Осложнения рака прямой кишки.

Рак прямой кишки может осложниться при распаде и изъязвлении кровотечением, иногда массивным, присоединением вторичной инфекции, а в ряде случаев — развитием кахексии. Вторичная инфекция может стать причиной абсцедирования с последующей перфорацией некротизированного участка опухоли и развития перитонита.

Рак прямой кишки может осложниться ишиоректальными абсцессами и периректальными фистулами. У 40% больных раком толстой кишки развивается частичная или полная непроходимость.

В патологический процесс могут быть вовлечены мочевыделительная система с образованием гидронефроза, свищей между толстой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, почкой; простата, органы женской половой сферы.

Диагностика.

Обследование начинают с осмотра больного, во время которого необходимо обращать внимание на общее состояние пациента, его внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, бледность которых может свидетельствовать о наличии анемии. Увеличение объема живота может быть связано с кишечной непроходимостью или наличием асцитической жидкости в брюшной полости. Если при перкуссии определяется притупление в боковых отделах живота, это свидетельствует о наличии свободной жидкости. Напротив, тимпанит, наиболее выраженный в боковых отделах, характерен для кишечной непроходимости. При пальпации живота возможно обнаружение опухолевидного образования. В связи с особенностями роста чаще определяются опухоли правых отделов ободочной кишки, реже - левых. Особое внимание следует уделять пальпации печени. При этом, возможно обнаружить увеличение ее размеров, выявить бугристость ее поверхности, что может свидетельствовать о наличии в ней метастазов. Увеличение паховых лимфатических узлов может явиться результатом метастазирования раковой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала. Редко можно определить метастазы рака толстой кишки в надключичных и подмышечных лимфатических узлах. Однако следует подчеркнуть, что в большинстве случаев во время общего осмотра не удается выявить каких-либо значительных изменений, а установить правильный диагноз удается с помощью применения специальных методов исследования: пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, ирригоскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса и пр.

Пальцевое исследование. Хотелось бы подчеркнуть, что более 25% всех злокачественных новообразований толстой кишки возможно выявить с помошью пальцевого исследования прямой кишки. Это исследование удобнее производить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле. Во время пальцевого исследования прямой кишки оценивают тонус сфинктеров заднего прохода, определяют расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если возможно, устанавливают протяженность опухоли ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. При этом оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс. Иногда удается уточнить расположение верхнего полюса опухоли, что не всегда возможно только при пальцевом исследовании прямой кишки. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. Наконец, после извлечения пальца из просвета кишки, возможно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия. Ректороманоскопия является обязательным методом исследования у больных раком толстой кишки. Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппаратов (фибросигмоидоскопия). В случае локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки и прямой кишке осуществляют визуальную оценку новообразования, производят мазки- отпечатки для цитологического исследования, а при необходимости - биопсию ткани эпухоли. Исключительное диагностическое значение ректороманоскопия приобретает при образованиях, недостижимых пальцем. Ректороманоскопия позволяет определить точный уровень расположения и протяженность опухоли. Во время исследования возможно определить консистенцию высоко расположенных опухолей и степень их подвижности. Помимо опухоли в кишке могут быть обнаружены полипы или второе злокачественное новообразование.

Цитологическое исследование. Исследование мазков-отпечатков с опухоли позволяет не только установить ее морфологическую структуру, но и определить степень сопутствующих воспалительных изменений. Забор материала для исследования наносит минимальную травму опухоли, его осуществляют путем осторожного прикосновения к ней кусочком поролона с помощью биопсийных щипцов. Затем материал, отпечатавшийся на поролоне, наносят на предметное стекло. Цитологическому исследованию подвергают материалы, полученные при пункции увеличенных паховых лимфатических узлов, а также чрескожной пункции метастатических узлов печени. Сравнительная оценка цитологического метода и биопсии показала, что совпадение диагнозов происходит в 95,6% наблюдений (Л.В.Максимова, 1985).

Биопсия. Забор материала для биопсии наносит большую травму опухоли, чем получения материала исследования. Вместе с тем при локализации опухоли в ободочной кишке этот метод является единственной возможностью морфологического подтверждения диагноза в предоперационном периоде. Для получения материала используют специальные биопсийные щипцы.

Фиброколоноскопия. Является одним из наиболее эффективных методов ранней диагностики новообразований толстой кишки. Только с помощью этого метода можно получить материал для гистологического подтверждения рака ободочной кишки. Его применение позволяет обнаружить синхронные опухоли, а также полипы ободочной кишки и при необходимости произвести их удаление.

Рентгенодиагностика. Снастоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное значение в обследовании больных колоректальным раком. Они позволяют определить: размеры, форму и локализацию опухоли; распознать ее прорастание опухоли в окружающие органы и ткани; проводить дифференциальную диагностику рака с другими заболеваниями толстой кишки; выявить синхронные злокачественные или доброкачественные новообразования ободочной кишки; диагностировать различные осложнения рака (свищи, абсцессы, кишечную непроходимость, перфорацию); исследовать органы грудной клетки с целью исключения метастазов рака и сопутствующих заболеваний; изучить состояние мочевыводящих органов и степень их вовлечения в опухолевый процесс; выявить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и пр. Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия Основным рентгенологическим симптомом рака толстой кишки является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может иметь несколько разновидностей и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы роста опухоли. Так, при больших экзофитных образованиях, локализующихся в слепой или восходящей кишке, характерен дефект наполнения с неровными контурами. Однако в большинстве наблюдений определяется выраженное сужение кишки кольцеобразной формы. В этих случаях на фоне обычного просвета кишки определяется суженный участок, протяженностью от 2 до 10 см. Полоска бария в области сужения, как правило, располагается слегка эксцентрично. Нередко сужение кишки может быть обусловлено ее спазмом. Однако в отличие от опухоли при спазме наблюдается небольшая протяженность суженного фрагмента, сохраняется нормальный рельеф слизистой оболочки, отсутствует расширение вышележащих отделов кишки. При рентгенологическом исследовании толстой кишки необходимо соблюдать правило многопроекционного исследования, поскольку при локализации опухоли в области левого изгиба или дистальном отделе сигмовидной кишки в прямой проекции имеющиеся изменения могут скрываться заполненными контрастной взвесью петлями прилежащих сегментов кишки. При этом правильный диагноз может быть установлен при изучении рентгенограмм в боковых проекциях. Значительно труднее установить правильный диагноз при небольших размерах образования, не вызывающего сужения просвета кишки. В таких случаях полезным может оказаться проведение исследования в условиях двойного контрастирования. Рутинно у больных злокачественными новообразованиями толстой кишки применяют рентгенографию органов грудной клетки. Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических исследований диагноза экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию. Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию.

Ультразвуковые исследования. На наш взгляд, не менее информативным методом определения распространенности опухолевого процесса являются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии намного возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции для исследования органов газа, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп. Применение интраоперационной ультрасонографии существенно увеличивает точность диагностики. При этом следует учесть более низкую стоимость этих методов по сравнению с компьютерной томографией.

Компьютерная томография. Во многих странах Европы и Америки для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах используют высокоинформативный способ исследования - компьютерную томографию. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что полученные в предоперационном периоде сведения не всегда совпадают с результатами интраоперационной ревизии и патоморфологических исследований удаленных операционных препаратов. При этом следует учитывать высокую стоимость метода.

Магнитно-ядерный резонанс. В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку. В настоящее время этот метод не получил широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости оборудования

Лечение рака прямой кишки.

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70-80% пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса. Из них у 10-31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря), а у 12-40% пациентов определяют отдаленные метастазы (в печень, яичники, легкие и пр.). У 25-55% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. Вместе с тем существующие ныне методы лучевой и химиотерапии не приводят к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов с не удаленной опухолью. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление прямой кишки вместе с вовлеченными в опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных. Причем возможно выздоровление не только пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, но и не менее 22,2% больных с единичными метастазами рака прямой кишки в печени, перенесших ее резекцию одномоментно с ухудшением первичной опухоли. Следовательно, выполняя комбинированные и расширенные операции можно добиться излечения сравнительно большого числа лиц с распространенными формами рака. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей коррелирующей терапии. С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозируюшей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используют в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3л лаваж-раствора по 200мл с интервалом 20-30мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку. При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки: нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. 13 предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления. Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5см, а от верхнего полюса - на 12-15см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. До последнего времени у больных нижнеампулярньм раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке. В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни в Центре колопрокгологии разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса.

В клинике выполняют 8 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

1) Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера.

2) Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

3) Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал.

4) Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.

5) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мьшечной манжетки в области промежностной колостомы.

6) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.

7) Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

8) Эвисцерация таза.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7-9см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация вряд ли в настоящее время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68% больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака средне ампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5см, а от верхнего полюса - на 12-15см. После удаления пораженного сегмента прямой и часть сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При "высоких" передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматической игле. При "низких" передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм "Аутосьюче" и "ЭТИКОН". При использовании техники двойного прошивания заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1-2см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Два последних вида операций применяются исключительно редко, поскольку в настоящее время, наряду с вопросами радикальности, придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии. Как правило, используется срединный разрез, который позволяет осмотреть все отделы брюшной полоски и забрюшинного пространства и без технических затруднений выполнить любой тип оперативного вмешательства на прямой кишке. Доказано, что во время мобилизации опухоли под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления - и микроорганизмов в основном лимфогенным и гематогенным путем.

Комплекс мероприятий, направленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

1) Накануне операции внутривенно вводят ударную дозу цефалоспоринов 3-го поколения.

2) Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничением салфетками подкожной жировой клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза.

3) Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки.

4) Тщательный гемостаз, смена белья и перчаток после отдельных этапов операции.

5) Промывание полости таза антисептическими растворами.

6) Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании.

7) Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию. Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28.9% оперированных пациентов, а послеоперационная летальность составляет менее 4,8%. При этом следует учесть, что у 30% радикально оперированных больных выполняются различные комбинированные, расширенные и сочетанные оперативные вмешательства, а у 39,8% пациентов течение рака прямой кишки осложнено перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.

Лучевая терапия. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70-80 I Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3см.     Однако сохраняется довольно высокая частота рецидива заболевания, а также высока вероятность развития лучевых энтеритов, крайне плохо поддающихся лечению. Высокой радиочувствительностью обладают плоскоклеточные раки анального канала. При новообразованиях, занимающих менее полуокружности заднего прохода, с помощью этого метода удается излечить до 60% таких больных. При более крупных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов. Следовательно, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее время относительно ограниченное применение. Скорее всего ее применение в качестве адъювантиой терапии более перспективно в сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит к улучшению отдаленных результатов и в течение последних десятилетий 5-летняя выживаемость составляет чуть больше 50%. В целом большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами: рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45-50 гр.

Химиотерапия. Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам. В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с использованием 5-фторурацила в сочетании с лейковарином. Однако, по предварительным данным, улучшения 5-летней выживаемости на 10-15% удалось добиться лишь при проведении комплексного лечения: предоперационная лучевая терапия (СОД 40-45 Гр) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между курсами - 30 дней. Поскольку у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки, достаточно высок риск образования метахронных опухолей в оставшихся отделах желудочно-кишечного тракта, а также почти в половине наблюдений развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы, считаем рациональным проводить регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать: рентгенографию органов грудной клетки, ирриго- или колоноскопию, гастроскопию и ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном обнаружении местных рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно предпринять повторное хирургическое лечение, эффективное в 20-30% наблюдений. Достаточно хорошо поддаются оперативному лечению метахронные опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов.

 

V. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЮТСЯ:

              а) выделения из заднего прохода слизи и гноя;

              б) тенезмы;

              в) ректальные кровотечения;

              г) запоры;

              д) похудание;

              е) схваткобразные боли внизу живота.

 

 Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в, г.

2. а, б, д.

3. в, д, е.

4. д, г, е.

5. а, в, д.

2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ АМПУЛЯРНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

        а) недифференцированный;

        б) плоскоклеточный;

        в) слизистый;

        г) аденокарцинома;

        д) солидный.

 

3.НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

        а) анальный отдел;

        б) нижнеампулярный;

        в) среднеампулярный;

        г) верхнеампулярный;

        д) ректосигмоидный.

 

4. КАКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ РАДИКАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ?

        а) асцит;

        б) острая толстокишечная непроходимость;

        в) пальпируемая опухоль;

        г) анемия;

        д) кровотечение из прямой кишки.

 

5. СРЕДИ ФАКТОРОВ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА, САМЫМ ЧАСТЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:

       а) геморрой;

       б) повреждение слизистой оболочки прямой кишки при медицинских манипуляциях;

       в) микротравмы слизистой оболочки прямой кишки;

       г) огнестрельные ранения прямой кишки;

       д) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов.

 

6. С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ:

         а) карбункул ягодицы;

        б) флегмона ягодицы;

       в) абсцесс предстательной железы;

      г) нагноение копчиковых кист;

       д) бартолинит.

 

 Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б.

2. в, д.

3. г.

4. все неправильно.

5. все правильно.

 

7. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА НЕОБХОДИМО ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ СЛЕДУЮЩИХ ПРИНЦИПОВ:

       а) ранняя операция;

       б) адекватное вскрытие и санация гнойного очага;

       в) иссечение внутреннего отверстия;

       г) адекватное дренирование.

 

 Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б.

2. а, б, г.

3. а, в.

4. б, г.

5. все ответы правильные.

8. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

       а) гематурия;

       б) наличие свищевого отверстия на коже промежности;

       в) выделение алой крови в конце акта дефекации;

       г) боли внизу живота;

       д) диарея.

9. ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

       а) наружный осмотр и пальпация;

       б) пальцевое исследование прямой кишки;

       в) прокрашивание свищевого хода и зондирование;

       г) фистулография;

       д) все перечисленное.

 

10.  ДЛЯ ГЕМОРРОЯ ТИПИЧНЫ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ:

       а) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела;

       б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры;

       в) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа "овечьего";

       г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области;

      д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов.

 

VII. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

 Мужчина 55 лет, доставлен в хирургическую клинику в экстренном порядке с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. В момент госпитализации признаков продолжающегося кровотечения нет. Нв 90 г/л, АД 120/60 мм рт. ст.

- Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?                    - С чего следует начать обследование?                                                                          - Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?

Задача №2

 Больной 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе и постоянные обильные кровотечения при дефекации. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление крови при дефекации. Лечился консервативными средствами: свечи, диета, слабительные. Последние 3 месяца свечи перестали помогать, появились сильные боли при дефекации, тенезмы. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. При ректальном исследовании резкий спазм сфинктера, исследование прямой кишки болезненно, особенно на задней стенке, где определяется плотноватая трещина. Выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы легко кровоточащие при дотрагивании. Ректороманоскопия до 30 см без особенностей.

- Ваш клинический диагноз?                                                                                    - Тактика и план лечения?

  Задача №3

Больной 38 лет, поступил в клинику с жалобами на обильные регулярные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, запоры. Болен в течение 6 лет, успешно лечился консервативными средствами, но в последнее время свечи и диета перестали помогать. Появились постоянные запоры, стул только с помощью послабляющих средств. К кровотечениям присоединились в последнее время боли в анусе во время, и после дефекации. Объективно: при ректальном исследовании в точках, проецирующихся на 3, 7, 11 часов по циферблату большие мягкие легко выпадающие внутренние геморроидальные узлы, резко кровоточащие при дотрагивании. Кожа вокруг ануса мацерирована, следы расчесов. Ректороманоскопия до 30 см без патологических изменений. Анализ крови: Нв 90 г/л, эритроциты 2,8х10¹²/л, лейкоциты 9,5х10⁹/л, СОЭ 14 мм/час.

- Ваш предварительный диагноз?                                                                            - С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? -- План лечения

 

VIII. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1.	1
2.	Г
3.	В
4.	А
5.	В
6.	5
7.	5
8.	Б
9.	Д
10.	Д