Возможно ли раннее выявление рака пищевода.

В настоящее время не существует методов ранней диагностики рака пищевода среди общей популяции. Однако люди с наличием факторов высокого риска должны находиться под постоянным наблюдением и проходить специальное обследование с целью возможно более раннего обнаружения рака пищевода.
Обследование людей, находящихся в группе высокого риска:
- люди с факторами высокого риска, например, кератодермией (тилезом), должны регулярно подвергаться эндоскопии с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки пищевода и последующим исследованием под микроскопом;
- при наличии у больного пищевода Барретта эндоскопия и биопсия должны выполняться (по разным рекомендациям) каждые 2–3 года или через 5 лет. В случае обнаружения дисплазии (измененных, но не опухолевых клеток) обследование нужно выполнять ежегодно.
Если выявлена выраженная дисплазия, то некоторые врачи рекомендуют удаление части пищевода или всего органа с учетом общего состояния больного. Это связано с тем, что риск аденокарциномы пищевода очень высок или же опухоль уже существует, но еще не выявлена. Прогноз у таких больных относительно благоприятный.
Такая тактика позволяет диагностировать рак на ранних стадиях, что положительно сказывается на результатах лечения.

Диагностика рака пищевода
У большинства больных рак пищевода выявляется после появления симптомов болезни. Однако нередко симптомы возникают уже в поздних стадиях, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

Каковы наиболее частые симптомы рака пищевода?

Проблемы с глотанием (дисфагия).
Это - наиболее частый симптом заболевания. У больного возникает ощущение застрявшей в груди пищи. При такой ситуации опухоль, как правило, уже занимает половину просвета пищевода. Твердая пища в виде хлеба и мяса застревает в пищеводе и не проходит в желудок. Люди с дисфагией обычно переключаются на более мягкую и даже жидкую пищу для облегчения глотания.

Боль.
В редких случаях боль в середине грудной клетки или ощущение сдавления или жжения могут быть признаками рака пищевода. Однако эти симптомы могут быть вызваны чем-то еще, например, изжогой. Боль во время глотания обычно говорит о распространенном опухолевом процессе.
Похудение.
Почти у половины больных раком пищевода отмечается потеря веса за счет недостаточного количества потребляемой пищи из-за проблем с глотанием. Кроме того, у некоторых больных снижен аппетит.
Другие симптомы.
Охриплость, икота, воспаление легких и высокий уровень кальция в крови являются обычно поздними признаками рака пищевода. Однако эти симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями.
При наличии симптомов, позволяющих заподозрить рак пищевода, проводится обследование:
Контрастное рентгенологическое исследование с барием выполняется, как правило, на начальном этапе обследования. Метод позволяет выявить изменения слизистой оболочки пищевода, в том числе и опухоль.
Эндоскопия. При этом методе в пищевод вводится гибкая трубка с подсветом и маленькой видеокамерой на конце. В случае обнаружения опухоли берется часть ткани для микроскопического исследования. Если опухоль суживает просвет пищевода и препятствует прохождению пищи, то отверстие пищевода можно расширить. Кроме того, во время исследования решается вопрос о тактике лечения больного.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность определить распространенность процесса, что помогает разработать план операции.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование помогает выяснить степень поражения пищевода и разработать хирургический подход к лечению больного.
Бронхоскопия позволяет осмотреть трахею и бронхи для выяснения степени распространения опухоли пищевода.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При данном методе в вену вводится радиоактивная глюкоза. Опухолевая ткань быстро накапливает глюкозу, что видно на специальном аппарате.
Данное исследование позволяет выявить опухолевые очаги за пределами первично пораженного органа и помогает определить стадию заболевания.
Торакоскопия и лапароскопия дают возможность обнаружить опухолевые лимфатические узлов в грудной и брюшной полостях, а также взять кусочки ткани для микроскопического исследования. Полученная информация важна для разработки тактики лечения больного.

Классификация рака пищевода по TNM
Т1 – опухоль инфильтрирует в стенку пищевода до подслизистого слоя;
Т2 - опухоль инфильтрирует в стенку пищевода до мышечного слоя;
Т3 - опухоль инфильтрирует в стенку пищевода до адвентиция;
Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры;
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
М1 – имеется отдаленные метастазы.
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:
М1а – метастазы в чревных лимфатических узлах;
М1b – другие отдаленные метастазы.
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:
М1а – метастазы в шейных лимфатических узлах;
М1b - другие отдаленные метастазы.
Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:
М1а – не определены;
М1b – нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.\

Лечение рака пищевода

Для лечения больных раком пищевода применяются различные методы, в том числе операция, лучевая терапия и химиотерапия. Другие методы, например, паллиативное лечение, используются для облегчения боли, но на саму опухоль не воздействуют.
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. При каждом методе лечения возможны побочные эффекты, о чем врач проинформирует.

Хирургическое лечение рака пищевода.
1. Экстерпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействию все отделы пищевода вплоть до глотки и даже в резекцией глотки.
2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком – операция типа Льюиса. Способ исключает стенозирование анастомоза, однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции.
3. Операция Торека-Добромыслова.
4. Наложение гастростомы.

^ Химиотерапия рака пищевода. Выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода. Выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и выработка дальнейшего плана лечения. Интервалы между курсами 3 недели.
Основные препараты для лечения рака пищевода: платидиам, курсовая доза (к.д.) – 100 мг/м²; 5-фторурацил, к.д. – 1000 мг/м²; гемзар, к.д. – 2000 мг/м²;цисплатин, к.д. – 80 мг/м²; фармарубицил, к.д. – 60 мг/м².

Лучевая терапия рака пищевода. Лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов. Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом для больных, которым оперативное лечение противопоказано (сердечно-сосудистая недостаточность, Д.Н., отказ от операции). Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновение тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40% больных.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется обычно при рецидиве (возврате) рака пищевода после лучевой терапии. Безвредное химическое вещество вводится в вену и накапливается в опухоли. Затем через эндоскоп специальным лазерным лучом производят воздействие на опухоль. Лазерный луч превращает введенное химическое вещество в новое соединение, способное уничтожать раковые клетки. При этом отрицательное воздействие на здоровые ткани минимальное.
Выживаемость. При размерах опухоли Т1 – 5-летняя выживаемость – 46,9 %, при Т2 – 42,9 %, при Т3 – 33 %, при Т4 – 25 %.

РАК ЖЕЛУДКА

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка (РЖ) занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость РЖ в 1992 г. 38,4 на 100 000 населения, а в 2001 г. – 32,7, т.е. имеет место снижение. Наибольшее количество больных РЖ составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Способствующие факторы в развитие рака
Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия Helicobacter pylori (H. pylori). Эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием H. pylori и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью РЖ инфицированность H. pylori намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет 15 %, в менее развитых странах – до 100 %.
В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло бактерию H. pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека.
В группу риска развития рака желудка следует отнести лиц, с детского возраста, имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки H. pylori или страдающих заболеваниями, ассоциированными с хеликобактериозом; пациенты с гастритом, аденомами, язвенной болезнью желудка, анемией, с резецированным желудком, с болезнью Менетрие, а также семейной предрасполо-женностью к раку желудка.
В отношении профилактики развития рака желудка (Wei Cheng Von et al., 1989), установили фармакологическую активность экстрактов пахучих овощей – лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. Наличие в рационе салатов, винегрета, капусты, укропа, петрушки, томата и моркови в сочетанием с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков является мерой защиты от рака желудка, но и др. злокачественных новообразований.

 

Предраковые заболевания желудка

К предраковым состояниям относятся:
1. Хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;
2. Аденоматозные полипы желудка;
3. Хроническая язва желудка;
4. Резицированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;
5. Болезнь Менетрие.
Хронический гастрит предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 % случаев.
В желудке выделяют 2 типа полипов: аденоматозные и гиперпластические. Гиперпластические полипы встречаются в 18-20 раз чаще, чем аденоматозные и представляют собой разрастания слизистой оболочки. Размер полипов до 2 см. Гиперпластические полипы не являются истинными полипами, они возникают в результате нарушения репаративной регенерации слизистой оболочки в ответ на ее постоянное раздражение.
Аденомы, это аналог аденомы толстой кишки, частота малигнизации 30-40 %. Озлокачествление идет по поверхности.
Хроническая язва желудка, озлокачествление в 65-80 %. Однако, по данным американских гастроэнтерологов (Lee S., 1990) хроническая язва желудка, как предраковое состояние, имеет минимальное значение и вследствие этого исключили из группы повышенного риска раком желудка больных с язвой желудка.
Риск возникновения рака в культе желудка у больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний, через 15-20 лет после резекции, возрастает по сравнению с общей популяцией в 3-4 раза. Развитие рака в культе связывают с прогрессированием гастрита.
Болезнь Менетрие – риск развития рака желудка 6-8 %.

 

Правила классификации.
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются следующие методы:

Т категории:физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и/или хирургическое исследование;
N категории:физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование;
М категории:физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование.