Комбіновані МЕХАно-хімічні ураження

щелепно-лицевої ДіЛЯНКИ

При застосуванні хімічної зброї можуть виникнути такі варіанти комбінованих хімічно-механічних уражень (КХУ):

- ураження, при яких рана заражена ОР (у цьому випадку ОР всмоктується в кров значно швидше, ніж при їх попаданні на неушкоджену шкіру);

- ураження, при яких ОР попали на шкіру, одяг, але не проникли в рану;

- ураження, при яких крім рани та опікової поверхні, заражені шкірні покриви, органи дихання, органи травлення, очі та інш.

ОР можуть потрапляти на поверхню ран і опіків у вигляді крапель, аерозолей і газоподібних речовин.

Рани щелепно-лицевої ділянки можуть бути уражені ОР:

1. що мають місцеву дію;

2. що здійснюють загальну резорбтивну дію.

Місцева дія ОР: виразний запально-некротичний процес, сповільнення процесів очищення рани та репаративних процесів, розвиток інфекційних ускладнень.

Прояви загальної резорбтивної дії ОР обумовлені скорішим всмоктуванням ОР через рану та зниженням мінімальної смертельної дози ОР.

При КХУ змінюється не лише перебіг раневого процесу, але й загальний стан потерпілого (реактивність та регенеративні і компенсаторні можливості організму). Перебіг КХУ супроводжується синдромом взаємного обтяжен­ня. Так, ураження ОР погіршує перебіг поранення, опіку, закри­тої травми, а ті, в свою чергу, ускладнюють перебіг отруєння організму хімічними речовинами.

У разі зараження ран (опіків) фосфор-органічними речовинами (ФОР) місцева реакція орга­нізму не виникає, але дуже швидко розвиваються і наростають симптоми загальнотоксичної дії. Характерною ознакою зараження ран ФОР є фібрилярне посі­пування м'язових волокон у рані та навколо неї, а також посиленне потовиділення із шкірного покриву, що її оточує. Фібрилярне посіпування м'язів може переходити в загальні, клоніко-тонічні судоми. Швидко розвиваються бронхоспазм, міоз та інші симптоми загальнорезорбтивної дії ОР. ФОР дуже швидко всмоктується через рану. Вже через 30-40 секунд після зараження у вмісті рани визначаються лише сліди ФОР, а сама рана не містить отруйних речовин. При опіках ІІІ-ІV ступенів тяжкості всмоктування ФОР може значно сповільнюватись до 40-60 хв.

Ознаки зараження ФОР:

Місцеві – запах часнику з рани або від пораненого, шкіра в зоні дії ФОР обпечена, наявність сухого струпу та димлення рани, може бути горіння пов’язки або одягу, з рани рясний серозно-гнійний ексудат.

Загальні – розвиваються через 2-3 доби, спостерігається жовтуха, кровотеча у ШКТ та сечовивідних шляхах, крововиливи у шкіру та слизові оболонки, розвиток печінкової недостатності та коми.

Перебіг раневого процесу, обтяженого дією шкірно-резорбтивних речовин, характеризується розвитком глибоких дегенера­тивно-некротичних явищ. Уражені тканини набувають вигляду вареного м'яса, порушується скоротливість м'язів, вони легко рвуться. Можуть утворюватися міжм'язеві флегмони, гнійні мета­стази. При ураженні кісток спостерігається розвиток некротичного оститу з виникненням довготривалого остеомієлітичного процесу і секвестрів, що пізно виділяються з рани.

Потрапляння на стінку кровоносної судини іприту призво­дить до її некрозу і тромбозу. Можуть спостерігатись гнійне розплавлення тромбу і кровотеча.

Рани, що заражені іпритом, мають такі клінічні ознаки:

Місцеві – запах горілої гуми або гірчиці, на поверхні ран інколи утворюються темно-бурі масні плями, які мають запах гірчиці, паленої гуми, поверхня рани швидко набуває буро-коричневого забарвлення, швидко розвивається набряк країв рани, через 3-4 години після зараження спостерігається почервонін­ня і набрякання країв рани, через 18-24 години на шкірі утворюються пухирці, наповнені серозною рідиною та покрити некротичною плівкою, прогресування некрозу та розвиток інфекції у рані, сповільнюється очищення та загоєння рани.

При потраплянні у рану великої кількості іприту з'являються ознаки загальної резорбтивної дії –відзначаються головний біль, апатія, зниження артеріального тиску, підви­щення температури тіла до 39-40°С, нудота та блювання, ентероколіт, судоми, кома­тозний стан, в сечі визначається білок, еритроцити, гіалінові та зернисті циліндри.

Рани гояться дуже повільно. На їх місці утворюються великі шрами.

При зараженні ран (опіків) люїзитом місцеве відразу виникає пекучий біль, не адекватний травмі. Із рани поширюється характерний запах – квітів герані. В перші хвилини прилеглі до рани тканини набувають сірого забарвлення, потім – жовто-бурого. Швидко розвивається запалення у рані, підвищується її кровоточивість. Через 15-20 хвилин після ураження навколо рани з'являються гіперемія, набряк шкіри, утворюються пухирці. Через 6-8 годин виникають петехіальні крововиливи у шкіру. До 24 годин пухирці поступово зливають у велики пухирі. При великому пошкодженні краї рани набувають блідого жовтого кольору. Через 2-3 доби розвивається суха некротична плівка та розвивається інфекція. Значно швидше, ніж при зараженні ран іпритом розвиваються явища загальної інтоксикації – слабкість, задуха, набряк легенів, колапс. Рана загоюється з утворенням грубих спаяних з тканинами болючих, часто вкритих виразками, рубців.

Для діагностики КХУ необхідно використовувати дані про місце та час поранення і результати хімічної розвідки; одно­типні скарги і симптоми в уражених, доставлених з однієї ділянки позиції; характерний запах ОР; зміну зовнішнього виг­ляду тканин у рані; ураження шкіряних покривів навколо рани (опіку) у вигляді бульозного дерматиту; значне зниження актив­ності холінестерази крові при ураженні ФОР; методи хімічної індикації ОР у рані (опіку), особливо в перші години після опіку чи ураження.

Відомо, про практичну значимість по виявленню отруйних речовин у рані має рентгенологічне дослідження, котре базується на контрастності деяких ОР (люізит, фосфор).

Надання медичної допомоги при комбінованих механо-хімічних ураженнях щелепно-лицевої ДіЛЯНКИ на полі бою і етапах медичної евакуації

Своєчасне надання першої медичної допомоги в умовах застосування противником ОР має винятково важливе значення. Перша медична допомога включає наступний комплекс заходів:

- надівання шолому для поранених в голову (тільки після об­робки шкіри обличчя дегазуючим розчином);

- застосування антидотів специфічної дії;

- проведення часткової санітарної обробки ділянок шкіри і одягу з слідами ОР;

- введення знеболюючих засобів з шприц-тюбика;

- накладання захисної пов'язки на рану чи опікову поверхню;

- винос (вивіз) потерпілого з вогнищ ураження.

Долікарська медична допомога на МПБ включає слідуючі заходи:

- повторне введення антидотів;

- підбинтування дуже промоклих пов'язок, іммобілізація від­ламків кісток лицевого скелету;

- введення знеболюючих засобів;

- дача таблетованих антибіотиків (при знятому протигазі).

Перша лікарська допомога (на МПП) зводиться до введення антидотів при ураженні ФОР, серцево-судинних і протисудомних засобів. Здійснюється інгаляція кисню і заповнення первинної медичної картки. Крім цього, при ураженні ран (опіків) ОР в перев'язочній МПП проводиться їх дегазація:

- при ураженні ФОР проводиться обробка ураженої поверхні тіла сумішшю 8 % розчину бікарбонату натрію і 5 % розчину перекису водню, котрі беруться в рівних дозах, суміш готується безпосередньо перед використанням;

- при ураженні іпритом шкіра навкруг рани протирається 10 % розчином хлораміну, а саму рану обробляють 5 % водним розчином хлораміну;

- при ураженні люїзитом проводять змазування ран 5 % настой­кою йоду, рани промивають розчином Люголя або 5% розчином перекису водню.

При масовому надходженні поранених на МПП обробка забруднених ран проводиться тільки по життєвим показникам.

Кваліфікована допомога (ОМедБ, ОМЗ). Основним заходом при ураженні ран стійкими ОР шкірно-резорбтивної дії (іприт, люїзит) є хірургічна обробка їх, яка проводиться в якомога ранні строки. Первинна хірургічна обробка ран здійснюється тільки після медикаментозного купірування дії ОР – введення антидотів та проведення дегазації.

Особливості проведення ПХО ран при забрудненні ОР:

– обов’язкове видалення чужорідних тіл та кісткових відламків;

– ретельний гемостаз;

– в ході втручання періодична обробка її дегазантами;

– тампонування рани марлевими серветками, що зволожені розчинами дегазантів;

– проводиться широке обтинання країв рани на повну її глибину, що бажано прово­дити в перші 3-6 годин після ураження;

– накладання первинних відкладених швів або вторинних ранніх швів.

Попадання в рану ОР загальнотоксичної дії типу ФОР дуже ризиковане для життя хворого внаслідок швидкого їх всмоктування. З цієї причини первинна хірургічна обробка повинна проводитись тільки після зняття дії ФОР. Лікування ран, що забруднені ФОР, здійснюється у відповідності з принципами лікування звичайних вогнепальних ран.

Спеціалізована медична допомога надається в щелепно-лицевих відділеннях спеціалізованих шпиталів для лікування поранених в голову, шию та хребет, в шпиталях для лікування легкопоранених, а також в стоматологічних відділеннях других шпиталів.

Хірургічна обробка ран, забруднених (отруєних) іпритом чи люїзитом, повинна проводитись в найбільш ранні строки.

Для проведення хірургічної обробки таких ран виділяються окремі столи, хірургічний інструментарій, дегазуючи розчини, персонал працює в гумових рукавичках, фартухах, нарукавниках. Рукавички під час операції періодично обробляють 5-10 % спиртовим розчином хлораміну.

З метою запобігання занесення ОР вглиб рани під час операції проводять часту зміну інструментарію з послідуючою його дегазацією.

Видалені патологічно змінені тканини, заражений перев’язочний матеріал під час проведення оперативного втручання викидають в закриті банки з дегазаторами, а потім знищують.

Хірургічна обробка ран, заражених ОР, може проводитись під місцевою або загальною анестезією з врахуванням загального стану потерпілого.

Основним елементом хірургічної обробки є обтинання та вилучення роздроблених, нежиттєздатних заражених тканин, а також видалення помітних крапель ОР.

Якщо маються пошкодження кісток – видаляються всі кісткові відламки і відламки, зв’язані з окістям і навколо розміщеними м’якими тканинами. Кінці кісток відпилюються в межах здорових тканин. Кровоносні судини перев’язуються за межами дії ОР, на рану накладають первинні шви.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Первинна медична картка.

2. Схеми надання першої медичної допомоги

3. Схеми лікування потерпілих на етапах медичної евакуації.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. На етапі спеціалізованої допомоги поступив поранений з комбінованим пошкодження м’яких тканин обличчя, лицевого скелету та з отриманою великою дозою опромінення. З метою профілактики ускладнень, прояву синдрому взаємного обтяження вкажіть, в які допустимо сприятливі терміни необхідно провести первинне хірургічне лікування даного хворого? 

А. В перші 3 години від моменту травми

В. В перші 48 годин від моменту травми

С. В перші 6 годин після травми

D. В перші 12 годин від моменту травми

Е. Після 72 годин

(Відповідь: A.)

2. На сортувальному майданчику лікарем стоматологом оглянутий поранений. В щічній та піднижньощелеповій ділянках рана м’яких тканин розміром 10х8см. Від рани виділяється специфічний запах часнику. Оточуючі рану ділянки з признаками опіку. Пошкоджені тканини покриті струпом сіруватого кольору (ніби димлять). Внаслідок дії яких хімічних речовин потерпілий отримав травму? 

A. Ціаніди.

B. Фосфорні ОР.

C. Оксид вуглец., сірководень.

D. Ртуть.

E. Синильна кислота.

(Відповідь: E.)

3. В сортувально-евакуаційному відділенні МПП потерпілому з комбінованими ураженням щелепно-лицевої ділянки видана первинна медична картка. В картці збережена синя смуга. Що це означає? 

A. Свідчить про наявність психічного захворювання, внаслідок якого потерпілий повинен бути ізольований.

B. Сигналізує про необхідність надання термінової (позачергової) допомоги.

C. Позначає ураження отруйними речовинами, котре потребує санітарної обробки.

D. Свідчить про наявність інфекційного чи психічного захворювання, внаслідок якого потерпілий повинен бути ізольований.

E. Вказує на радіаційне ураження пораненого та необхідність проведення спеціальних заходів.

(Відповідь: E.)

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α = 2):

1. Які параметри впливають на біологічний ефект радіоактивного випромінювання?

A. Вид випромінювання та величина дози.

B. Вид випромінювання та стан реактивності організму.

C. Атмосферні умови та величина дози.

D. Потужність дози та площа подразнення.

E. Величина дози та потужність дози.

(Правильна відповідь: Е)

2.Комбіноване ураження – це:

A. Променева або опікова хвороба.

B. Комбінація різних клінічних проявів пошкодження.

C. Рецидивуюче ураження з різною інтенсивністю проявів.

D. Ураження однієї анатомічної ділянки, органу або всього організму різними вражаючими агентами.

E. Ураження декількох сусідніх анатомічних ділянок чи органів одним вражаючим агентом.

 (Правильна відповідь: D)

3. Періоди променевої хвороби:

A. Період шоку, період гострої токсемії, період септікотоксемії, період реконвалесценції.

B. Латентний період, період розпалу, період реконвалесценції.

C. Гострий період, підгострий період, хронічний період, період загострення.

D. Прихований період, період розпалу, період хронічний, період реконвалесценції.

E. Період первинних реакцій, латентний період, період розпалу, період реконвалесценції.

 (Правильна відповідь: Е)

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. В ОмедБ доставлений солдат з вогнища ядерного ураження з поєднаним переломом верхньої щелепи та опіком обличчя III-IV ступеню. Доза загального опромінення складає 11 Гр. Поранений в важкому стані. Яка лікувальна тактика?

(Відповідь: Пораненого залишають в ізоляторі ОмедБ в групі поранених з агональним станом).

2. У ОМедБ (ОМО) доставлений поранений через дві години після травми з осередку напалмового ураження. Пов'язки на обличчі, шиї, кистях рук. Свідомість сплутана. Голос сиплий, тихий. Подих частий, гучний. На які першочергові заходи потребує постраждалий? 

(Відповідь: У протишокових заходах).

3. До МПП доставлений потерпілий без свідомості із розповіді супроводжуючих вдалося з'ясувати, що потерпілого вони знайшли добу тому, в той час він страждав на безперервну блювоту. Що можна запідозрити у потерпілого? (Відповідь: Променеву хворобу).

7. ЛІТЕРАТУРА:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 160-180.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 128.

3. Організація медичного забезпечення військ: Підруч. Для студ. вищ. Мед. закл. Освіти України III-IV рівнів акредитації / за редакцією професора Паська В.В. – К.: «МП Леся», 2005. – С. 140-148.

4. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 153-161.

 

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

                                                                                                «Затверджено»

                                                                                           на засіданні кафедри

                                                                                     хірургічної стоматології

                                                                                та щелепно-лицевої хірургії

                                                                   з пластичною та реконструктивною

                                                                                      хірургією голови та шиї

 

                                                                                              Завідувач кафедри

                                                                       д. мед. н. Аветіков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного

(семінарського) заняття

 

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	4
Змістовний модуль №	4
Тема заняття	Термічні ушкодження та відмороження обличчя в мирний час, в екстремальних умовах. Їх наслідки, лікування, профілактика ускладнень, можливості пластичної хірургії. Опікова хвороба при ушкодженнях обличчя: клініка, діагностика, лікування.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний

 

 

Полтава – 2012

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Знання клінічної картини, особливостей діагностики опіків та відморожень щелепно-лицевої ділянки дозволить лікарю-стоматологу надати медичну допомогу щелепно-лицевим пораненим в повному обсязі на етапах медичної евакуації.

2.КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1. Аналізувати етіологію опіків та відморожень ЩЛД.

2.2. Пояснювати механізм виникнення опіків та відморожень.

2.3. Запропонувати вирішення питань етіології опікової хвороби.

2.4. Класифікувати опіки та відмороження.

2.5. Трактувати дані додаткових методів обстеження.

2.6. Малювати схеми, графіки глибини опіків залежно від ступеня.

2.7. Проаналізувати можливі ускладнення опіків та відморожень ЩЛД.

2.8. Скласти план надання першої допомоги при термічних ушкодженнях та їх лікування на етапах медичної евакуації.