В раннем послеродовом периоде

Частота послеродовых кровотечений до 1 %. Причинами гипотонии матки могут быть следующие:

· задержка частей последа,

· утомление – истощение нервно-мышечного аппарата матки,

· блокада сократительного белка матки продуктами деградации фибриногена при нарушениях гемостаза,

· внутриматочная эмболия околоплодными водами,

· нейро-эндокринная недостаточность и др.

 

Гипотоническое состояние матки в раннем послеродовом периоде считают ведущей причиной акушерских кровотечений (Бакшеев Н.А., 1965, Репина М.А., 1984, Ходжаева Р.Х., 1984).

По мнению В.Н. Серова (1989) следует дифференцировать само понятие гипотонии матки, так как этот синдром является результатом взаимодействия многих причин, замыкающихся в порочные круги. Наиболее очевидный из них:

· кровопотеря,

· нарушение гемостаза,

· гипотония матки,

· продолжающееся кровотечение,

· гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отёка,

Отсюда следует необходимость разрыва порочного круга, так как кровотечение зависит от нарушений гемостаза и от гипотонии матки. Воздействие только на гемостаз и даже его нормализация уже не способны устранить гипотонию матки из-за наличия других не менее важных повреждающих причин.

Только оперативное лечение без соответствующей коррекции гемостаза и других воздействующих факторов (нарушения белкового, водно-электролитного обменов, КОС и др.) так же не приведет к исправлению ситуации. Прежде всего, потому что тяжесть состояния уже будет обусловлена не столько кровопотерей, которую даже удалось остановить, сколько ее последствием – синдромом полиорганной и полисистемной недостаточности. Поэтому успех терапии обеспечивается сочетанием хирургического метода остановки кровотечения и комплексом интенсивной терапии, направленной на коррекцию и замещение утраченных функций.

Таким образом, в практическом и научном плане важно учитывать, что гипотония матки - понятие широкое и не может трактоваться однозначно. В большинстве случаев оно оказывается обусловленной общими причинами, развив-шимися в связи с нарушением микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки и др. Эти многочисленные факторы формируют понятие “шоковая матка” (Серов В.Н., Маркин С.А., 1985). “Шоковая матка” - одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Возникновение этого локального синдрома недостаточности органа закономерно и не учитывать это обстоятельство, взаимозависимость общих и местных процессов нельзя.

Клинически синдром “шоковой матки” в первую очередь проявляется нарушением ее сократительной активности, причем существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения органа. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии женщины всегда имеется атония матки.

Следовательно, рассматривая тактику акушера при гипотонических кровотечениях, следует соотносить ее с тяжестью состояния больной. При тяжелом состоянии поражение матки, как правило, необратимо. Поэтому применение окситотических веществ и методов консервативной остановки кровотечения следует считать условно перспективными при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии женщины. При тяжелом состоянии больной единственным способом лечения является оперативное удаление необратимо пораженного органа.

Согласно рекомендациям Пленума Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов (1983) при кровотечениях в раннем послеродовом периоде следует придерживаться следующей схемы:

После родов: выводят катетером мочу, на матку кладут пузырь со льдом.

 

При кровотечении, превысившем 250 мл (но не более 400 мл):

o производят наружный массаж матки,

o введение сокращающих средств,

o осматривают мягкие родовые пути.

При кровотечении, превысившем 400 мл:

- ручное обследование послеродовой матки,

- массаж матки на кулаке,

- в/в введение окситотических средств.

 

При безуспешности указанных мероприятий следует перейти к оперативным методам лечения.

При быстром по темпу кровотечении, не теряя времени на наружный массаж, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки.

Нельзя забывать о травме родовых путей как возможной причине кровотечения, особенно при обширных разрывах влагалища, шейки матки, возможном разрыве матки.

Наложение клемм на параметрии и клеммирование шейки матки можно использовать только как временные меры, при подготовке к операции.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться ампутацией матки.

При продолжающемся кровотечении с явными нарушениями гемостаза, осложнении кровотечения геморрагическим шоком и синдромом ДВС показана экстирпация матки.

Во время операции необходимо оставлять дренажи в брюшной полости для контроля за содержимым и введения антибиотиков.

 

ПОСЛЕШОКОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью их является отсроченное по времени возник-новение после коллапса или шока. В основе развития после-шоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро - и микроциркуляции, которые, будучи несвоевременно - поздно устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза.

Клиническое их проявление - внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока, были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

 

Наиболее вероятно

возникновение кровотечения после:

- эмболии околоплодными водами,

- на фоне кислотно-аспирационного синдрома,

- синдрома сдавления нижней полой вены,

- после анафилактического шока,

- после инфекционно-токсического шока,

- после болевого шока,

- в/у гибели плода.

1. При массивной эмболии околоплодными водами наблюдается шок с тяжелыми дыхательными расстройствами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, в ряде случаев заканчивающейся смертью. Чаще эмболия связана с попаданием в кровоток небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм синдром ДВС. К моменту рождения ребенка, развивается стадия гипокоагуляции или фибринолиза. В последовом и раннем послеродовом периодах возможно массивное акушерское кровотечение.

2. Кислотно-аспирационный синдром – «синдром Мендельсона» - является результатом аспирации желудочного содержимого. Аспирация опасна не столько механическим препятствием дыханию, сколько немедленно возникающими ларинго - и бронхиолоспазмом, рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца. В связи с острой гипоксией быстро присоединяются нарушения реологических свойств крови, ведущих к гиповолемии, метаболическому ацидозу, синдрому ДВС, который может стать причиной кровотечения.

3. Синдром сдавления нижней полой вены сопровождается коллапсом. В результате снижения венозного возврата развивается синдром низкого сердечного выброса. Чаще коллапс кратковременный и при перемене положения тела состояние женщины быстро выравнивается. Иногда течение коллапса может быть пролонгированным, прогрессирует снижение сердечного выброса, эффективного ОЦК, развиваются микроциркуляторные расстройства, тканевая гипоксия, нарушаются реологические свойства крови, возникает синдром ДВС с последующим возможным крово-течением в раннем послеродовом периоде.

4. Одной из причин развития анафилактического шока являются применение лекарственных средств. В сложной цепи аллергической реакции возникает быстрое разрушение плазмоцитов с высвобождением сосудисто-активных веществ, что влечет за собой развитие тяжелых дыхательных и сосудистых расстройств – повреждение проницаемости капилляров, тканевой отек, потеря плазмы, снижение онкотического давления крови, ОЦК, гиповолемия, микроциркуляторные нарушения, синдром ДВС. В итоге цепь патологических изменений может привести к кровотечению.