Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія.	Орієнтуватися в основних питаннях будови щелепно-лицевої ділянки.
2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія.	Знати топографічну анатомію щелепно-лицевої ділянки. Принципи оперативних доступів до різних відділів щелепно-лицевої ділянки. Визначити топічний діагноз травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.
3. Патологічна фізіологія.	Уявляти етіопатогенез поєднаної травми щелепно-лицевої ділянки та травматичної хвороби.
4. Нейрохірургія.	Вміти класифікацію, клініку, діагностику та загальні принципи лікування ЗЧМТ. Скласти план обстеження та лікування потерпілих з пошкодженням ЩЛД та ЗЧМТ.
5. Клінічна фармакологія.	Знати фармакокінетику та фармакодинаміку лікарських препаратів, що застосовуються при поєднаних пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки. Призначити лікарські препарати при поєднаних пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки.
6. Загальна хірургія.	Вміти скласти план обстеження хворого з травматичним пошкодженням, заповнити медичну документацію.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1.Черепно-щелепно-лицеві пошкодження.	Це одночасне пошкодження ЩЛД та головного мозку.
2. Поєднані пошкодження.	Це дія одного травмуючого агента на дві і більше ділянки одночасно.
3. Травматична хвороба.	Патологічний процес, що розвивається внаслідок травматичного щоку.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначити поняття «черепно-щелепно-лицева травма».

2. Класифікація поєднаних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

3. Визначення та патогенез травматичної хвороби.

4. Клініка поєднаних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

5. Особливості надання невідкладної допомоги потерпілим з поєднаною травмою щелепно-лицевої ділянки.

6. Особливості лікування потерпілих з поєднаною травмою щелепно-лицевої ділянки.

7. Профілактика ускладнень при поєднаних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Тренінг з надання невідкладної допомоги при черепно-щелепно-лицевих пошкодженнях та поєднаній травмі ЩЛД.

2. Складання алгоритму лікування поєднаної травми ЩЛД на етапах медичної евакуації.

5.ЗМІСТ ТЕМИ:

Поєднана травма – це пошкодження, що викликане одночасним впливом пошкоджуючого агента на декілька органів, розташованих в однієї або декількох ділянках організму. Визначення поняття поєднаної травми тісно пов’язане з визначенням поняття – політравма. Під політравмою розуміють одноманітні ураження двох та більше анатомічних ділянок, при яких спостерігається порушення життєво важливих функцій організму. Це важка поєднана травма, що супроводжується розвитком клініки травматичного шоку (шокогенна поєднана травма). Виділення політравми в окрему категорію має важливе значення в зв’язку з певними особливостями таких поранень. Поєднання уражень декількох анатомічних ділянок тіла – патологічний стан, пов’язаний з виникненням синдрому взаємного обтяження уражень – кожне з уражень погіршує загальну патологічну ситуацію і кожне конкретне ураження при політравмі перебігає більш важко, з великим ризиком розвитку ускладнень, ніж при ізольованій травмі.

При пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки найбільш частішою та клінічно важкою є поєднана травма обличчя та головного мозку. За даними В.Ф.Чистякової (1977 р.), Ю.Й. Бернадського (1985 р.), К.Я. Передкова (1998 р.) щелепно-лицеві пошкодження сполучаються з черепно-мозковими травмами у 86-100% випадків.

Анатомічна єдність лицевого та мозкового черепу створює основу для виникнення краніо-фаціальних пошкоджень. Нижня щелепа через скронево-нижньощелепний суглоб з’єднується з зовнішньою частиною основи черепу. Тому при ударі у нижню щелепу суглобна головка пошкоджує основу середньої черепної ямки (кам’янистої частини скроневої кістки) та внутрішній слуховий прохід, що викликає порушення слуху та функцій лицевого нерву. Особливості архітектоніки лицевого скелету створюють умови для захисту головного мозку від травматичних впливів з одного боку, але й виграють важливу роль у передачі механічної енергії на мозкові структури – з іншого боку. Тісними взаємовідносинами лицевого та мозкового черепу обумовлені загрозливі ускладнення – субдуральні гематоми, сударахноїдальні крововиливи, тромбози мозкових судин, травматичні аневризми, переломи шийних хребців, основи черепу.

Поєднаною травмою обличчя і головного мозку варто вважати:

ушкодження лиця і головного мозку, викликані впливом агента, що травмує, на лицевий череп;

ушкодження, викликані одночасним впливом агента, що травмує, на лицевий і мозковий череп.

О.П. Фраерман та співавтори (1974 р.) класифікують сполучені краніо-фаціальні пошкодження за ступенем важкості:

1. тяжка ЧМТ та тяжкі пошкодження обличчя;

2. тяжка ЧМТ та нетяжкі пошкодження обличчя;

3. нетяжка ЧМТ та тяжкі пошкодження обличчя;

4. нетяжка ЧМТ та нетяжкі пошкодження обличчя.

Пошкодження щелепно-лицевої ділянки при сполучених травмах у більшості постраждалих не є домінуючими, але впливають на плин та наслідок травми. У цих хворих розвивається травматична хвороба, ланцюгами якої є крововтрата, неспецифічні розлади функцій пошкоджених органів, гіпоксія, токсемія, больовий синдром, в подальшому – моно- та поліорганна недостатність.

Клінічна симптоматика сполученої травми залежить від тяжкості та характеру черепно-мозкової та черепно-лицевої травми. Переважає неврологічна симптоматика, яка утруднює діагностику.

Черепно-мозкова травма поділяється на 3 форми:

1. струс мозку;

2. забій мозку (легкого, середнього, тяжкого ступеня);

3. здавлювання мозку (на фоні його забою та без забою мозку).

З урахуванням можливості загрози інфікування мозку, травми головного мозку бувають закриті і відкриті. Відкрита черепно-мозкова травма може бути проникаючою та непроникаючою у порожнину черепу.

Симптоматика черепно-лицевої травми складається з загальномозкових та осередкових симптомів. Загальномозкові симптоми: втрата свідомості; амнезія (повна або часткова) антеградна або ретроградна; головний біль; запаморочення; нудота і блювота (однократна, багатократна). Осередкові симптоми: зіничні (зміни розміру зіниць, форми, реакції); ослаблення рогівкових рефлексів; порушення рухів очних яблук; парез лицевого нерва (односторонній, двосторонній (гіпомімія)); вегетативні розлади подиху і кровообігу.

Патогенез основних симптомів гострої травми головного мозку:

1. втрата свідомості в результаті блокади висхідних шляхів ретикулярної формації;

2. амнезія внаслідок порушення процесів сприйняття;

3. головний біль унаслідок рефлекторно-судинних і ліквородинамичних порушень;

4. запаморочення в наслідок дисфункції стовбурних відділів вестибулярного апарата або порушення його зв'язку з вище лежачими відділами мозку;

5. нудота і блювота в результаті нервово-рефлекторних розладів;

6. порушення зіничного, рогівкового рефлексу і розлади рухів очей в результаті порушення функції мезенцефального відділу мозку;

7. парез лицевого нерва (центральний, периферичний) і вегетативні розлади в результаті пошкодження стовбура мозку на рівні варолієва моста (V, VI, VII, VIII) і бульбарного відділу (ядра IX, X, XI, XII пар).

Струс головного мозку – закрите механічне пошкодження, що характеризується порушенням функцій мозку без явних виражених морфологічних змін. Спостерігається розширення судин, крапкові крововиливи, збільшення проникності судинних стінок, набряк мозкової речовини, підвищення внутрішньочерепного тиску. Втрата свідомості від декількох секунд до декількох хвилин. Клінічна картина: втрата свідомості, одноразове або багаторазове блювання, повільний або прискорений пульс, підвищення температури тіла до 37,7⁰С, в’ялість, сонливість, апатія, головний біль та запаморочення, нудота, лабільність серцевої діяльності, пітливість, вестібулопатія, втома, погіршення пам’яті.

Забій головного мозку – закрите механічне пошкодження головного мозку, що характеризується виникненням осередків деструкції його тканини, проявляється неврологічною та психопатологічною симптоматикою. У клінічної картині до симптомів струсу приєднуються осередкові симптоми: головний біль, блювання, брадікардія, сонливість, оглушення, епілептіформні напади, сопор, потім – кома.

Здавлювання головного мозку – обумовлено внутрішньочерепними гематомами (субдуральними, єпідуральними, внутрішньомозковими), здавлюваними переломами кісток мозкового черепу, зростаючим набряком мозку. Симптоми внутрішньочерепних гематом: динаміка погіршення загального стану хворого та його свідомості; збільшення внутрішньочерепного тиску; гіпоксія мозку; підвищення загальномозкової та осередкової неврологічної симптоматики; вегетативні розлади.

Причини невчасної діагностики закритої черепно-мозкової травми при ушкодженні лиця:

1. виражені компенсаторні захисні механізми;

2. пізня госпіталізація (3-5 день після травми);

3. пізній огляд невропатологом (на 7-10 день після травми);

4. стан алкогольного сп'яніння;

5. не повністю зібраний анамнез;

6. дезорієнтація лікаря хворим; не встановлене порушення свідомості.

Причини смерті при сполучених травмах лиця і головного мозку:

1. глобальна руйнація мозкового й лицевого черепа;

2. перелом основи черепа;

3. важкі ушкодження головного мозку:

4. а) крововиливи в речовину мозку;

5. б) защемлення стовбура мозку в потиличному отворі;

6. несумісні з життям ушкодження інших органів і систем.

При забоях м’яких тканин, одночасно з передачею травмуючого зусилля на головний мозок, здійснюється пошкодження периферійних гілок черепно-мозкових нервів, розчавлення кровоносних судин з утворенням великих гематом, подразнення рефлексогенних зон обличчя. Забої м’яких тканин обличчя поєднуються зі закритою черепно-мозковою травмою легкого ступеня. Але можливі випадки крововиливів у стовбур головного мозку.

Найбільш тяжким та складним клінічним плином відрізняються множинні пошкодження декількох кісток лицевого черепу, що поєднані зі травмою головного мозку. Ці пошкодження поєднуються частіше всього з забоєм мозку середнього або тяжкого ступеня, або з травмою головного мозку, що несумісна з життям.

Особливості діагностики сполучених краніо-фаціальних травм:

1. клінічні симптоми пошкодження обличчя та головного мозку;

2. додаткові методи – рентгенографія черепу (краніографія), аксіальна комп’ютерна томографія, ЯМР, ЕЕГ, РеоЕГ, люмбальна пункція, дослідження ліквору та його тиску, пневмоенцефалографія, лабораторні дослідження;

3. консультації суміжних спеціалістів (невролог, нейрохірург, ЛОР, офтальмолог, травматолог).