Усиленные отведения от конечностей

 

Усиленные (однополюсные отведения от конечностей) предложил Уилсон. При этих отведениях потенциал отводится только от одной точки человеческого тела (от одной из ко­нечностей) с помощью активного электрода. Вторая точка, на которую, по существу, нуж­но накладывать второй, неактивный, электрод, должна иметь нулевой потенциал. Посколь­ку такой точки на человеческом теле нет, её создали искусственно путём соединения элек­тродов, наложенных одновременно на три конечности (их сумма прак­тически равна нулю, т.е. теоретически это электрический центр серд­ца). На практике оказалось более удобным при регистрации потенциала из объединённого электрода отключать электрод той конечности, на которую наложен активный электрод (рис.).

Усиленные отведения от конечностей обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква «а» - начальная буква английского слова «augmented» (усиленный), «V» - символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод. •aVR - отведение от правой руки (англ. right - правый)

• aVL - отведение от левой руки (англ. lef t - левый).

• aVF - отведение от левой ноги (англ. foot - нога).

Усиленные отведения от конечностей также расположены во фронталь­ной плоскости, поэтому они дают только дополнительную информа­цию к той, которую получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных отведений, поэтому ЭКГ в отве­дении aVR напоминает перевёрнутую ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение, aVF - II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы заднедиафраг­мальной стенки левого желудочка.

 

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

 

Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать разность потенциа­лов между активным положительным электродом, установленным в определённых точ­ках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Уилсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трёх конечно­стей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединённый потенциал которых близок к нулю (рис.).

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отве­дения позволяют регистрировать изменения электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости, т.е. переднезаднем направлении.

 

Зубцы и интервалы ЭКГ

 

АМПЛИТУДА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

 

ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали - 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по гори­зонтали плёнки ЭКГ.

• При скорости записи 50 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек.

• При скорости записи 25 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.

Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по ин­тервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельно­сти. По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на опре­делённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отде­лов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы.

ЗУБЦЫ

 

Зубец Р

 

Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает де­поляризацию и возбуждение предсердий. Его высота в норме составляет 0,5—2,5 мм, продолжительность - 0,07—0,1 сек. Наиболее выражен он во II стандартном отведении. В отведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец Р может быть положительным, изоэлектричным или отрицательным (в зависимости от положения сердца).

 

Комплекс QRS

 

Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом Р, отражает де­поляризацию и возбуждение желудочков (его называют желудочковым комплексом).

• Зубец Q - первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее часто его выявляют во II и III стандартных отведени­ях глубиной не более 3 мм, шириной - не более 0,03 сек; в отведениях aVL глуби­на его может достигать 4 мм, в левых грудных (V5 и V6 ) - 3 мм. В отведении aVR зубец Q очень глубокий (до 8 мм), однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков (аналоги зубца R) в других отведениях.

Зубец R — основной зубец желудочкового комплекса — положительный. При нор­мальном положении электрической оси сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном отведении. В грудных отведениях по направлению от правых к левым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды.

• Зубец S следует после зубца R - отрицательный. Его наличие необязательно для всех отведений. В норме в стандартных отведениях его глубина не превышает 5 мм. В груд­ных отведениях зубец S может быть глубже (V1 и V2)По на­правлению к левым грудным отведениям его глубина постепенно уменьшается.

Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх, его именуют зубцом г' (произносят как «эр-штрих»). Следует помнить, что зубец, направленный вверх, - всегда зу­бец R, если ему предшествует отрицательный зубец, это зубец Q, а следующий за ним отри­цательный зубец - зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, исполь­зуют большие и малые буквы г, R, s, S.

В норме зубцы комплекса QRS не имеют расщеплений и зазубрин (за исключением III стандартного отведения и aVF). Продолжительность комплекса составляет 0,06-0,1 сек.

 

Вольтаж комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца R и набольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж составляет от 5 до 20 мм. Если ни в од­ном из отведений вольтаж не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ. Ещё один важный момент - соотношение амплитуд зубцов R и S. При нормальном поло­жении электрической оси сердца в отведениях I, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение называют переходной зоной. В норме её регистрируют в отведениях V3 и V4.

Зубец Т

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, кото­рый может быть направлен вверх, т.е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным. Этот зубец отражает процесс реполяризации желудочков, т.е. переход их из состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме состав­ляет 2-6 мм, продолжительность - 0,02 сек (колебания могут быть значительными, по­этому укорочение или удлинение зубца Т не имеет клинического значения). В отведениях I и II зубец Т положительный, в III отведении он может быть даже отрицатель­ным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время вдоха (поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру). В aVR зубец Т отрицательный, в aVL и aVF - положительный. В V1, зубец Т может быть отрицательным, во всех остальных грудных отведениях должен быть положительным.

 

Зубец U

 

Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение которого связывают с реполяризацией проводящей системы.

 

ИНТЕРВАЛЫ

 

Интервал P - Q

 

Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость (АВ-проводимость). Его измеряют от начала зубца Р до конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12-0,2 сек. Как укорочение, так и удлинение интервала P-Q имеет важное диагностическое значение.

 

Сегмент ST

 

Сегмент ST отражает медленную фазу реполяризации желудочков. В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление. Допустимо его смещение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент ST может смещаться вверх на 1 -2 мм, в левых груд­ных отведениях допустимо его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0,5 мм.

 

Интервал QT

 

Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца Т, однако его точ­ное измерение может быть затруднено. Наиболее удобно II стандартное отведение. Продол­жительность интервала QT зависит от ЧСС - чем выше ЧСС, тем короче интервал QT. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны, например, на специальных линей­ках для оценки ЭКГ, а также в специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала бо­лее 480-500 мсек считают патологическим (при высокой ЧСС этот показатель может быть и меньшим).

 

Интервал R - R

 

Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При синусовом регуляр­ном ритме этот интервал постоянен (допустима разница в 0,1 сек).

 

Электрическая ось сердца

 

Как уже было сказано, наибольшую электрическую активность миокарда же­лудочков обнаруживают в период их возбуждения (деполяризации; комплекс QRS). При этом равнодействующая возникающих электрических сил сердца (вектор) занимает опре­делённое положение во фронтальной плоскости тела относительно горизонтальной нуле­вой линии (I стандартного отведения), образуя угол а (его выражают в градусах). Положе­ние этой так называемой электрической оси сердца оценивают по величине зубцов ком­плекса QRS в стандартных отведениях (рис.), что позволяет определить угол а и, соответ­ственно, положение электрической оси сердца.

Угол а считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геомет­рического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях.

Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное, вертикальное по­ложение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положени­ем и левограммой), отклонение влево (левограмма).

НОРМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Нормальное положение электрической оси сердца (нормограмма) характеризуется следующими ЭКГ-признаками:

• зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;

• максимальный зубец R во II стандартном отведении;

в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в аVI

 

ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭКГ-признаки:

- равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II);

- зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S;

- комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в а\Т - отрицательный (преобладает глубокий зубец S).

 

ПРАВОГРАММА

       ЭКГ-признаки:

- зубец R максимален в III стандартном отведении, во II и I отведениях он прогрессивно уменьшается;

- комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S);

- в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S при малом зубце г;

 

ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

      ЭКГ-признаки:

- зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше;

- в III стандартном отведении зубец г имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец г увеличивается);

 - в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S;

- в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S.

 

ЛЕВОГРАММА

       ЭКГ-признаки:

- зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях;

- комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец г от­сутствует полностью);

- в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубца R в I стандартном отведении;

- в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении.