Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Предлежание плаценты, ПОНРП,

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Предлежание плаценты, ПОНРП,

Последовые и послеродовые кровотечения.

Методические разработки

для самостоятельной подготовки

студентов 4 и 6 курсов

Иваново – 2000

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии ИГМА

Составители:

Зав. кафедрой, засл. деят. науки РФ,

д.м.н., профессор Л.В. Посисеева

к.м.н., доцент Л.Т. Кондратьева

к.м.н., доцент К.П. Андреев

ПРИЧИНЫ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

(В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1989 г.)

Частота акушерских кровотечений по отношению к родам составляет – 5‑6%. Частота основных причин акушерских кровотечений:

· ПОНРП - 0,3 - 0,5 %

· Предлежание плаценты - 0,2 - 0,8 %

· Патология послеродового периода - 0,7 %

· Гипо - и атония матки - 3 - 4 %.

· Частота массивных кровопотерь - 0,1-0,2 %.

СТРУКТУРА ПРИЧИН МАССИВНЫХ И НЕМАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОПОТЕРЬ

Причины

Объём кровопотери

Массивные с ГШ 2000 - 4000 мл

Немассивные 500 - 1000 мл

ПОНРП

30 %

3 %

Предлежание плаценты

20 %

4 %

Патология последового и послеродового периода

18 %

Гипо и атонические состояния матки

27 %

74 %

Кровотечения после кесарева сечения

2 %

Разрывы матки

2 %

Послешоковые кровотечения

2 %

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В акушерской практике кровотечения продолжаются оставаться одной из важнейших проблем, поскольку среди причин материнской смертности они составляют от 20-25% (Репина М.А., 1986, Серов В.Н., 1999 и др.) до 30% по данным МЗ РФ за 1997 год.

При физиологическом течении беременности и родов до III периода родов не наблюдается кровопотеря. И только в III периоде родов ввиду гемохориального типа плаценты имеется кровопотеря, обычно не превышающая 0,3 % от массы тела женщины - до 250 мл.

При осложненном течении беременности возможно возникновение кровотечения как при беременности, так и в I и II периодах родов.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

1. Предлежание плаценты.

2. ПОНРП.

3. Разрывы варикозных узлов сосудов влагалища и шейки матки.

4. Кровоточащие полипы шейки матки.

5. Эрозии шейки матки.

6. Рак шейки матки.

7. Травмы шейки матки, влагалища, вульвы.

Наиболее частыми причинами кровотечений при беременности и в I и II периодах родов являются предлежание плаценты и ПОНРП.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (ПП)

Его частота по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 до 0,8 % (Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н., 1983) не имеет тенденции к снижению.

Плацента локализуется над зоной внутреннего шеечного зева.

Различают: ‑ полное предлежание плаценты

(центральное),

‑ неполное предлежание плаценты.

При раскрытии шейки матки до 4-5 см возможно различение вариантов неполного предлежания плаценты:

- боковое предлежание - когда ткань плаценты перекрывает шеечный зев наполовину.

- краевое предлежание - край плаценты располагается рядом с краем шеечного зева.

- низкое прикрепление плаценты - расположение плацентарной площадки в зоне 7 см от внутреннего зева.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

1. Нарушение функции трофобласта - снижение протеолитических ферментов ведет к имплантации в области внутреннего зева и в нижнем сегменте (в норме имплантация в области одного из маточных углов).

2. Изменения со стороны слизистой оболочки матки (дегенеративно-дистрофические изменения эндо-метрия, после перенесенных абортов, выкидышей, травм, воспалительных процессов, гипоплазия эндометрия, инфантилизм).

С ростом паритета возрастает частота данной патологии, так при:

I родах - 0,17 %

II родах - 0,48 %

III - IV родах - 1,5 %

VI - VII родах - 5,1 %

ОСНОВНАЯ СИМПТОМАТИКА:

Появление кровянистых выделений чаще в 28-30-32 недели, ввиду участия в формировании плодовместилища нижних отделов стенки матки - начало формирования нижнего сегмента (в основном участвует передняя стенка матки) - ввиду смещения подлежащей стенки матки, происходит нарушение контакта плаценты со стенкой матки.

У каждой пятой беременной при предлежании плаценты кровянистые выделения появляются с 18 - 19 недель (Репина М.А.).

В зависимости от вида ПП время появления кровянистых выделений может быть различным:

- при полном ПП - в 28-30 недель, иногда раньше;

- при неполном в более поздние сроки, иногда с началом родов.

Изливающаяся кровь алая, без сгустков, боли отсутствуют, степень тяжести состояния женщины соответствует объему кровопотери. Кроме того, у беременных при ПП отмечены:

F анемия;

F наклонность к гипотонии;

F снижение ОЦК на 500-600 мл от должного.

Дополнительные признаки предлежания плаценты:

· головка плода не прижата ко входу в малый таз, а остаётся подвижной над входом в м/таз;

· часто имеются тазовое и неправильное положение плода,

· предлежащая часть пальпируется нечетко;

· над лоном может определяться пастозность.

Пальпация матки безболезненна.

Частота преждевременных родов 45-60 %.

Диагностика: УЗИ, но важна и клиника.

Тактика: немедленная, обязательная госпитализация в стационар высокой степени риска, повторный УЗИ контроль через 3-4 недели.

Лечение: постельный режим, затем ограничение двигательной активности, постоянное наблюдение медицинского персонала, витаминотерапия, антианеми-ческая терапия, сохраняющая терапия, лечение внутри-утробной гипоксии плода.

Хирургическое лечение - наложение циркулярного шва на шейку матки (А.И. Любимова и др., 1982, В.М. Садаускас и др., 1983).

Консервативное лечение продолжать даже при небольшой кровопотере, мажущих выделениях.

Влагалищное исследование: только при развернутой операционной, проводить не форсированно - выявляется тестоватость сводов, выраженный цианоз шейки матки, затрудненное определение предлежащей части.

Гемотрансфузия - только при выраженной анемии, по строгим показаниям.

Если на УЗИ нет динамики, то о выписке больной не может быть речи.

Кровотечение при центральном ПП начинается после 30-32 недели, ввиду преждевременных родов помнить о необходимости профилактики РДС плода.

С началом кровотечения ‑ кесарево сечение.

При боковом и краевом ПП, если повторно кровянистые выделения и общий объем кровопотери достигает 400 мл, то кесарево сечение. Но если объем кровопотери менее 400 мл и состояние матери и плода удовлетворительное и есть хорошая динамика в раскрытии шейки матки, то необходимо выполнить амниотомию, тогда предлежащая часть изнутри как бы прижмет плацентарную ткань к плацентарной площадке, и кровотечение прекратится.

III период родов при родоразрешении через естественный родовой путь вести активно - выполнить ручное отделение и выделение плаценты и контролировать степень сокращения матки.

Высока опасность кровотечения в III периоде родов:

- нижний сегмент истончен и сокращается хуже;

- часто большая плацентарная площадка;

- часто имеется аномальный контакт плаценты со стенкой матки;

- возрастает травматизм шейки матки.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

1. При подозрении на предлежание плаценты беременная или роженица подлежит обязательной госпитализации в акушерский стационар II или III степени риска.

2. Визуальный осмотр влагалища или шейки матки с помощью зеркал для исключения других патологи-ческих изменений (рак, полипы, варикозный узел и др.)

3. Влагалищное исследование показано только при развернутой операционной, наличии достаточного количества консервированной крови, кровезаме-нителей, владении врачами техникой операции кесарева сечения.

4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при часто повторяющихся небольших кровотечениях, однократной (300 - 400 мл) и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты.

5. При оперативном родоразрешении характер разреза на матке должен быть корпоральным.

6. Необходимо восполнение кровопотери до начала операции, соответственно проведение инфузионной терапии в процессе операции, а при необходимости в послеоперационном периоде.

7. После извлечения плода оценка состояния нижнего сегмента, тщательный осмотр плаценты, места ее прикрепления, характер и трудности отделения от стенок нижнего сегмента (возможность истинного приращения, шеечного предлежания), что требует расширения операции до экстирпации матки.

8. В процессе операции при массивной кровопотери, плохом сокращении нижнего сегмента показана экстирпация матки.

9. При небольших кровянистых выделениях в родах после открытия маточного зева на 3-4 см показано инструментальное вскрытие плодного пузыря, если кровотечение продолжается, то показано кесарево сечение.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути (роды ведутся с иглой в вене) после рождения плода показано ручное отделение последа с тщательной одновременной ревизией стенок матки под соответствующим тщательным обезболиванием.

8. В послеродовом (послеоперационном) периоде обязательное проведение профилактических мероприятий по предупреждению кровотечения, наблюдение в первые 8-10 часов, периодическое введение сокращающих матку средств (окситоцин, маммофизин, гифотоцин по 0,5 - 1,0 мл 2-3 раза в сутки).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ:

1. Нарушения отделения плаценты.

2. Нарушения выделения последа.

3. Гипотония матки.

4. Травмы мягких тканей родового канала.

Гипотония матки.

Ослабленные последовые схватки могут быть причиной замедленного течения III периода родов, поэтому целесообразно придерживаться следующей тактики ведения родов:

· у рожениц группы риска на кровотечение в последовом периоде II и III период родов ведем с иглой в вене, и после рождения плода вводим капельно окситоцин 5 ЕД. на 500 мл физиологического раствора, увеличивая частоту капель до появления последовых схваток, ожидаем отделения и выделения последа, если этого не происходит в течение 10 минут, ожидаем еще и после 20 минут готовимся к ручному отделению и выделению последа.

4. Кровотечения из разрывов мягких тканей родового канала.

Каждую роженицу осматривают при помощи зеркал, для выявления разрывов шейки матки, стенок влагалища, разрывов промежности, малых половых губ. Все выявленные разрывы мягких тканей должны ушиваться. Необходимо помнить об обезболивании при ушивании разрывов особенно шейки матки и влагалища в верхней трети, в этих случаях только под наркозом имеется возможность хорошего обзора и надежного сопоставления травмированных тканей. При ушивании разрывов передней стенки влагалища необходимо, во избежание прошивания мочеиспускательного канала, для лучшей ориентировки завести катетер. Необходимо тщательное ушивание разрывов в области клитора, поскольку эта зона имеет обильное кровоснабжение и кровотечения из разрывов в области клитора могут быть значительными.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕШОКОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью их является отсроченное по времени возник-новение после коллапса или шока. В основе развития после-шоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро - и микроциркуляции, которые, будучи несвоевременно - поздно устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза.

Клиническое их проявление - внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока, были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

Наиболее вероятно

возникновение кровотечения после:

- эмболии околоплодными водами,

- на фоне кислотно-аспирационного синдрома,

- синдрома сдавления нижней полой вены,

- после анафилактического шока,

- после инфекционно-токсического шока,

- после болевого шока,

- в/у гибели плода.

1. При массивной эмболии околоплодными водами наблюдается шок с тяжелыми дыхательными расстройствами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, в ряде случаев заканчивающейся смертью. Чаще эмболия связана с попаданием в кровоток небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм синдром ДВС. К моменту рождения ребенка, развивается стадия гипокоагуляции или фибринолиза. В последовом и раннем послеродовом периодах возможно массивное акушерское кровотечение.

2. Кислотно-аспирационный синдром – «синдром Мендельсона» - является результатом аспирации желудочного содержимого. Аспирация опасна не столько механическим препятствием дыханию, сколько немедленно возникающими ларинго - и бронхиолоспазмом, рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца. В связи с острой гипоксией быстро присоединяются нарушения реологических свойств крови, ведущих к гиповолемии, метаболическому ацидозу, синдрому ДВС, который может стать причиной кровотечения.

3. Синдром сдавления нижней полой вены сопровождается коллапсом. В результате снижения венозного возврата развивается синдром низкого сердечного выброса. Чаще коллапс кратковременный и при перемене положения тела состояние женщины быстро выравнивается. Иногда течение коллапса может быть пролонгированным, прогрессирует снижение сердечного выброса, эффективного ОЦК, развиваются микроциркуляторные расстройства, тканевая гипоксия, нарушаются реологические свойства крови, возникает синдром ДВС с последующим возможным крово-течением в раннем послеродовом периоде.

4. Одной из причин развития анафилактического шока являются применение лекарственных средств. В сложной цепи аллергической реакции возникает быстрое разрушение плазмоцитов с высвобождением сосудисто-активных веществ, что влечет за собой развитие тяжелых дыхательных и сосудистых расстройств – повреждение проницаемости капилляров, тканевой отек, потеря плазмы, снижение онкотического давления крови, ОЦК, гиповолемия, микроциркуляторные нарушения, синдром ДВС. В итоге цепь патологических изменений может привести к кровотечению.

Предлежание плаценты, ПОНРП,