Методика внутрнсердечного введения медикаментов.

Обработать поле для манипуляции спиртом, йодом и снова спиртом. Внутрисердечное введение медикаментов осуществляют в полость левого желудочка, в точку, расположенную на 1-2 см слева от грудины в 4-ом межреберье. Иглу, длиной 10 см, вводят в эту точку (игла должна быть введена полностью). При правильно проведенной манипуляции в цилиндре шприца появится кровь.

26

(1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА         

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляет­ся профилактики плевропульмонального шока. Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указа-тельным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наруж-ной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

При удачно проведенной блокаде oтмeчaeтcя триада Горнера:

1. сужение зрачка (миоз),

2. опущение верхнего века (птоз),

3. западение глазного яблока (энофтальм).

Блокада устраняет боли, кашлевые рефлексы, тонизирует сердечно-сосудистую систему, повышает артериальное давление. Осложнения: -остановка дыхания

-афония и парез кишечника             

-смерть (в результате сердечного шока).

27

Подобрать инструменты и произвести интубацию трахеи. Инструменты:
-рото-носовые маски

-роторасширитель

-языкодержатель

-зубные распорки

-набор эндотрахеальных трубок

-металлические или пластмассовые мандрены

-набор адаптеров для соединения трубки с коннектором наркозного аппарата

-корнцанг и интубаионные щипцы

-ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками

-аппарат для отсасывания (слизи, слюны) с набором стерильных катетеров

-баллон для раздувания муфты эндотрахеальной трубки воздухом

-спрей с 1% раствором дикаина(1мл)

-1 % дикаиновая мазь на глицериновой основе

-липкий пластырь, нарезанный полосками шириной 1,5 см

-стерильные салфетки и ватные шарики разных размеров.

Техника; Голова несколько приподнята над уровнем стола, слегка запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинутавперед. Ларингоскоп держат в левой руке и оттесняют им язык влево и вверх от клинка. Надгортанник захватывают концом прямого клинка и слегка приподнимают вместе с корнем языка. Под контролем зрения правой рукой ввести

трубку в голосовую щель и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной муфты, зафиксировать трубку пластырем. Грудная клетка раздувается синхронно нажатию на дыхательный мешок. При выслушивании над легкими слышны дыхательные шумы. В фазе выдоха воздух струёй выходит из интубационной трубки.

28

1) Врач становится у изголовья пострадавшего. Одну руку положить под шею пострадавшего, другую на лоб и максимально запрокинут», голову назад, зажимая нос большим и указательным пальцами. Сделав глубокий вдох, плотно прижаться к открытому рту пострадавшего и выдохнуть резко, чтобы грудная клетка пострадавшего поднялась. Отстраниться, держа голову запрокинутой. Как только грудная клетка опустится, ИВЛ надо повторить. В 1 минуту-12 выдохов.

Когда челюсти невозможно разжать производят искусственное дыхание рот к носу.

2) Врач становится у изголовья пострадавшего. Одну руку положить на лоб и запрокинуть голову назад, а другой рукой захватить подбородок и поднять вверх нижнюю челюсть. Закрыть рот. Глубоко вдохнуть, охватить губами нос пострадавшего и энергично выдохнуть.

3) Врач становится у изголовья пострадавшего. Масочную часть мешка прижать ко рту одной рукой. Другая рука на мешке Амбу. Сжать мешок одной рукой при этом плотно прижать маску ко рту пострадавшего. Сделав небольшую паузу повторить. В 1 минуту-12 нажатий.

29

 Трахеостомия. Показания. Методика. Возможные осложнения. Показания:

-выделение большого количества густой мокроты, необходимость частого отсасывания из трахеи и трудность

отсасывания через эндотрахеальную трубку.

- необходимость искусственной вентиляции легких в течение длительного срока (5-7 дней)

-отсутствие адекватного самостоятельного дыхания и тенденции к улучшению общего состояния и дыхательной функции через Э-4 дня после ИВЛ с эндотрахеальной трубкой

- невозможность интубировать трахею в силу особых анатомических особенностей
-возникновение инфекционного процесса в легких

-паралич отек голосовых связок и подсвязочного пространства

-опухоль гортани или трахеи, травма верхних дыхательных путей воспалительный процесс в носоглотке и гортани

Методика: Различают верхнюю, среднюю, нижнюю трахеостомию. Нижнюю трахеостомию проводят детям.

Верхняя трахеостомия:

-рассечь кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (разрез длиной 5-6 см по средней линии шеи от

середины высоты щитовидного хряща книзу)

-"белую линию" разрезать по зонду

-развести в стороны длинные мышцы гортани и обнажить перстневидный хрящ с перстне-щитовидной мышцей

-ниже перстневидного хряща рассечь поперечную фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к

щитовидному хрящу сдвинуть перешеек книзу и оттянуть его крючком, обнажив 2-3 кольца трахеи и зафиксировать

трахею однозубыми крючками, рассечь в продольном направлении одно или два кольца трахеи

-края разреза расширить трахеорасширителем

-края разреза оттянуть и подшить к коже одним швом

-ввести канюлю и зафиксировать ее на шее марлевыми лоскутами Возможные осложнения:

-высушивание и охлаждение слизистых оболочек трахеи и бронхов приводит к потере большого количества воды

-накопление большого количества мокроты

-гнойный трахеобронхит и даже пневмония.

Первый этап трахеотомии.

1-2 - рассечены последовательно кожа, клетчатка шеи.

3 — «белая линия шеи».

4 — трахея.

5 — подъязычная кость.

6 - щитовидный хрящ. Второй этап трахеостомии.

 

1 — однозубый острый крючок удерживает дугу перстневидного хряща.

2 - перешеек щитовидной железы смещен книзу. 3-1-е кольцо трахеи.

 

4 - крючок для удержания перешейка щитовидной железы.

5 - место рассечения 2-ого и 3-его колец трахеи.

6 - глубокая фасция шеи.
Третий этап трахеостомии.

Разведение колец трахеи расширителем, введение трахеотомической трубки.

30

Подобрать инструменты и собрать систему дренировании плевральной полости по Петрову-Бюлау. Инстр ументы: -антисептический раствор -стерильные перчатки и салфетки -шприц (60 мл)) иглы -дренажная трубка -скальпель

-зажимы Келли            

-ножницы

-сосуд с фурациллином                                                                                               .               

-стерильные бинты

-пластырь                                           •                                                                                              

-резиновая перчатка Система:

-дистальный и проксимальный отделы дренажа захвачены зажимами (при вставлении в плевральную полость убирают проксимальный зажим)

-присоединить на дистальный дренажа палец от резиновой перчатки, рассеченный по верхушке -снять дистальный зажим Келли -дренаж опускают в сосуд с фурациллином.

31

Методика проведения плевральной пункции. Показания. Осложнения. Показания:

-диагностическая цель                                                                                             

-удаление экссудата из полости плевры (гнойный, экссудативный плеврит, гемоторакс, клапанный пневмоторакс). Методика. Пациент сидит на стуле спиной ко врачу, скрестив руки на спинке стула. Область прокола 8-9

межреберье над верхним краем нижележащего ребра, между задней подмышечной и лопаточной линией. Кожу в месте прокола смазывают спиртом, йодом, снова спиртом. Произвести анестезию новокаином длинной иглой (образование "лимонной корки", более глубокая анестезия). Иглой необходимо попасть в полость плевры - ощущение свободного пространства. Насасывать шприцем содержимое плевральной полости надо медленно. Осложнения; -повреждение легких, которое сопровождается кашлем и выделением крови кровотечения при повреждении межреберных сосудов и внутригрудной артерии.

32

33

34

35

 Задняя и передняя тампонада носовых ходов при носовом кровотечении.                            Передняя тампонада носа.

Предварительно с целью обезболивания производят 2—3-кратное смазывание слизистой оболочки 5 или 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60—70 см)

узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим
  составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят

упорядоченным укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым пинцетом или носовыми   щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет

вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т. д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки. В части случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую оболочку. Передний тампон удаляют через 1—2 сут после • предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней.

Задняя тампонада носа.

Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тючка размером примерно 3x2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, a три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его в соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона; его укрепляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту мешает больному и ее лучше обрезать чуть, ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют с помощью щипцов или зажима Кохера, которыми захватывают нитку или тампон.

Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней:

тампонады его оставляют на 3—4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами.

 

36

37

38

39

40

Гастростомия. Способы: Топровера, Кадера, Витцеля. Техника одного из способов (показать на фантоме). Осложнения.

Гастростомия - это наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии-создание искусственного входа в полость желудка, через пе­реднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Показания:: стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцо-вое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.

Техника операции по Витцелю: вскрытие брюшной полост производится трансрек-тальньш разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины пряной мышцы живота. Последовательно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцыживота, тупо расщепляют эту мышцу: рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела же­лудка вдоль длинной оси его ближе к кардиальному отделу прикладывают    резиновую трубку диаметром 0₇8 см и погружают ее в желоб, образованный 2-мя складками стенки желудка: края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковы ми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него 2-мя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся   отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов.

Гастростомия по Кадеру: Операция применяется при малых размерах желудка, у детей, у взрослых - при обширном раковом поражении стенки желудка. Доступ трансректальный. Растягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов, в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затя-гивают и завязывают. Далее, отступя на 1-1,5 см к периферии, концентрически наклады-вают 2 и 3 кисетные швы; при затягавании которых трубка

оказывается в канале имею щим прямое направление.

Гасто рстомия по Топроверу: трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в воде конуса; на вершину конуса накладывает 2 шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса накладывают 3 кисетных шва на растоянии 1,5-2 см один от другого. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстиерезиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Т.о. вокруг введенной трубки образуются 3 складки-клапана.

 

41

Холецистостомия

Инструменты;

-скальпели

-ножницы (прямые и Купера)

-желобоватый зонд

-зонд Кохера

-кровоостановливаюшие зажимы (5-6 штук)

-зажимы Микулича(10-12 штук)

-кишечные жомы эластичные и раздавливающие (по 2)

-лигатурные иглы Дешана (правая и левая)

-иглодержатели с набором режущих (трехгранных) и колющих (кишечных)

-острые и тупые крючки

-печеночные зеркала (2)

-ранорасширители Микулича или салазковый(1}

-шовный материал (шелк, тонкий и толстый кетгут)

-марлевые салфетки, шарики и тампоны

Техника:

1.) Проводят косой разрез длиной 12-15.см на 3-4 см ниже правой реберной дуга

2.) Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.

3.) Рассекают переднюю стенку правой прямой мышцы по желобоватому зонду.

4.) Мышцу приподнимают и рассекают ножницамн (при этом находят и пересекают между зажимами a.et v.epigastrica superior).

5.) Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы(без брюшины) по желобоватому зонду.

6.) В наружном отделе раны рассекают наружную, внутреннюю и поперечную мъшщы.

7.) Краж рассеченной брюшины захватывают зажимами Микулича. Т.о. становится дос тупно манипуляции дно желчного пузыря.

8.) На дно накладывают 2 шелковых шва-держалки, стенку между ними прокалывают толстой иглой, надетой на шприц и шприцем отсасывают желчь,

9,) Затем рассекают стенку дна (между швами-держалками) скальпелем (ножницами) на 1,5 см,

10.) Полость желчного пузыря осушают марлевыми салфетками,

11.) Через разрез вводят в пузырь толстую дренажную трубку (длиной 30-40 см), которую фиксируют кисетным швом (через серозную и мышечную оболочки желчного пузыря).

12.) Рану ушивают послойно, одновременно подшивают дно желчного пузыря к брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы.

13.) Одним узловым швом фиксируют дренажную трубку к коже.

Показания: в тех случаях, когда тяжелое состояние больного, пожилой возраст не по-зволяют произвести холецистэктомию, для спасения его жизни применяют холецистосто мию.

 

42, 43