Противопоказания для проведения нейроаксиальных блокад

Абсолютные:

 - Отказ родителей или ребенка

- Локальное инфицирование в месте предполагаемой пункции

- Повышенное внутричерепное давление

- Коагулопатии

 - Гиповолемия

- Сепсис

- Наличие сообщения между эпидуральным и субарохноидальным пространством (противопоказание для эпидуральной блокады)

- Противопоказаны эпидуральное введение морфина или промедола при дыхательной недостаточности 3-4 ст., судорожной готовности, черепно-мозговой травме, бронхиальной астме, паралитическом илеусе

- Аллергическая реакция на препарат, применяемый для блокады

- Отсутствие практических навыков у медицинского персонала

Относительные:

- фиксированный сердечный выброс

- декомпенсированные пороки сердца

- кахексия

- повышенная возбудимость нервной системы

- нейропатия, спинномозговая грыжа, миеломенингоцеле

 

Положение 2. Предоперационная подготовка и премедикация

В рамках предоперационной оценки состояния пациента необходимо выполнять анализ актуальной медицинской документации, физикальный осмотр и опрос пациента. Из лабораторных методов исследования строго необходимо иметь результаты клинического анализа крови (обязательно с подсчетом тромбоцитов) и коагулограммы.

Перед операцией каждому ребенку необходимо проводить психоэмоциональную подготовку. Клинический опыт показал, что дети нуждаются в специальном подходе, заключающемся в соблюдении следующих правил: во-первых, необходимо завоевать их доверие, во-вторых, стараться их не обманывать и не терять терпение. При посещении необходимо уделять время на объяснение периоперационных манипуляций родителям и ребенку. Подготовка родителей является важным аспектом, уменьшающим родительскую, а, следовательно, и детскую тревожность. Необходимо всегда предупреждать пациента о возможных неприятных ощущениях. Объективное объяснение каждого шага анестезии обеспечивает врачу полное доверие со стороны пациента. Во время процедуры контакт с пациентом не должен прерывается. Перед проведением анестезии необходимо получить добровольное информированное согласие от родителей ребенка [29].

Особое внимание нужно уделить предоперационному голоданию. Стандартные практические рекомендации по предоперационному голоданию в плановой хирургии показаны в таблице 3. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Предоперационная медикаментозная подготовка у детей младше 6 лет может не осуществляться при предполагаемой индукции севофлюраном.

У эмоционально лабильных детей используют мидазолам (0,5 мг/кг per os (максимально 20 мг) или 0,3 мг/кг). Мидазолам имеет горький вкус, который может быть скрыт при смешивании с небольшим количеством сиропа парацетамола или фруктового напитка. В последнее десятилетие прослеживается тенденция к уменьшению использования анксиолитиков у детей при наличии в анамнезе обструктивного сонного апноэ ввиду повышенного риска развития апноэ в послеоперационном периоде [31]. Уровень убедительности доказательства – В (качество доказательств и сила рекомендации – среднее).

Таблица 3

Время предоперационного голодания [30]

Напитки и продукты питания	Время (ч.) до операции
Прозрачные жидкости	2
Грудное молоко	4
Детская смесь	6
Молоко	6
Легкая закуска	6
Жареные продукты; жирная пища; мясо	от 8ч

Положение 3. Седация

У новорожденных добавление седативных средств во время проведения СА, особенно кетамина, способствует развитию послеоперационного апноэ с такой же частотой, как и при проведении общей анестезии. Поверхностная седация не обеспечивает обездвиженности ребенка, что может привести к техническим осложнениям и травмам при выполнении блокады. Крупные многоцентровые исследования подтверждают безопасность выполнения регионарных блокад у детей под общей анестезией, в сравнении с больными, которым назначали седативные препараты [32]. Уровень убедительности доказательства – А (качество доказательств и сила рекомендации – высокое).

Большинство новорожденных засыпают, как только блок будет успешно выполнен. Это объясняется деафферентацией, то есть уменьшением интенсивности сенсорного раздражения, поступающего в систему ретикулярной формации. Пустышка, смоченная глюкозой или медом, поможет ребенку оставаться спокойным и неподвижным.

ЭА и КСЭА интраоперационно используют как компонент сочетанной анестезии. Если принято решение о проведении сочетанной анестезии, нейроаксиальные блокады выполняется после индукции в наркоз.

 

Положение 4. Инструментарий

Инструментарий для спинальной анестезии:

- иглы карандашной заточки или со срезом Квинке размером 25 G-27G длинной 30, 50 или 100 мм

- игла 20G-21G для набора раствора местного анестетика из ампулы/флакона;

- шприц 2,0 мл для набора раствора местного анестетика;

Инструментарий для эпидуральной анестезии:

Рекомендуемые размеры игл в соответствии с возрастом больного приведены в таблице 4.

 

Таблица 4

Размеры эпидуральных игл

Возраст	Вид иглы и размер
до 2 лет	“бабочка” c коротким срезом 23G
от 2 до 8 лет	Туохи 19-20G
старше 8 лет	Туохи 18G
Подростки с избыточным весом	Туохи 17G

 

Шприц со свободным ходом поршня («шприц низкого сопротивления»).

Катетер для продленной эпидуральной анестезии с маркировкой, позволяющий определить расстояние, на которое введен катетер.

Бактериальный фильтр. В ряде случаев фильтры поставляются в комплекте с накожными фиксаторами.