Методическая разработка практических занятий для преподавателей

Методическая разработка практических занятий для преподавателей

Практическое занятие № 14

Актуальность проблемы.

Особенность современного акушерства заключается в увеличении частоты оперативного родоразрешения, что связано с ухудшением индекса здоровья населения, ростом осложненного течения беременности и родов и с выделением перинатальных показаний к кесареву сечению. Частота оперативного родоразрешения составляет 20 – 30%.

Резерв снижения частоты кесарева сечения:

1. Совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием мониторингов, современных медикаментозных средств.
2. Разработки бережного ведения влагалищных родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения.
3. Тазовое предлежание.

Показания к кесареву сечению

Медицинские:

Ø Рубец на матке после кесарева сечения;

Ø Тазовое предлежание;

Ø Дистресс плода;

Ø Дистоция в родах;

Ø Беременность после ЭКО и переноса эмбриона, стимуляции овуляции

Ø Реконструктивная операция на матке;

Ø У женщин с трансплантированной почкой;

Ø Лечение при аномалиях развития плода (гастрошизис).

Немедицинские:

Ø Возраст первородящей старше 30 лет;

Ø Желание беременной;

Ø Боязнь наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора;

Ø Социально-экономическое положение;

Ø Влияние «оборонительной» медицины;

Ø Опасность повреждения тазового дна;

Ø Врачебный фактор;

Ø Мощность и статус врачебного учреждения;

Ø Национальные традиции;

Ø Частная практика;

Ø Религиозные убеждения;

Ø Географическое положение.

Показания к операции кесарева сечения на современном этапе (Е.А. Чернуха 2003 год)

Во время беременности:

ü Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях;

ü Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения;

ü Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

ü Обострение герпес-вирусной инфекции половых путей;

ü Полное предлежание плаценты;

ü Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

ü ПОНРП;

ü Несостоятельность рубца на матке;

ü Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

ü Анатомически узкий таз II-III степени сужения, опухоли или деформации таза;

ü Состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе, позвоночнике;

ü Порокиразвития матки и влагалища;

ü Выраженное расширение вен в области влагалища и вульвы;

ü Поперечное положение плода;

ü Сросшаяся двойня;

ü Тазовое предлежание плода;

ü Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности;

ü Три и более плодов при многоплодии;

ü Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсиминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

ü Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода;

ü Возраст первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией и ЭГЗ;

ü Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

ü Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути;

ü Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла;

ü Тяжелые формы гестоза;

ü Тяжелые ЭГЗ (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопия высокой степени, сахарный диабет и др.);

ü Рубцовые сужения шейки матки и влагалища, после пластических операций, после ушивания мочевых и кишечно-половых свищей;

ü Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предыдущих родах.

В родах:

ü Клинически узкий таз;

ü Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

ü Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

ü Острая гипоксия плода;

ü ПОНРП;

ü Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

ü Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных путях;

ü Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

ü Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Задача № 1

Повторнобеременная 30 лет доставлена по поводу кровянистых выделений из половых путей. Срок беременности 38 недель. Кровотечение началось внезапно. Других жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ⁰. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 - 120/80 мм рт.ст. ВДМ 36 см. ОЖ 96 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Седрцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Родовой деятельности нет. При влагалищном исследовании, проведенном при развернутой операционной: шейка матки длиной до 2 см, наружный зев закрыт. Через своды в матке определяется мягкая ткань, предлежащая часть плода не определяется. Из влагалища кровянистые выделения. Кровопотеря - 250 мл.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 38 недель, предлежание плаценты, кровотечение при беременности.

Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение.

 

Задача № 2

Первобеременная 33 лет, поступила в родильное отделение через 8 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли за 1 час до появления схваток. Срок беременности 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 - 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-32-20 см. ВДМ - 37 см. ОЖ - 96 см. Схватки слабые, по 25-30 сек., через 5-6 минут. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 140 уд.в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Преждевременное

излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Первородящая 33

лет.

Врачебная тактика: Кесарево сечение по сочетанным показаниям.

 

Задача № 3

Первобеременная 24 лет, поступила по поводу излития вод 10 часов назад. Родовой деятельности нет. Беременность 42 недели. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-21 см. ВДМ - 36 см. ОЖ - 100 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 3 см, плотная, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достигается. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 42 недели (переношенная), незрелая шейка матки.

Преждевременное излитие околоплодных вод. Латентный период. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Врачебная тактика: Кесарево сечение.

 

Задача № 4

Первобеременная 33 лет, поступила в родильное отделение по поводу схваток, которые начались 6 часов назад. Воды отошли 1 час назад. Срок беременности 40 недель. Размеры таза: 23-26-29-18 см. Ромб Михаэлиса 9х9 см. ВДМ - 40 см. ОЖ - 102 см. Схватки по 35 сек., через 3 минуты, средней силы. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Мыс достигается. Диагональная коньюгата 12 см. Подтекают зеленые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, I период родов. Общеравномерносуженный таз, 1 ст. сужения. Хроническая гипоксия плода.

Врачебная тактика: Кесарево сечение.

Задача № 5

У повторнобеременной 30 лет родовая деятельность в течение 7 часов. Воды отошли 1 час назад. Беременность 40 недель. В анамнезе 2 родов и 5 абортов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 41 см. ОЖ - 110 см. Схватки сильные, потужного характера, по 50 сек, через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в минуту. Признак Вастена положительный. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, II период родов. Крупный плод. ОАГА.

Клинически узкий таз, несоответсвие III ст.

Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение.

 

Задача № 6

Повторнородящая 35 лет, в родах 7 часов. Воды излились 3 часа назад. Срок гестации 40 недель. В анамнезе 2 родов и 6 абортов. Поведение роженицы беспокойное. Отмечаются сильные судорожные, почти постоянные схватки. Размеры таза: 25-28-32-21 см. ВДМ - 40 см, ОЖ - 105 см.

Пальпация нижнего сегмента матки резко болезненная. Контракционное кольцо выше пупка. Сердцебиение плода глухое, 110 - 120 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка прижата ко входу в малый таз. Подтекают зеленоватые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, II период родов. Крупный плод. ОАГА.

Клинически узкий таз, несоответствие III ст. Угрожающий разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода на фоне хронической.

Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение.

Задача № 7

Первобеременная 18 лет, доставлена в приемный покой родильного дома по поводу сильных головных болей. В приемном покое возник приступ судорог. Беременность доношенная. Состояние крайне тяжелое. Беременная без сознания. Температура тела 37,0⁰ С. Пульс 96 ударов в минуту, напряженный. АД 170/110 - 160/100 мм рт.ст. Нижние конечности и брюшная стенка отечны. ВДМ - 33 см. ОЖ - 92 см. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода глухое, 110 уд.в минуту. Выделений из влагалища нет.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель. Эклампсия. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение. Продленная ИВЛ. Интенсивная терапия.

 

Задача № 8

Первобеременная 18 лет поступила в дородовое отделение по поводу повышенного артериального давления. Жалоб нет. Срок гестации 39 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту, напряженный. АД 160/100 - 150/90 мм рт.ст. В анализе мочи: протеинурия- 0,99 г/л. Размеры таза 25-28-30-20 см. ВДМ - 30 см. ОЖ - 85 см. Родовой деятельности нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное. Выделений из влагалища нет. Голени отечны.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 39 недель Нефропатия тяжелой степени.

Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода.

Первородящая в 18 лет.

Врачебная тактика: Предоперационная подготовка: седативные средства – седуксен; инфузионная терапия: сернокислая магнезия, стабизол или рефортан реополиглюкин. Экстренное кесарево сечение. Продленная ИВЛ. Интенсивная терапия.

 

Задача № 9

Повторнородящая 30 лет поступила через 8 часов от начала регулярной родовой деятельности. Воды отошли 1 час назад. Беременность 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 120/80 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-32-21 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 100 см. Схватки по 30 сек, через 5 мин, слабые (женщина отмечает ослабление схваток в течение 2 часов). Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 7 см, предлежит лоб, определяются надбровные дуги и переносье плода. Плодного пузыря нет. Мыс не достигается. Подтекают светлые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, I период родов. Лобное предлежание.

 Вторичная слабость родовой деятельности.

Врачебная тактика: Кесарево сечение.

 

Задача № 10

Повторнобеременная 32 лет, поступила в стационар по поводу повышенного артериального давления, отеков и протеинурии. Срок беременности 36 недель. Начато обследование и лечение.

8.10.97 появилась сильная боль в животе и началось кровотечение из половых путей. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту. АД 150/100 - 140/100 мм рт.ст. ВДМ - 35 см. ОЖ - 100 см. Матка напряжена, болезненна, асимметрична. Сердцебиение плода глухое, 100 уд. в мин. Из влагалища - кровянистые выделения. Кровопотеря 200 мл.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 36 недель. Нефропатия. Преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты. Кровотечение при беременности. Острая

внутриутробная гипоксия плода.

Врачебная тактика: Экстренное кесарево сечение. Инфузионная терапия.

 

Задача № 11

Повторнобеременная 36 лет (в анемнезе 2 родов и 3 аборта), поступила в родильное отделение на сроке 40 недель беременности, с началом родовой деятельности. Воды не отходили. Размеры таза: 25-28-30-21 см. 2 схватки за 10 мин, по 30 сек, cредней силы. Головка в левой подвздошной области. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Шейка сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Предполагаемая масса плода - 3200,0.

Клинический диагноз? Тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель, I период родов. ОАГА. Косое положение плода.

Врачебная тактика: Кесарево сечение. 

 

Задача № 12

Первородящая 24 лет, поступила по поводу излития околоплодных вод 3 часа назад. Родовая деятельность отсутствует. Срок беременности 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 72 удара в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 95 см. Положение плода продольное, в дне матки определяется крупная плотная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в минуту, выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка длиной 3 см, плотная, цервикальный канал сомкнут. Подтекают светлые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

Клинический диагноз: Беременность 40 недель. Тазовое предлежание плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. “Незрелая“ шейка матки.

Врачебная тактика: Кесарево сечение.

 

Задача № 13

Первородящая 20 лет, поступила по поводу родовой деятельности в течение 3 часов. Воды не отходили. Срок беременности 40 недель.

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰. Пульс 80 ударов в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 32 см. ОЖ - 106 см. Предлежащая часть не определяется. Справа в матке пальпируется плотная крупная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Эталон:

 Клинический диагноз: Беременность 40 недель, I период родов. Поперечное положение

плода.                                                                                                                         

Врачебная тактика: Кесарево сечение.

 

Методическая разработка практических занятий для преподавателей

Практическое занятие № 14