Без точного диагноза нет адекватного лечения. Рене лаэннек – изобретатель стетоскопа

 

Плод исцеления растет на древе понимания. Без диагностики, нет рационального лечения. Прежде всего осмотр, потом составление суждения, а затем можно решать, как помочь.

Карл Герхардт, Вюрцбург, 1873

 

Завтра день выпускников в моей медицинской школе. Мне нравится думать, что поскольку после ее окончания я остался в Нью-Хейвене, в то время как мои сокурсники разъехались на стажировку по всей стране, то я служу университету незыблемым напоминанием о старых добрых днях – днях наивной юности, оставшихся далеко позади. На самом деле, это не я такой незыблемый, а скорее сам мой образ наводит на мысли о прежних выпускниках. В буйстве ярких воспоминаний, бурлящих подобно игристому вину, каждый выпускник и выпускница остаются вечно молодыми, как будто какой-то деликатный консервант сохранил их всех такими же, какими они были в дни счастливого окончания четырехлетнего профессионального обучения. Когда я приветствую старого однокурсника, я вижу перед собой того же парня, что видел в день окончания в 1955 году, и говорим мы в начале разговора о том же, о чем говорили тогда. Эти первые мгновения каждой новой встречи невозможно переоценить. Они возвращают юность и возрождают оптимизм и решимость, с которыми мы когда-то намеревались победить, почти в буквальном смысле слова, все болезни человечества.

Прежде чем мы, прежние однокурсники, перейдем к обсуждению сегодняшних проблем, нам нужно в полной мере насладиться шутливыми разговорами в стиле «А помнишь то время, когда?..» Даже если не произносить вслух все мысли, навеянные встречами в эти выходные дни, поток вполне характерных воспоминаний захватывает с появлением каждого вновь прибывшего знакомого лица. Наш выпуск был небольшим – всего семьдесят шесть парней и четыре девушки. Мы вместе провели эти насыщенные событиями четыре года, и много чего пережили за это время. Первые два года мы не расставались вообще, а в последние два нас разделяли лишь несколько коридоров. Мы все купили наши первые стетоскопы одновременно.

Теперь мы вспоминаем о том дне, как об одном из самых замечательных в нашей жизни. Церемония приобретения стетоскопов, которые студент из Оклахомы немедленно окрестил слуховыми аппаратами, ознаменовала второй из четырех ритуалов на долгом пути, который последовательно вел нас к моменту, когда мы стали полноправными наследниками Гиппократа. Первым был пугающий момент знакомства с трупом – самый главный момент инициации в священство медицины. Затем, к концу второго курса, нам даровалось право владеть священным значком стетоскопа, который мы приобретали в обмен на семь-восемь долларов в местном медицинском книжном магазине, называемом «Белым магазином» и возглавляемом опекающим студентов торговцем по фамилии Мейеровиц. Шесть месяцев спустя, с чуть меньшим трепетом, чем незабываемый страх при первом вскрытии трупа, мы получали разрешение на осмотр живого пациента. И, наконец, наступал четвертый этап: когда курсы были завершены, экзамены пройдены и баланс счета казначейства обнулялся, мы становились настоящими врачами, по крайней мере, нам выдавался соответствующий сертификат университетом, который готовил медиков на протяжении почти 150 лет и считался государственным лицензирующим органом, без сомнения, вполне компетентным.

Из всех четырех остановок на нашем пути все мы без исключения считали самым значительным событием покупку стетоскопа. Благодаря этому знаку отличия в нас немедленно начинали узнавать врачей. В те дни медсестрам предоставлялась возможность пользоваться этим инструментом для измерения кровяного давления, но никто другой не осмеливался прикоснуться к нему или носить его вокруг шеи, подобно украшению. Он был одновременно и медалью за достижения, и знаком отличия, и символом, обозначающим власть; все мы, в том числе женщины, ассоциировали его с фаллосом врача. Будучи студентами-медиками третьего курса, мы быстро научили наше стетоскопическое «я» вести себя в соответствии с окружающей атмосферой, наполненной одновременно беззаботностью и мудростью. Я не знаю более выразительного проявления современного эгалитаризма в отношении статуса всех профессий, связанных со здравоохранением, как их эвфемистически называют сегодня, чем тот факт, что стетоскоп теперь является исключительной собственностью врача не более, чем белый халат. Никогда у наследников давно умершего Мейеровица не было так много работы, как в наши дни.

Какова бы ни была его функция как символа ранга, стетоскоп был весьма эффективным инструментом в те дни, когда я впервые узнал, как им пользоваться, и остается сегодня не менее результативным, несмотря на МРТ, КТ и другие современные средства диагностики, скрывающиеся за подобными сложными аббревиатурами. Хотя это не более чем устройство для усиления звука в ухе, его изобретение в 1816 году открыло перед врачами новые возможности, и на протяжении более ста лет медики находили все новые способы его применения для обнаружения неуловимых проявлений заболеваний. Легко подпрыгивая в кармане халата врача, он был всегда под рукой, чтобы оказать поддержку в постановке диагноза и неоценимую помощь в демонстрации студентам элементов патологических процессов. Эта глава посвящена его изобретению и его изобретателю.

 

В Гиппократовом корпусе содержится первое упоминание о том, что полезно прослушивать звуки, исходящие при простукивании различных участков тела. В De Morbis можно найти следующее описание: «К этому моменту вы должны понимать, что в груди есть вода и нет гноя; если на некоторое время сбоку приложить ухо, вы услышите шум, похожий на тот, что издает кипящий уксус». Хлюпанье воздуха и жидкости в грудной клетке, называемое шумом плеска, еще один звук, описанный одним из авторов корпуса Гиппократа, как и «скрип, как у новой кожи», который появляется, когда часть поврежденного легкого трется о внутреннюю часть стенки грудной клетки. В семнадцатом веке Роберт Гук и Уильям Гарвей описали звук биения сердца. И именно Гук предсказал диагностические возможности, которые будут обнаружены в последующие столетия вследствие изучения шумов, производимых внутренними полостями организма. Гук был настолько дальновиден, что предположил, что, возможно, удастся улучшить способность уха оценивать отдельные звуки и различия между ними:

 

Независимо от того, идет ли речь о животном, растении или минерале, существует возможность определить смещение внутренних частей организма и изменение функций, выполняющихся в некоторых структурах и отделениях тела, по звуку, который они производят, и тем самым обнаружить, что инструмент или двигатель вышли из строя… Еще больший оптимизм внушает тот факт, что у меня есть личный опыт в этом отношении: я отчетливо слышал биение человеческого сердца; нет ничего необычного в звуках, которые издают газы, движущиеся взад и вперед по кишечнику и в некоторых мелких сосудах; воспаление легких легко обнаружить по хрипам; воспаление мозга – по жужжащим и свистящим шумам; вывих суставов во многих случаях сопровождается потрескиванием и тому подобное… По-моему, такого рода изменения отличаются лишь постольку-поскольку, и поэтому для их определения либо эти отклонения требуется увеличить, либо ухо нужно сделать более чувствительным и разборчивым (попробовать приспособить искусственную барабанную перепонку), чем оно есть. Мне кажется это вполне возможным, и во многих случаях такое устройство могло бы быть полезно.

 

Современный процесс осмотра пациентов приобрел свой нынешний вид благодаря Джованни Морганьи. Его работа неизбежно привела к развитию искусства физического осмотра пациента. В своем трактате De Sedibus Морганьи представил около семисот случаев, в которых симптомы заболеваний были сопоставлены с посмертными описаниями органов, вызвавших происхождение болезненных проявлений. Сегодня, двести лет спустя, может показаться странным, что его выводы стали откровением, которое многие его современники встретили с изумлением, поскольку привыкли объяснять заболевания такими туманными причинами, как вредные ветра, нравственное несовершенство, миазмы и многократно оклеветанный Господь. После недолгого момента удивления наступил продолжительный период, в течение которого основной целью медицинских исследователей был поиск средств выявления патологии органов при жизни больного, что, безусловно, является и задачей современного физического освидетельствования пациента: осмотр, простукивание и прослушивание, позволяющие обнаружить признаки болезни и определить орган ее происхождения. В процессе эволюции этого искусства решающую роль сыграло изобретение первого и самого полезного диагностического прибора – стетоскопа, который стал результатом уникального французского подхода к открытию Морганьи.

Но прежде чем перейти к истории стетоскопа, имеет смысл коротко рассказать о происхождении почти за полвека до его изобретения другого метода постановки физического диагноза – техники перкуссии. Большинство пациентов, грудь которых простукивал семейный врач, наверняка задавались вопросом о том, какого рода информацию можно получить с помощью этой таинственной процедуры. Врач кладет руку ладонью вниз на корпус тела и по выпрямленному среднему пальцу производит несколько легких ударов средним пальцем другой руки. Полученный звук, если слушать внимательно, будет либо глухим, либо резонирующим, в зависимости от того, плотная или полая структура расположена в исследуемой области грудной клетки или живота. Отзвук от удара может быть раскатистым, как грохот барабана, или невыразительным, как стук по деревянному блоку. Если нужно определить, сколько пива, например, осталось в початом бочонке, можно начать перкуссию снизу, постепенно перемещая руку выше. Как только будет достигнута заполненная воздухом верхняя часть бочонка, глухой звук сменится глубоким гулким тоном. Неудивительно, что перкуссия была изобретена сыном владельца гостиницы, австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.

Хотя история может быть не вполне достоверной, говорят, что молодой Ауэнбруггер сделал свое открытие, определяя таким образом количество жидкости в пивных бочонках своего отца. Но известно наверняка, что исследование этой техники он проводил уже после того, как стал главным врачом больницы Святой Троицы в Вене. Осознав возможности перкуссии, он в течение семи лет изучал метод на своих пациентах, проверяя полученные результаты при вскрытии. Помимо этого, он проводил эксперименты над трупами, чтобы проверить свои предположения.

Ауэнбруггер был опытным музыкантом. Он разбирался в таких вещах как резонанс, высота и тональность звука и с успехом применил свои знания в процессе изучения перкуссии. Но, будучи скромным добродушным парнем, он был не склонен думать, что другие непременно оценят или просто смогут понять его практику. Вот несколько фраз из предисловия к книге, в которой он описал свое открытие:

 

Я прекрасно сознавал опасность, которой себя подвергаю; поскольку таков всегда был удел тех, кто разъяснил или улучшил искусство и науку своим открытием, чтобы быть окруженными завистью, злобой, ненавистью, отвращением и клеветой… Все написанное мной, я доказывал снова и снова, посредством моих чувств, прилагая кропотливые утомительные усилия; при этом, стараясь избежать соблазна самолюбия.

 

Предисловие завершается предложением, которое должно служить неукоснительным правилом для всех авторов научных работ: «Я не был амбициозен, объясняя свой метод или выбирая стиль письма, а преследовал лишь одну цель – чтобы меня поняли».

Ауэнбруггер, похоже, все-таки столкнулся с небольшой порцией зависти, злобы, ненависти, отвращения и клеветы, поскольку такая реакция означала, что на его работу обратили внимание. Научное сообщество Европы отнеслось к его открытию с пренебрежением и равнодушием. Поскольку он не был одним из тех, кто стремится быть на виду, кроме публикации второго издания своей книги два года спустя, Ауэнбруггер не предпринял ничего для популяризации и распространения своего метода. Фактически к моменту повторного выхода своего детища в свет он уже оставил свой пост в больнице в возрасте сорока лет, предпочитая наслаждаться уютной жизнью успешного венского практикующего доктора, фаворита императрицы, любителя оперы и обожаемого мужа красивой жены.

Перкуссия, несомненно, очень полезная техника, но миру медицины она была представлена слишком рано. Еще не стала широко известной работа Морганьи, а поэтому и разработка методов физического обследования еще не началась. Ауэнбруггер сообщил о своем открытии в то время, когда измерение частоты пульса и дыхания были единственными признанными методами оценки состояния грудной клетки. Его книга была написана как раз в тот момент, когда исследования Морганьи привели к поиску физических проявлений заболеваний, составляющему важную часть процесса постановки диагноза. Перкуссия пребывала в неизвестности до тех пор, пока полвека спустя в 1808 году, за год до смерти Ауэнбруггера, французский врач вновь не открыл ее. Жан-Николя Корвизар перевел немецкий текст на французский язык и всячески популяризировал новую методику, демонстрируя множество способов ее применения. Работа Ауэнбруггера была настолько забыта, что Корвизар мог бы легко выдать перкуссию за собственное открытие, но он этого не сделал, говоря позже о своем предшественнике: «Именно о нем и о прекрасном изобретении, принадлежащим ему по праву, я хочу напомнить».

Корвизар был одним из ранних представителей того периода, который можно назвать золотым веком французской медицины. С 1800 года начался переходный этап, который возглавили парижские врачи, делавшие принципиальный акцент на точности диагностики, основанной со времен Гиппократа, в первую очередь, на непосредственном всеобъемлющем наблюдении за больным. Это была эпоха младенчества той клинической медицины, которую мы знаем сегодня. Из Италии к северу свежие ветры несли на своих крыльях идеи Морганьи, стремительно разгоняя прежние причудливые теории о причинах возникновения заболеваний и вчерашние методы диагностики. Французы стали наследниками учения Морганьи, сосредоточив внимание на отдельных патологических процессах, следуя знаменитому падуанскому изречению, гласящему, что болезненные проявления и симптомы – это «крик страдающих органов».

Франция, как ни одна другая из всех европейских стран, была готова к освежающему бризу новых медицинских открытий. В конце концов, именно Франция была родиной великой революции. Результатом всех этих событий стали закрытие старых медицинских колледжей в 1789 году и широкое распространение во врачебной среде исследовательского духа, критерием которого оказались пристальное наблюдение и беспристрастная интерпретация данных. В этой атмосфере французские медики начала девятнадцатого века вдохновлялись примером Корвизара и некоторых других талантливых врачей, сосредоточивших свое внимание на поиске взаимосвязи между симптомами, проявлявшимися при жизни больного, и результатами аутопсии. Корвизар был не только одаренным целителем, но и опытным патологоанатомом. Он был основателем Французской медицинской школы, в которой каждый пациент проходил широкомасштабное трехступенчатое исследование: во-первых, определялись способы последовательного возникновения определенных групп симптомов, сопровождающих определенное заболевание, которое могло быть систематизировано в соответствии с общими принципами классификации болезней; затем выявлялись анатомические изменения, ответственные за проявившиеся симптомы; наконец, к описанию каждого заболевания добавлялся перечень результатов наблюдений, полученных врачом в процессе тщательного физического обследования. Таким образом, Корвизар оказал неоценимое содействие рождению современной клинической медицины.

Неудивительно, что в те дни иностранные гости, посещавшие французские больницы, писали домой своим коллегам о «чувственном» характере Парижской школы. С медицинской точки зрения, это слово подразумевало высокую оценку. Оно означало, что парижские врачи отказались от построения гипотетических теорий и вместо них использовали видимые, осязаемые, слышимые, вкусовые и даже определяемые по запаху характеристики, доступные их пяти чувствам. Гипотезы и догадки больше не считались предметом гордости в диагностическом арсенале, который, таким образом, стал скорее полезным набором инструментов, чем собранием трюков и уловок. Корвизар является олицетворением нового объективного подхода, смысл которого изложен в его широко известной книге «Очерк о болезнях и органических поражениях сердца и магистральных кровеносных сосудов», представляющей собой «работу, основанную исключительно на практических наблюдениях и опыте». На стене его лекционного зала было начертано предупреждение: «Никогда не делайте ничего важного, опираясь лишь на чистую гипотезу или поверхностное мнение».

Как и некоторые другие известные в медицинском мире личности, среди которых был и Везалий, Корвизар поддался очарованию и блеску придворной жизни; в 1804 году он стал врачом Наполеона, и его выход на пенсию совпал с окончательным поражением императора в 1815 году. Но прежде чем он позволил втянуть себя в мир подобострастия и грубой лести первому консулу, его неограниченное влияние на французскую медицину привлекло в его группу обучения выдающихся учеников. Ни один из них не прославил своих коллег-медиков и Францию так, как это сделал болезненный молодой британец, вошедший в историю науки благодаря изобретению стетоскопа, – Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек.

Жизнь Рене Лаэннека (1781–1826) протекала сначала в лучшие и худшие периоды диккенсовской Англии, а затем в наполеоновские и постнаполеоновские времена. Это были весьма неспокойные годы для Франции – страны, проклятой и благословленной одновременно, что в полной мере можно отнести к жизни ее замечательного сына Лаэннека, туберкулезного гения, ставшего величайшим врачом начала девятнадцатого века.

Далеко на западной половине полуострова Бретань, лежащего южнее английского города Плимут, среди покрытых вереском и лесами холмов расположился очаровательный провинциальный городок Кемпер. В архиепархии Ренна недалеко от великолепного собора можно увидеть статую, установленную врачами Франции в честь Лаэннека. Здесь 17 февраля 1781 года его родила мадам Мишель Лаэннек, которая, вероятно, умерла от туберкулеза, когда мальчику было всего лишь шесть лет. Его отец Теофиль на протяжении всей своей жизни был тщеславным, несколько эксцентричным человеком, который мнил себя поэтом, но зарабатывал на жизнь незначительными политическими статейками. Оставшись один с Рене, его младшим братом Мишо и однолетней Мари-Энн на руках, он решил избавиться от бремени родительских обязательств. Девочку он отправил на воспитание к своей тете, обоих сыновей определил жить сначала с дядей, который был приходским священником, а через год в соседний город Нант на попечение другого дяди – доктора Гийома Лаэннека.

Гийом был не просто местным врачом. Он начал изучение медицины в Париже, позже перешел в один из немецких университетов, а степень получил в старинной школе в Монпелье. Увлеченный учением Джона Хантера, он перебрался в Лондон и попытался поступить на хирургическое отделение в больницу Святого Георгия. Когда его прошение было отклонено, в 1775 году он вернулся в Кемпер и, в конечном счете, поселился в Нанте, где его таланты были так высоко оценены, что не прошло и двух лет, как его назначили ректором факультета.

Таким образом, в 1788 году двух осиротевших мальчиков благосклонно приняли в доме одного из самых выдающихся горожан Нанта на воспитание вместе с их трехлетним двоюродным братом Кристофом, который однажды станет известным адвокатом. Мишо, умерший в возрасте двадцати семи лет, также делал большие успехи в этой профессии. Тому, что все три мальчика достигли таких внушительных результатов на выбранном ими поприще, в немалой степени способствовал пример Гийома. Будучи человеком с высоким интеллектом и обширными научными знаниями, он с энтузиазмом взял на себя ответственность за их воспитание и установил для талантливых ребят соответствующие академические стандарты.

Ни в революционном, ни в контрреволюционном движении, начавшемся в 1789 году, братья Лаэннеки не принимали участия до тех пор, пока в феврале 1793 года на западе не разразилась так называемая Вандейская война, охватившая часть Бретани. Она началась восстанием крестьян, протестующих против воинской повинности и налогообложения; распространение народных волнений привело к жестоким репрессиям со стороны республиканского правительства. «Вандея», другое название мятежа, по сути, была только предтечей куда большего движения, которое начиналось по всей стране. Недовольство указами Национального конвента, гнев, вызванный казнью Людовика XVI в январе 1793 года, и ухудшение военной ситуации привели к развитию контрреволюционного движения с некоторыми промонархистскими элементами по всей Франции. В результате Национальный конвент назначил печально известный комитет общественной безопасности, положив начало царству террора. В течение года, начиная с лета 1793 года, были казнены более сорока тысяч «врагов революции». Наконец, в июле 1794 года ультрареволюционеры свергли руководство радикальных робеспьеристов и приступили к ликвидации их завоеваний; в октябре 1795 года было учреждено новое правительство, утверждена консервативная конституция и исполнительная директория из пяти директоров.

В Париже террор отличался особой жестокостью, но Нант, где было казнено три тысячи граждан, также сильно пострадал от действий революционеров. Гильотина была установлена на площади де Буффай, на которую выходили окна Лаэннеков. Но гильотина была недостаточно быстрым орудием уничтожения, чтобы удовлетворить ревностных патриотов Нанта. Они решили, что можно убивать людей более эффективно посредством массовых утоплений в реке – квазисудебная форма казни, которая стала известной как «наяды Луары», с особенно унизительным вариантом le mariage (республиканская свадьба), когда обнаженных мужчин и женщин связывали вместе и бросали несчастную пару в воду. Практиковался также несколько более милосердный способ уничтожения – массовые расстрелы.

Хотя мальчиков старались держать в задней части дома, Рене увидел приблизительно пятьдесят голов, скатившихся в корзину гильотины. Скорее всего, он слышал о расстрелах и утоплениях и, весьма вероятно, даже тайно присутствовал на некоторых из них. В течение шести недель он жил в постоянном страхе за своего дядю, которого местное «правительство» бросило в тюрьму, заподозрив его в недостаточном сочувствии революции.

Однако даже в разгар убийств продолжали осуществляться некоторые обычные виды деятельности, создавая некоторое подобие нормальной жизни: среди них – обучение. Трое мальчиков Лаэннеков продолжали учиться, впитывая все, что не попадало под ограничения террора, и получали академические премии за достигнутые успехи.

На протяжении некоторого короткого периода Рене рассматривал карьеру в области техники, но благодаря увлечению природой и влиянию ученого дяди он выбрал менее престижную профессию медика. В месяц Вандемьера[12] (сентябрь) III революционного года (1795) в возрасте четырнадцати лет он поступил в Нантский университет, чтобы начать свое профессиональное обучение. Не сумевший установить эмоциональную связь со своими детьми отец Рене, женившийся на хорошо обеспеченной вдове и назначенный на должность судьи по договору, как всегда, не имел достаточных средств для поддержки образовательного предприятия сына, письма которого к Теофилю в течение следующих нескольких лет пестрят просьбами о материальной помощи. Рене продолжал зависеть от своего дяди Гийома и в плане духовного руководства, и в отношении средств к существованию.

Во время обучения Рене в больницах, связанных с Нантским университетом, проявились первые признаки его физической слабости. Ростом меньше большинства своих сверстников, с наследственной предрасположенностью к туберкулезу, он постоянно находился под бдительным (и очень заботливым) наблюдением своего верного дяди. Когда умер собственный ребенок Гийома, не дожив четырех месяцев до своего второго дня рождения, став, как удрученный отец писал в письме к Теофилю, «бессознательной жертвой революционной ситуации», дядя начал еще пристальнее следить за здоровьем своего астенического племянника. В том же письме, отправленном в мае 1796 года, он выразил надежду, что достижения Рене утешат его в потере собственного ребенка.

Было ясно, что Гийом питал надежду, что в один прекрасный день племянник унаследует его практику. Но ему было недостаточно, чтобы мальчик стал его профессиональным преемником, он должен был стать таким же высококвалифицированным специалистом, как и сам ректор. Он постоянно призывал Рене быть прилежным в обучении, чтобы в будущем он мог справиться с ответственностью, которая в конечном итоге ляжет на него. «Наше призвание, – говорил Гийом мальчику, – похоже на кандалы, которые необходимо носить все дни и ночи напролет».

Теофиль, со своей стороны, очень хотел, чтобы Рене стал бизнесменом или адвокатом, поскольку представители этих профессий занимали более высокое социальное положение в обществе, чем медики. Мальчик, однако, решил продолжить начатое образование, вероятно, скорее под влиянием дяди, чем из-за уверенности в том, что поступает правильно, и приступил к работе с пылким рвением, которым будет отличаться его профессиональная деятельность на протяжении всей его дальнейшей жизни. Не довольствуясь обычными знаниями, которые в те дни давала клиническая подготовка, он изучал химию и физику, которые, по его мнению, были необходимы для правильного понимания функционирования человеческого организма. Но и этого было недостаточно. Он выжимал у скупого отца достаточное количество денег, позволяющее ему посещать курсы латинского и греческого языков, а также заниматься живописью и танцами. Он освоил игру на флейте, инструменте, который принесет ему множество часов радости и вдохновения в нелегкие годы, ждущие его впереди.

Пройдет совсем немного времени, и свеча его жизни загорится с обоих концов, а воск в ее середине начнет проявлять первые признаки неспособности сопротивляться жару огня. Весной 1798 года у него развилась продолжительная лихорадка, вызвавшая истощение и некоторые трудности с дыханием. Его лечили слабительными средствами, как предписывала современная медицина, полагая, что тело нуждается в очищении от некоего «нежелательного потока». Он выздоровел после долгих недель болезни, вероятно, вопреки лечению, и, уж конечно, не благодаря ему.

Молодой Лаэннек физически ослаб, но не утратил решимости продолжить обучение. В течение следующих двух лет, когда все еще продолжались небольшие вспышки гражданской войны, он и дядя Гийом пытались убедить Теофиля обеспечить Рене материальную поддержку на время учебы в Париже. Между тем он не оставлял работу в больнице на незначительных должностях, что позволяло ему расширять свой опыт в лечении раненых. Наконец 10 ноября 1799 года в истории Франции и жизни Рене Лаэннека произошли разительные перемены к лучшему. В тот день в городе Нант звонили колокола, пушки грохотали салютом, а горожане кричали благодарное «ура» небесам – Наполеон Бонапарт был назначен первым консулом республики.

Оптимизм, витавший в атмосфере Франции, похоже, растопил даже скупое сердце Теофиля Лаэннека. Отправив Мишо в Париж учиться на юриста, он не мог больше противостоять назойливым домогательствам начинающего молодого врача и его дяди. В апреле 1801 года с отцовскими шестьюстами франками в кармане Рене Лаэннек пешком отправился в Париж. За десять дней он прошел триста двадцать километров пути и к концу месяца добрался до цели своего путешествия уставший, но в приподнятом настроении. Поселившись в комнате своего брата Мишо в Латинском квартале, он без промедления поступил в качестве студента-медика в одну из крупнейших парижских больниц Шарите. Сделать выбор не составило труда: в клинике Шарите работал ведущий преподаватель медицины во Франции Жан-Николя Корвизар.

Даже если бы молодой Лаэннек пытался планировать, он не смог бы выбрать для начала профессионального обучения более удачного момента. Благодаря новой философии, принесенной революцией, вся система образования во Франции подверглась полной ревизии, при этом медицина была одним из основных бенефициаров этих реформ. Основой преподавания стала больница, а методика обучения приобрела клинический характер в том смысле, что в качестве основных примеров рассматривались случаи госпитализированных пациентов, живых и мертвых. Париж обеспечивал идеальную почву для практики такого рода. В последние десятилетия восемнадцатого века и первые – девятнадцатого в город устремились потоки молодых людей, которые либо были вынуждены оставить родные места, либо решили попытать счастье в мегаполисе. Волны двух революций – сначала французской, а затем промышленной – выбросили их на улицы столицы. Увеличение численности населения и стесненные обстоятельства, в которых находились многие мигранты, а также их жизнь вдали от любящих семей создали хронический кризис, результатом которого были переполненные палаты сорока восьми больниц города (в 1788 году согласно стационарной переписи было зарегистрировано 20 341 больной) и не пустеющие кабинеты аутопсии. Бесконечная человеческая трагедия, развернувшаяся на улицах Парижа, стала зловещей питательной средой для быстрого развития французской медицины.

В течение всего этого периода происходила реорганизация лечебных учреждений. После 1790 года все больницы принадлежали государству. С 1801 года ими централизованно управлял общий совет. Факультет медицины Парижа, который контролировал обучение со времен Средневековья, был распущен в 1790 году, а обучение врачей в соответствии с требованиями новой философии республики попало в сферу индивидуального предпринимательства. Возможно, такая система обладала какими-то достоинствами для других видов деятельности, но для медицинского образования она не принесла ничего, кроме хаоса. Вскоре после этого в стране началась война, потребность во врачах стала еще более острой, чем раньше, и проблема требовала оперативного решения. Для этого были учреждены три новые медицинские школы, по-французски – écoles de santé, в Париже, Монпелье и Страсбурге.

Порядок денежного вознаграждения преподавателей, установленный в écoles de santé, был предтечей сегодняшней географической штатной системы. Для того чтобы профессора не зависели от прямых гонораров тех, кого они учили, им платили достойную зарплату, хотя и не позволявшую вести роскошную жизнь; кроме этого, им разрешалась неограниченная частная практика – привилегия, которой, похоже, никто особо не злоупотреблял.

Как нетрудно себе представить, престиж, доход и азарт работы в одной из новых школ делали должность профессора весьма желанной для ведущих представителей медицины. В соответствии с революционными принципами Национальный конвент учредил публичные состязания, называемые конкурсами, для претендентов на созданные места профессоров и адъюнкт-профессоров. Кроме того, в каждом институте был декан, библиотекарь и куратор анатомической коллекции. Как часто случалось при зарождении великих медицинских школ, бо́льшая часть выдающихся представителей факультета были моложе сорока лет. Корвизар в свои сорок шесть лет на момент, когда Рене Лаэннек поступил к нему в ученики, был уже признанным светилом в Шарите.

Поскольку госпитализированный пациент или его труп при вскрытии служили наглядным пособием в процессе обучения, поступивший в больницу студент посещал палаты и кабинет аутопсии с самого первого дня занятий. Его учили, руководствуясь заповедью «Читай мало, смотри много, делай много» (Peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire). В начале девятнадцатого века это был вполне оправданный подход; бо́льшая часть того, что тогда писали в книгах, освещающих клинический аспект медицины, было теоретической чепухой, которая не стоила даже цены свечи, сгоревшей при ее прочтении.

Больница Шарите, расположенная на улице Сен-Перес, была основана в 1607 году братьями милосердия из религиозного ордена Святого Жана де Дье по инициативе Марии Медичи, женщины, прославившейся добрыми делами. Двести лет спустя не было в мире больницы, студенты которой были лучше обучены в области заболеваний сердца и легких, а возможно, и болезней других органов. В книге под названием «Больницы и хирурги Парижа» американский врач Ф. Кэмпбелл Стюарт перечислил следующие наиболее часто встречавшиеся диагнозы во французских больницах в начале века: чахотка, пневмония, тиф, рак, пятнистая лихорадка (особенно оспа), послеродовой сепсис, болезни сердца и мочевыводящих путей.

Прогрессивные, почти футуристические, медицинские исследования, проведенные в больнице, опровергли устаревшую доктрину, в рамках которой они были сделаны. Практически никакого прогресса в заботе о больных не было достигнуто с тех пор, как братство впервые приехало из Италии, поскольку не было необходимости, а потом и денег для модернизации уже имеющейся материально-технической базы. Больница представляла собой ряд беспорядочно расположенных зданий разного размера и стиля, разделенных несколькими дворами и садами, где выздоравливающим пациентам было разрешено заниматься физическими упражнениями. Построенные на небольшом холме сооружения были снабжены хорошо работающей системой стока воды и даже закрытой дреной[13], что было нехарактерно для больниц тех дней. Необычным также было то, что палаты были светлыми и просторными: в мужском отделении расстояние между кроватями составляло девяносто сантиметров и один метр восемьдесят сантиметров – в женском. Пятеро из шести пациентов, вошедших в Шарите, могли рассчитывать, что покинут больницу живыми. Такая статистика, превосходная для начала девятнадцатого века, по мнению одного английского медика, посетившего тогда Шарите, во многом была обусловлена «большими, хорошо проветриваемыми палатами и правилу класть по одному пациенту на кровать».

Последнее из указанных обстоятельств было новым словом в медицине. До создания республики нередко по четыре, пять или даже шесть человек с тяжелыми заболеваниями, невзирая на пол, размещались на одной кровати, разделенные лишь простынями. Таким образом, во время эпидемии недавно прибывший пациент имел серьезный шанс проснуться однажды в холодный предрассветный час, тесно зажатым застывшими трупами. Вероятно, это ужасная некрофильская идея небес, вроде репетиции ада на Земле.

К моменту поступления молодого Лаэннека в Шарите на смену террору, царившему в больницах всего два десятилетия назад, пришел осторожный оптимизм. Хотя методы терапии, имевшиеся в распоряжении врачей, оставались такими же умозрительными, как и прежде, больничные палаты оставались для людей оазисом заботы и передышки от повседневных дел. Почти триста коек Шарите были заполнены мужчинами и женщинами, полными надежды, что доброта и внимание сестер ордена Св. Винсента и Павла помогут им вернуть здоровье. Восемь тысяч страждущих ежегодно прибегали к деликатному попечительству монахинь. Теперь появился некоторый шанс на реальную помощь врачей. В соответствии с научной концепцией Морганьи и Корвизара каждый пациент подвергался тщательному освидетельствованию, а профессора и студенты всегда были в поиске все новых проявлений болезней, которые могли привести к определению диагноза. Обходы проводились не реже одного раза в день старшими профессорами в сопровождении свиты студентов и врачей, количество которых постоянно увеличивалось за счет медиков, прибывавших из Америки и многих стран Европы. Больничные палаты стали лабораторией, где развивалась новая диагностическая медицина, которая спустя почти столетие приведет к современным успешным методам терапии.