Механизмы развития симптомов БА.

Таблица 3.

Симптом	Механизм
Кашель	Раздражение ирритантных рецепторов, бронхоконстрикция
Свистящее дыхание	Бронхоконстрикция
Заложенность в груди	Сужение мелких дыхательных путей, воздушные ловушки
Одышка	Увеличение работы дыхания
Ночные симптомы	Воспаление, бронхиальная гиперреактивность

Значимость физикального осмотра определяется фазой болезни. Она ограничена в случае интермиттирующей или стабильной контролируемой БА, когда результаты осмотра пациента никакой патологии не выявляют. Удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы - наиболее типичные находки при аускультации пациента с БА. При обострении БА физикальный осмотр - важная часть оценки тяжести обострения, которая в свою очередь является определяющим для подбора терапии. Выраженность одышки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, мозаичность аускультативной картины в легких и тахикардия - каждый из этих симптомов указывает на тяжесть обструкции.
Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии, прежде всего, аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Затрудненное носовое дыхание при соответствующих жалобах и анамнезе, свидетельствуют в пользу аллергического (или неаллергического) ринита. Гиперемия конъюнктив, также в сочетании с жалобами и анамнезом, скорее всего, означает аллергический конъюнктивит. Сухость кожи в сочетании с полиморфными кожными элементами (папулы, везикулы, корочки, экскориации, лихенизация) и выраженным зудом - атопический дерматит. Наличие внелегочных проявлений атопического синдрома при соответствующем астматическом анамнезе и жалобах, делает диагноз БА практически неоспоримым.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Астма является клиническим диагнозом, который устанавливает доктор на основании жалоб и анамнестических данных пациента, кпинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем, бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (ХОБЛ, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, пневмоторакс, опухолевый процесс в легких и бронхах, гипервентиляционный синдром, синдром ночного апное).
Жалобы и анамнез. Приступы затрудненного дыхания по ночам, ранним утром или после физической нагрузки, сопровождающиеся экспираторной одышкой, свистящими хрипами, приступообразным кашлем сухим или с трудноотделимой мокротой. Эти симптомы могут проходить самостоятельно или после применения лекарственных бронхолитических препаратов. Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с проявлениями ринита, наличие в семейном анамнезе атопии или БА.
В случае отсутствия типичных жалоб, внелегочных проявлений аллергии, и нормальной аускультативной картине, но существующем подозрении БА, необходимо задать следующие вопросы пациенту:
- Бывают ли у Вас повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов?
- Беспокоит ли Вас кашель по ночам?
- Отмечаются ли у Вас свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
- Бывают ли у Вас свистящие хрипы, заложенность в груди, кашель после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
- Замечали ли Вы, что простуда «спускается в грудную клетку» или продолжается больше 10 дней?
- Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических препаратов?
Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы. Этот вариант БА отмечается преимущественно у детей и подростков. Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с так называемым эозинофильным бронхитом, при котором у больных отмечается кашель и эозинофилия мокроты, однако нормальные показатели спирометрии и отсутствует БГР. Кроме этого, необходимо помнить о возможности кашля, вызванного приемом препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), синдром постназального за-
тека, хроническим риносинуситом и дисфункцией голосовых связок.
Значение физикального обследования обсуждалось выше.
Специальные методы диагностики БА включают исследование функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление БГР, проведение специфического аллергологического обследования.
Исследование функции легких и оценка обратимости бронхиальной обструкции. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики и дальнейшего мониторинга БА. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ]) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) являются основными показателями, отражающими степень обструкции, измеряются с использованием спирометра при форсированном выдохе.
В ходе исследования ФВД, возможно выявить тип нарушения бронхиальной проходимости (обструктивный, рестриктивный, смешанный), определить его тяжесть (легкая степень: ОФВ, >70% от должного, средняя: ОФВ, =50-60%, тяжелая: ОФВ, <50% от должного). Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводятся пробы с бронходилататорами. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1>12% (или >200мл) по сравнению с со значением до ингаляции бронхолитического препарата.
В качестве бронходилятационных агентов рекомендовано использовать: 1) (32-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол - до 800 мкг, тербуталин - до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. Положительная проба говорит об обратимости имеющих место нарушений показателей бронхиальной проходимости или о наличии скрытого бронхоспазма в случае неизмененных исходных показателей.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики (при отсутствии возможности проведения спирометрии) и оценки эффективности терапии БА. Современные пик- флоуметры отличаются портативностью, сравнительно невысокой стоимостью, простотой в обращении и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Следует рекомендовать пациентам измерять ПСВ утром, сразу после пробуждения и до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечернее измерение проводится перед сном, получая более высокий показатель ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня) выраженную в процентах от средней за день ПСВ [ и усредненную за 1-2 недели. Другой метод определения вариабельности ПСВ заключается в определении минимальной за 1 неделю ПСВ (утренней) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max).
Мониторинг ПСВ полезен в следующих | случаях:
- Подтверждение диагноза БА (при отсутствии возможности проведения спирометрии): Е прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на 20%) по сравнению с ПСВ до ингаляции; либо изменение ПСВ в течение [ суток более чем на 20%.
- Оценка контроля БА, особенно у больных f недооценивающих симптомы астмы. График или дневник пикфлоуметрии служат дополнительным s инструментом оценки эффективности терапии.
- Выявление факторов окружающей среды (аллергены, профессиональные факторы, физическая нагрузка, другие триггеры), провоцирующих появление симптомов БА. Для этой цели рекомендуется проведение пикфлоуметрии несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска на работе или дома, а также в период их отсутствия.
Выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР). Наличие БГР является одним из важных критериев диагноза БА. Гипервосприимчивость дыхательных путей проявляется; чрезмерной бронхоконстрикторной реакцией [ на различные раздражители. Основным методом измерения дыхательной гипервосприимчивости является бронхоконстрикторный тест с [ метахолином, гистамином, физической нагрузкой. Оценка результатов бронхопровокационного теста проводится по динамике ОФВг Тест считается положительным при падении ОФВ, на 20% и более (от исходного значения) после ингаляции бронхоконстрикторного агента или после физической нагрузки.
Специфическое аллергологическое обследование проводится в фазу ремиссии БА врачом аллергологом-иммунологом. Оно включает в себя: проведение кожных проб с небактериальными аллергенами, провокационных тестов с аллергенами, лабораторных тестов для определения специфических lgE-антител. В настоящее время для диагностики аллергических заболеваний применяют аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и тест уколом (prick-тест). Их постановка и оценка осуществляется на коже волярной поверхности предплечья или спины по общепринятым методикам. Выбор аллергенов для тестирования и вид проб определяются результатами аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. За 3-7 дней до постановки аллер- гопроб отменяются антигистаминные препараты. Проведение провокационных (назального, бронхиального, орального) тестов с аллергенами осуществляется при наличии показаний.
Учитывая высокую частоту атопической БА у детей и взрослых, каждый пациент с подозрением на БА или имеющий установленный диагноз БА должен быть проконсультирован врачом аллергологом-иммунологом, который определяет необходимость и объем специфического аллергологического обследования, а в дальнейшем - специфического лечения.