Клинические проявления и диагностика.

Типичная триада клинических проявлений хронические анальные трещины - боль, спазм сфинктера и выделение крови из прямой кишки во время дефекации, у некоторых больных может быть представлена в редуцированном виде. В типичных случаях острая, жгучая боль в промежности возникает в момент дефекации и длится от нескольких минут до нескольких часов. Страх боли может трансформироваться в стулобоязнь. Возникающие при этом задержка стула и дефекация плотным комковатым калом делают очередное опорожнение прямой кишки крайне болезненным. У других пациентов порог болевой чувствительности может быть выше, и субъективное восприятие боли протекает не так катастрофично. Слизисто-кровянистые выделения из прямой кишки, как правило, скудные. Явные ректальные кровотечения возникают при сопутствующем геморрое.  Для выявления сфинктероспазма необходимо провести ректальное исследование. Для этого осторожно большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы. При этом открывается анальный канал, и на одной из стенок становится видна наружная часть трещины линейной или треугольной формы, а также сторожевой бугорок. Результаты осмотра могут быть минимальны, особенно при выраженной боли, а также у тучных больных с глубокой анальной воронкой. Пальцевое исследование при хронические анальные трещины следует начинать с введения пальца по противоположной по отношению к местоположению трещины стенки прямой кишки (по передней - в случае задней ее локализации). Резкое усиление боли требует предварительной местной анестезии (гелем, спреем, инъекцией с лидокаином). При ощупывании обычно выявляют плотное болезненное образование, расположенное по оси кишки, иногда с ригидным сужением анального канала (пектинозом). Следует оценить наличие и размеры сторожевого и анального бугорков, их способность выпадать из анального канала.  О наличии спазма сфинктера судят по тому, как он плотно охватывает палец - продвижение пальца становится затруднительным и провоцирует усиление боли. Хронические анальные трещины располагаются на задней стенке у 85-90% больных, на передней - у 8-10%. Реже всего встречаются "зеркальные" трещины одновременно в проекции обеих комиссур.

У мужчин чаще всего бывают задние хронические анальные трещины (как правило, на фоне запоров). Передние трещины выявляют у женщин и детей, в последнем случае - на фоне длительных поносов.

 

Дифференциальный диагноз.

Множественные трещины прямой кишки и трещины ее боковых стенок подозрительны в отношении других заболеваний, включая болезнь Крона, язвенный колит, сифилис и ВИЧ-инфекцию. В последнем случае следует обращать внимание на анамнез (нетрадиционная половая ориентация больного), отсутствие спазма сфинктера (часто, наоборот, его зияние), слизистые выделения из прямой кишки.

 

Лечение.

Поскольку редкий стул (реже 3 р./нед) плотным, комковатым калом способствует появлению острой анальной трещзины и ее трансформации в хроническую анальную трещину, лечение запоров является одним из наиболее важных компонентов терапии. В комплекс лечебных средств обязательно включают слабительные и диету, обогащенную растительными волокнами. Для предупреждения рецидива заболевания больные должны продолжать его даже после ликвидации запоров.

 Эффективность диеты и слабительных в лечении острой анальной трещины высока - 80-90%, но для больных, страдающих хронической анальной трещиной, не превышает значимости плацебо.

В прошлом веке в качестве первичного метода лечения использовали дивульсию ануса. С этой целью в анальный канал вводили спекулюм (циркулярный расширитель) Паркса и с его помощью или мануально (двумя указательными пальцами) дилатировали анальный канал до 2 или даже до 4 поперечных размеров пальцев. Целью этой манипуляции было стойкое снижение тонуса внутреннего анального сфинктера. К недостаткам этой методики следует отнести увеличение размеров имеющейся трещины и/или появление новых разрывов слизистой, а также наружного и внутреннего анальных свинктеров по окружности ануса.

Заживление хронической анальной трещины после дилатации ануса отмечают у 50% больных, у остальных - в сроки до 1 года выявляли рецидив заболевания. Кроме того, у значительной части пациентов (20-25%) развивалась стойкая недостаточность анального сфинктера разной степени выраженности (чаще всего больные не могли удерживать газы, реже - газы и жидкий стул).

Сегодня эту процедуру выполняют стандартным баллоном в амбулаторных условиях (часто сочетая с другими нетрадиционными методами лечения). Реклама приписывает этой "новой" методике лечения анальной трещины высокую эффективность. На практике удовлетворительный непосредственный результат не является стойким, но это редко беспокоит "врачей, стоящих у конвейера".

Существуют методики стойкого понижения тонуса внутренного анального сфинктера разнообразными лекарственными препаратами, достигающие этой цели, воздействуя на различные нервные окончания. Чаще всего применяют блокаторы кальциевых каналов, донаторы оксида азота (нитраты) и инъекции ботулотоксина. Методы "медикаментозной сфинктеротомии" используются с 90-х годов прошлого века.

 Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, стойко снижают тонус внутренного анального сфинктера как при сублингвальном, так и при пероральном использовании. Для достижения клинического эффекта необходимо назначить по 20 мг этого препарата дважды в день или по 40 мг однократно нифедипинретард. Курс лечения рассчитан на 8 нед.

Заживление хронической анальной трещины наблюдают у 40-60% больных. К побочным эффектам терапии следует отнести головную боль (у 30% пациентов), жар, покраснение кожи (у 60%).

Местная терапия препаратами данной группы (например, 2% гель "Дилтиазем") лишена этих системных побочных эффектов. Частота заживления хронической анальной трещины наблюдается несколько чаще, чем при пероральном назначении дилтиазема (60-70%). Особо следует отметить еще одно достоинство этого варианта терапии - заживление хронической анальной трещины у 50-70% больных, которые ранее без видимого эффекта получали курс лечения нитратами.

В качестве фармакотерапии "первой линии" во многих центрах колопроктологии чаще всего избирают донаторы оксида азота. Нитраты обладают двойным эффектом, способствующим заживлению хронической анальной трещины, - непосредственно снижают тонус внутренного анального сфинктера и улучшают анодермальный кровоток благодаря вазодилатации. У значительной части больных уже через 5 мин после нанесения мази снижается интенсивность боли в анальном канале.

За рубежом чаще всего используют 0,2%-ную нитроглицериновую мазь, которую наносят на анальный канал 2-3 раза в день в течение 4-8 нед. Эффекты терапии зависят от частоты аппликации мази и длительности лечения. Чаще всего заживление хронической анальной трещины в течение 1-2 мес наблюдают приблизительно у 45-60% больных. У каждого второго из них в сроки от нескольких месяцев до 1 года наблюдается рецидив заболевания.

Далеко не все пациенты могут приспособиться к проводимому лечению и вынуждены прервать его из-за появления таких побочных эффектов, как головная боль, тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение (у 20-60% больных), которые значительно снижают качество их жизни. Прерывают лечение нитратами около 20% больных.

Считается, что присутствие таких признаков, как пектиноз, сторожевой бугорок размером более 1 см, выпадающий из анального канала, у больного с анамнезом заболевания более 6 мес объективно снижает вероятность заживления хронической анальной трещины на фоне терапии нитратами. В ГНЦК под руководством академика Г.И. Воробьева изучали сравнительную эффективность 0,2-0,5%-ной нитроглицериновой мази в лечении хронической анальной трещины. Было установлено, что 0,4%-ная мазь статистически достоверно эффективнее 0,2 и 0,3%-ной мази и реже 0,5%-ной мази вызывает побочные эффекты. Оптимальный режим ее применения - 2 р./день, а длительность лечения, учитывая сроки заживления, должна составлять около 8 нед. Авторы получили заживление трещины у 72% больных.

 Есть сообщения о несколько большей эффективности другого нитросоединения - изосорбитадинитрата. В виде 1 %-ной мази этот препарат, вводимый каждые 3 ч, или 1,5-2,5 мг этого средства, наносимого на трещину 3 р./день, вызывали заживление хронической анальной трещины у 80-85% больных.

Ботулотоксин является нейротоксином, выделяемым Сl. botulinum, который вызывает подавление выделения ацетилхолина на уровне пресинаптических нервных окончаний холинэргических нейронов посредством рецептор-обусловленного эндоцитоза.

После блокады синаптической передачи ботулотоксином тонус мышц снижается, развивается их атрофия. Поврежденные нервные окончания не дегенерируют, но блокада выделения ацетилхолина остается необратимой. Функция нейромышечной передачи может восстановиться только после прорастания новых нервных окончаний и формирования новых синаптических контактов. На это уходит в среднем 2-3 мес.

Клинический эффект ботулотоксина зависит как от способа его введения, так и от индивидуальных особенностей больного. Чаще всего эффективная доза препарата зависит от массы инфильтрируемых препаратом мышц, но и чувствительность больных к препарату может быть различной. Кроме того, первоначально высокая чувствительность к ботулотоксину у некоторых пациентов может снижаться при повторных курсах терапии из-за выработки антител, нейтрализующих токсин.

Инъекции ботулотоксина, как правило, хорошо переносятся больными. После инъекции токсин распространяется в мышцах и других тканях. При этом степень воздействия препарата на мышцы снижается по мере увеличения расстояния от места введения. Системные эффекты (общая слабость), обусловленные попаданием препарата в кровь, редки. Тем не менее ботулотоксин не следует применять у больных миастенией и получавших аминогликозиды.

 Для лечения хронической анальной трещины ботулотоксин используют стандартные препараты "Ботокс" и "Диспорт". Причем 1 ед. ботокса по своей эффективности эквивалентна 3-5 ед. диспорта. Обычно вводят 15-20 ед. ботокса под контролем пальца в нижнюю полуокружность внутренного анального сфинктера на расстоянии 1-1,5 см от зубчатой линии (в положении пациента на левом боку в правую боковую стенку ануса). Некоторые проктологи одновременно вводят в обе полуокружности внутренного анального сфинктера по 20 ед. ботокса (всего 40 ед.). Реже этот препарат вводят в наружный анальный сфинктер или межсфинктерное пространство. Одна инъекция препарата во внутренний анальный сфинктер приводит к стойкому снижению его тонуса приблизительно на ту же величину, что достигается и однократным введением в анальный канал нитроглицерина (на 25-30%), но эффект от нее сохраняется в течение 2-3 мес. Это способствует созданию условий для стойкого заживления хронической анальной трещины.

Полное заживление трещин происходит в среднем у 80-90% больных в сроки до 3 мес. При этом временные побочные эффекты терапии (недержание кала и газов) - наблюдают у 4-10% пациентов. Увеличение дозы ботокса до 30 ед. приводит к росту вероятности заживления до 96%, но при этом чаще регистрируют и возникновение инконтиненции.

Большинство колопроктологов местные побочные эффекты лечения ботулотоксинуом оценивают как редкие и малозначимые, в то же время подчеркивая относительно высокую стоимость этого вида терапии, сопоставимую с затратами на хирургическое вмешательство. Существует метод терапии, включающий сочетанное использование БТ и нитратов.

 

Хирургическое лечение.

Чем дольше не заживает хроническая анальная трещина без медикаментозной терапии или на ее фоне, тем более вероятна рекомендация хирургического лечения. В 1951 г. Eisenhammer ввел в хирургическую практику сфинктеротомию внутренного анального сфинктера. В оригинальном исполнении ее проводили по задней стенке на 6 ч по средней линии. Однако у некоторых больных развивалась деформация ануса типа "замочной скважины" (key-hole). Поэтому благодаря работам Notaras (1969) на смену задней открытой сфинктеротомии пришла боковая закрытая ее модификация. С конца 60-х годов прошлого века в течение 20-30 лет операция дозированного пересечения боковых волокон внутренного анального сфинктера постепенно стала "золотым стандартом" лечения хронической анальной трещины. Эту операцию выполняют под местной, проводниковой или общей анестезией через радиальный или дугообразный доступ. Боковаясфинктеротомия может быть выполнена в "закрытом" варианте (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) или в открытом - под контролем глаз. Внутренний анальный сфинктер рассекают изнутри кнаружи или viceversa.

Методически правильное пересечение волокон внутренного анального сфинктера на 3 или 9 ч после иссечения краев и дна хронической анальной трещины (фиссурэктомии) и частичного ушивания операционной раны приводит к исчезновению симптомов болезни у 95-96% больных. Однако в ранний послеоперационный период возможны кровотечение из раны, образование гематом и абсцессов. В отдаленные сроки у 0,2-1,6% больных возникают свищи прямой кишки. А частота анального недержания газов, жидкого и плотного кала достигает в некоторых группах больных в общей сложности 30-35% (или 0-35, 0-21 и 0-5% соответственно). В то же время у значительного числа пациентов симптомы инконтиненции незначительны и носят преходящий характер.

Для уменьшения вероятности развития симптомов недержания предложено ограничить протяженность сфинктеротомии продольными линейными размерами трещины и не выполнять сфинктеротомию выше (проксимальней) зубчатой линии. Длина трещины и длина сфинктеротомии должны быть примерно равны (NB!). Выполнение этого условия позволило снизить частоту недержания газов, жидкого и плотного кала до 1,4, 0,4 и 0,0% соответственно.

 В целях стандартизации техники сфинктеротомии рекомендуют проводить до операции трансанальное УЗИ для уточнения индивидуальных анатомических особенностей внутренного анального сфинктера (его протяженность, толщина). Это поможет спланировать глубину и длину рассечения сфинктера (только его каудальной порции и не более двух третей длины).

Очевидно, что у незначительного числа больных с хронической анальной трещины, имеющих исходно нормальный или даже низкий уровень величины базального тонуса ануса, сфинктеротомия не приведет к выздоровлению. Кроме того, риск появления симптомов недержания у них значительно выше, чем у больных с выраженным сфинктероспазмом. Для выявления таких пациентов необходима дооперационная сфинктероманометрия. Изолированная фиссурэктомия без боковой сфинктеротомии в настоящее время используется, в основном, у детей. У взрослых эта процедура крайне редка и показана, прежде всего, при отсутствии сфинктероспазма (например, у женщин с послеродовыми травмами анального канала).