Ф.И.О.больного: Смык Сергей Дмитриевич

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

 

Зав. кафедрой факультетской хирургии:

д.м.н. проф. академии РАЕН Дрожжин Е. В..

 

Преподаватель: Сидоркина Оксана Николаевна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного:Смык Сергей Дмитриевич

Клинический диагноз:Острый панкреатит отечная форма

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 3.

 

 

                   Куратор: Гафарова Лиана Зинуровна

                                                                                        Группа:31-94а

                        Время курации:26.09.2012-5.10.2012

 

 

    Сургут 2012 год                                               

Особые отметки:

                                                                                              Группа крови 0 (I) Rh(+)

                                                                                                                             Непереносимость лекарственных

                                                                                                                              веществ-отр.

 

Паспортная часть

Ф.И.О.больного: Смык Сергей Дмитриевич

Возраст: 23.11.1967 (44 года)

Семейное положение: женат

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: средне-специальное

Место постоянного жительства: Сургутский район, г.Лянтор, д.3- кв.96

Место работы: ЦБПО ПРНС И НО ОАО «СНГ»

Профессия (должность): машинист на грузовой машине

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: жена- Наталья Васильевна. Сургутский район, г.Лянтор, д.3- кв.96. т. 89224114143

Дата поступления в клинику: 24.09.2012

 

Жалобы при поступлении:

на боли в эпигастриальной области, области левого подреберья, тошноту, слабость, сухость во рту.

 

Anamnesismorbi:

считает себя больным с вечера 21.09.2012, когда после употребления острой пищи, появились боли в эпигастриальной области, области левого подреберья. За медицинской помощью обратился в поликлинику г.Лянтора и был направлен в инфекционное отделение СОКБ. С 22.09.2012 по 24.09.2012 находился на стационарном лечении в инфекционном отделении СОКБ (инфекционная патология исключена). 24.09.2012 самочувствие ухудшилось, что проявилось усилением болей, появлением тошноты, сухости во рту. Был направлен в приёмное отделение МБУЗ КГБ № 1.

 

Anamnesisvitae:

Место рождения- Казахстан. Рос и развивался согласно возрасту.

Проживает в благоустроенной квартире с семьёй.

Питание нерегулярное, пища разнообразная. Предпочитает острую, солёную пищу.

В детстве перенес перелом ключицы. Страдает гипертонической болезнью около 15 лет. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает. Операции в прошлом отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы собственного города за последние 2 недели не выезжал.

Вредные привычки: курение на протяжении 20 лет, 1,5 пачки в день.

Наследственный анамнез: отец умер в 65 лет от гипертонической болезни.

Аллергологический анамнез: отрицает.

 

 

Данные физикальных методов исследования.

Statuspraesens.

Общий осмотр.

Состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: астеническое.

Вес: 89 кг.

Рост: 178 см.

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка: кожный покров физиологического цвета, сухой, тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, располагается по мужскому типу. Слизистая оболочка конъюнктивы белая, влажная. Слизистая носовой и ротовой полости розовая, влажная.

Лимфатические узлы: над- и подключичные, затылочные, поднижнечелюстные, локтевые, подмышечные, коленные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: Кости головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей без особенностей. Мышечная система развита умеренно, без особенностей. Конфигурация суставов не изменена, безболезненные, движения сохранены в полном объеме.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки:

Форма: астеническая.

Деформации: отсутствуют.

Тип дыхания: брюшной.

Частота дыхания: 27/мин.

Одышка: отсутствует.

Пальпация:  в дыхании участвуют обе половины грудной клетки. Грудная клетка безболезненная. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание симметричное. Экскурсия грудной клетки составляет 8 см.

Перкуссия легких:

Сравнительная: перкуторный звук ясный над симметричными участками легких.

Топографическая:

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Сердечный горб отсутствует.

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, ограниченный, высокий, сильный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация аорты не пальпируется. Эпигастральная пульсация не отсутствует. Пальпируется пульсация яремной вены. Дрожание грудной клетки отсутствует.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Верхняя: 3 ребро.

Верхняя: 4 ребро.

Заключение:ССС без патологий

Система пищеварения:

Живот овальной формы, венозная сеть не расширена, участвует в акте дыхания, симметричный, пупок втянут.

Язык влажный, обычных размеров, розовый, имеется белый налет у корня.

Десна розовые.

Поверхностная пальпация. Живот безболезненный, мягкий, имеется расхождение белой линии живота.

Status localis.

Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в верхних отделах живота, преимущественно в левом подреберье, эпигастриальной области. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательны. Стул оформленный (со слов). Мочеиспускание не нарушено. Диурез снижен.

 

 

ОАК (24.09.2012)

Лейкоциты- 16,9*10⁹/л (норма 3,5-10,0)

Нейтрофилы- 14,1*10⁹/л (1,7- 7,7)

Лимфоциты- 1,4*10⁹/л (0,4-4,4)

Моноциты- 1,0*10⁹/л (0,0- 0,8)

Эозинофилы- 0,2*10⁹/л (0,0- 0,6)

Базофилы- 0,2*10⁹/л (0,0-0,2)

Эритроциты- 4,72*10¹²/л (3,8-5,8)

Гемоглобин- 149 г/л (110-165)

Гематокрит- 41,3 % (36,0-56,0)

Средний объем эритроцита- 87,5 фл (80-97)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците- 31,6 pg(26,5-33,5)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците- 361 г/л (315-350)

Распределение эритроцитов по объему- 13,3 % (10,0-15,0)

Тромбоциты- 72*10⁹/л (150-390)

Тромбокрит- 0,06 % (0,10-1,0)

Средний объем тромбоцита- 8,1 фл (5,0-10,0)

Относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму- 18,0 % (10,0 -18,0)

Глюкозы крови- 5,51 ммоль/л (3,3-5,5)

Заключение. Лейкоцитоз за счет увеличения количества нейтрофилов, тромбопения.

ОАК (25.09.2012)

Лейкоциты- 12*10⁹/л (норма 3,5-10,0)

Эритроциты- 3,9*10¹²/л (3,8-5,8)

Гемоглобин- 133 г/л (110-165)

Гематокрит- 347 л/л (350-500)

Тромбоциты- 280*10⁹/л (150-390)

Средний объем эритроцита- 89 фл (80-97)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците- 34 pg(26,5-33,5)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците- 382 г/л (315-350)

Распределение эритроцитов по объему- 13,4 % (10,0-15,0)

Средний объем эритроцита- 10,1 фл (6,5-11,0)

Относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму- 13,3 % (10,0 -18,0)

Лимфоциты- 14,2 % (17,0-48,0)

Моноциты- 4 % (4-10)

Гранулоциты- 81,8 % (43,0- 76,0)

Эозинофилы- 0

Палочкоядерные- 5

Сегментоядерные- 75

Лимфоциты- 13

Моноциты- 7

СОЭ- 62 мм/сек

Заключение: умеренный лейкоцитоз, умереннаялимфопения, гранулоцитоз, ускорение СОЭ.

ОАМ (24.09.2012)

Цвет- прозрачный

Глюкоза- 100 мг/дл (1,1-1,4)

Кетоновые тела- 80 мг/дл (20-50)

Плотность- 1,030 (1,008- 1,025)

pH-6,0 (5,0-7,0)

Белок – 1,65 г/л (до 0,03 г/л)

Мочевина- 2,0 E.U./dl(2-7)

Нитриты- положительно

Лейкоциты- 2-3 в п/з (2-3)

Эритроциты- единичны в п/з (норма 2-3 в п/з)

Фосфат - +++

Слизь - +++

Заключение. Глюкозурия, кетонурия, протеинурия, фосфатурия, наличие слизи.

 

 

Заключение:УЗИ признаки хронического холицестита.Аномалии строения(формы)желчного пузыря.

· УЗИ печени(24.09.12)

Заключение:Узи признаки гепатомегалии.Диффузные изменения печени(стеатоз).Свободная жидкость в брюшной полости.

· УЗИ ПЖЖ (24.09.12)

Заключение:УЗИ признаки изменения ПЖЖ.

 

 

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на боли в эпигастриальной области, области левого подреберья, тошноту, слабость, сухость во рту.

Данные анамнеза считает себя больным с вечера 21.09.2012, когда после употребления острой пищи, появились боли в эпигастриальной области, области левого подреберья. За медицинской помощью обратился в поликлинику г.Лянтора и был направлен в инфекционное отделение СОКБ. С 22.09.2012 по 24.09.2012 находился на стационарном лечении в инфекционном отделении СОКБ (инфекционная патология исключена). 24.09.2012 самочувствие ухудшилось, что проявилось усилением болей, появлением тошноты, сухости во рту. Был направлен в приёмное отделение МБУЗ КГБ № 1.

Данных объективного осмотра

Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в верхних отделах живота, преимущественно в левом подреберье, эпигастриальной области. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательны. Стул оформленный (со слов). Мочеиспускание не нарушено. Диурез снижен.

ОАК (24.09.2012)

Лейкоцитоз за счет увеличения количества нейтрофилов, тромбопения.

 

ОАК (25.09.2012)

 умеренный лейкоцитоз, умереннаялимфопения, гранулоцитоз, ускорение СОЭ.

ОАМ (24.09.2012)

Заключение:УЗИ признаки хронического холицестита.Аномалии строения(формы)желчного пузыря.

· УЗИ печени(24.09.12)

Заключение:Узи признаки гепатомегалии.Диффузные изменения печени(стеатоз).Свободная жидкость в брюшной полости.

· УЗИ ПЖЖ (24.09.12)

Заключение:УЗИ признаки изменения ПЖЖ.

 

Выставляется клинический диагноз основного заболевания:

Дифференциальный диагноз

 

Операция

Дата:24.09.2012

Обезболевание:ЭТН

Описание операции:

Под ЭТН наркозом после трехкратной обработки операционного поля трансумбиликально,в левой подвздошной области и над лоном введены троокары в брюшную полость(5 мм,10 мм соответственно) с нагнетанием газа.При ревизии париетальная и висциральная брюшина розовая, блестит.В малом тазу,правой подвздошной ямке,по правому боковому каналу серозно-геморрагический выпот около 100 мл,взят на амилазу,бакпосев,осушен.Петли кишечника раздуты,перестальтикаактивная.червеобразный отросток обычного анатомического расположения,неизменен.Желчный пузырь не увеличен,стенка не утолщена,безвосполительныхизменений.Восходящая кишка без восполительныхизменений.Данных за острую хроническую не найдено.Установлен дренаж в полость малого таза.Раны ушиты отдельными узловыми швами.Асептическая повязка.

 

 

Этиопатогенез

 

Этиология.

 К развитию острого панкреатита приводит множество этиологических факторов:
- употребление алкоголя (вызывает спазм и отёк сфинктера Одди, дуоденостаз, что приводит к внутрипротоковой гипертензии; кроме того, он активирует секреторную функцию желез внешней и внутренней секреции + ацетальдегид непосредственно поражает панкреатоциты)
- желчно-каменная болезнь
- травмы живота
- инфекции (паротит, вирусный гепатит, туберкулёз, микоплазма)
- метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия)
- лекарственные средства (азатоиприн, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклин и др.)
- аллергические состояния
- иммунные болезни (общий вариабельный иммунодефицит, селективный иммунодефицит IgA)
- заболевания соединительной ткани с васкулитом (СКВ, некротизирующийангиит)
- пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки
- заболевания БДС.

Патогенез.

Важным патогенетическим звеном в развитии острого панкреатита является активация ферментов ПЖ. Цитокиназа активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Трипсин в свою очередь активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин) и калликреин-кининовую систему.

Лечение данного заболевания

 

 

С 24.09.12 голод, 25.09.12 стол № 1

Инфузионная терапия 2 л

Апротекс 40 тыс.ед.

Улкозол 40,0 мг

Атропин 0,1%-1,0,анальгин 50% 2,0 и Демидрол 1%-1,0 и Дротаверин 2%-2,0

Дневник

26.09.2012 10:00

Жалобы на боли в области оперативного вмешательства.Состояние средне тяжести,обусловленнное течением основного заболевания.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 18 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80 уд./мин.,температура тела 36,8.АД 130/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Рана не восполена,швысостоятельные.

27.09.12 10:15

Жалобы на боли в области оперативного вмешательства.Состояние средне тяжести,обусловленнное течением основного заболевания.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 18 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 82 уд./мин.,температура тела 36,6.АД 137/72.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Рана не восполена,швысостоятельные.

28.09.12 10:05

Жалоб на боли нет..Состояние средне тяжести,обусловленнное течением основного заболевания.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 20 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 85уд./мин.,температура тела 36,6.АД 130/72.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Рана не восполена,швы состоятельные.

29.09.12. 10:00

Жалоб на боли нет..Состояние средне тяжести,обусловленнное течением основного заболевания.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 20 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 135/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Рана не восполена,швы состоятельные.

Жалоб на боли нет..Состояние средне тяжести,обусловленнное течением основного заболевания.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 20 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 130/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Рана не восполена,швы состоятельные.

2.09.12. 10:15

Жалоб на боли нет. состояниеудавлетвоительное.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 20 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 135/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Сняли швы.

3.09.12 10:10

Жалоб на боли нет.Состояниеудавлетвоительное.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 20 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 135/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий,умеренноболезненый в месте оперативного вмешательства.Сняли швы

4.09.12 10:00

Жалоб на боли нет.Состояниеудавлетвоительное.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 17 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 130/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий.

5.09.12 10:10

Жалоб на боли нет.Состояниеудавлетвоительное.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 17 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 130/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий.

6.09.12. 10:00

Жалоб на боли нет.Состояниеудавлетвоительное.Сознаниеясное,кожный покров физеологическогоцвета,дыханиевезикулярное,проводится по всем поверхностям легких,хриповнет.ЧДД 17 в мин,тоны сердца приглушены,соотношение тонов не нарушено.ЧСС 80уд./мин.,температура тела 36,6АД 130/70.Язык влажный,обложен белым налетом,живот не вздут,при пальпации мягкий.Выписан из стационара.

 

                                                                                                                                  

                                               ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

Лечился с 24.09.2012 по 6.10.2012

Клинические обследования и диагноз: ОАК (24.09.2012)

Лейкоцитоз за счет увеличения количества нейтрофилов, тромбопения.

 

ОАК (25.09.2012)

 умеренный лейкоцитоз, умереннаялимфопения, гранулоцитоз, ускорение СОЭ.

ОАМ (24.09.2012)

Заключение:УЗИ признаки хронического холицестита.Аномалии строения(формы)желчного пузыря.

· УЗИ печени(24.09.12)

Заключение:Узи признаки гепатомегалии.Диффузные изменения печени(стеатоз).Свободная жидкость в брюшной полости.

· УЗИ ПЖЖ (24.09.12)

Заключение:УЗИ признаки изменения ПЖЖ.

 

Выставляется клинический диагноз основного заболевания:

Рекомендации:Соблюдениедиеты,стол №5,избегать тяжелых физических нагрузок.

 

Список литературы

 

Под ред. Ю. Нестеренко, Г. Буромской

"Специальные методы исследования при остром панкреатите"

М.И.Кузин

«Хирургические болезни»

А.И.Савельев.

 

 

«Хирургические болезни»

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

 

Зав. кафедрой факультетской хирургии:

д.м.н. проф. академии РАЕН Дрожжин Е. В..

 

Преподаватель: Сидоркина Оксана Николаевна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного:Смык Сергей Дмитриевич

Клинический диагноз:Острый панкреатит отечная форма

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 3.

 

 

                   Куратор: Гафарова Лиана Зинуровна

                                                                                        Группа:31-94а

                        Время курации:26.09.2012-5.10.2012

 

 

    Сургут 2012 год                                               

Особые отметки:

                                                                                              Группа крови 0 (I) Rh(+)

                                                                                                                             Непереносимость лекарственных

                                                                                                                              веществ-отр.

 

Паспортная часть

Ф.И.О.больного: Смык Сергей Дмитриевич

Возраст: 23.11.1967 (44 года)

Семейное положение: женат

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: средне-специальное