Хронические лимфопролиферативные заболевания

 Классификация

 

· Хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный и волосатоклеточный лейкоз;

 

· Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);

 

· Лимфомы и лимфосаркомы

Схема патогенеза лимфопролиферативных заболеваний

Хронический лимфолейкоз.

ХЛЛ – клональное лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов. Клеточный субстрат ХЛЛ представлен морфологически зрелыми лимфоцитами.

1. Начальный период (стадия А по BINET).

Самочувствие удовлетворительное, увеличены периферические лимфоузлы.

2. Развернутый период (стадия В по BINET).

Генерализованное увеличение лимфоузлов, селезенки, а также за-брюшинных, мезентериальных, медиастинальных лимфоузлов, они безболезненные, мягкие, увеличение печени, возможна желтуха (сдав-ление лимфоузлов общего желчного протока), тяжелая интоксикация, слабость, потливость, похудание, анорексия, повышение температуры тела, боли в костях, кожный зуд.

3. Терминальный период (стадия С по BINET).

Тяжелая интоксикация, геморрагический синдром, сепсис, некрозы разной локализации, дистрофические изменения органов, кахексия.

 

Клинико-гематологические проявления хронического лимфолейкоза:

- абсолютный лимфоцитоз крови;

- увеличение количества зрелых и созревающих лимфоцитов в костном мозге вплоть до полного замещения костного мозга зрелыми лимфоцитами; пролиферация носит диффузный характер;

- клетки Боткина – Гумпрехта;

- увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, забрюшинных и других групп) с пролиферацией в них лимфоцитов;

- увеличение селезенки (лимфоидная метаплазия);

- аутоиммунные цитопении (гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения);

- синтез моноклонального иммуноглобулина - относительно редкий признак;

- иммунофенотипирование лимфоцитов (CD 19,20,23 на В- клеточном фенотипе и CD5 на Т – клеточном)

- радиоизотопная лимфография и ультразвуковое сканирование могут выявить увеличение параортальных и мезентериальных лимфоузлов;

- содержание иммуноглобулинов снижено.

 

Лечение:

· терапия флударабином;

· цитостатическая терапия хлорбутин (лейкеран), циклофосфан;

· лечебный лимфоцитаферез;

· спленэктомия (волосатоклеточный лейкоз);

· глюкокортикостероидные препараты;

· лечение инфекционных осложнений.

Миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (множественная миелома, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Каллера) - парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.

Этиология:

· вирусная теория;

· наследственная патология;

· химические мутанты.

Патогенез:

· разрастание в костном мозге плазмоклеточных опухолевых узлов;

· нарушение содержания в крови иммуноглобулинов.

Патанатомия (варианты):

· солитарный;

· множественный:

а) диффузный,

б) множественно-очаговый;

· лейкемический.

         

В течении миеломной болезни выделяют:

· бессимптомный период;

· развернутая клиническая стадия;

· терминальная стадия

Клиническая картина (синдромы):

· синдром костной патологии;

· синдром белковой патологии;

· поражение системы кроветворения;

· синдром поражения почек (миеломная нефропатия);

· синдром висцеральной патологии;

· синдром вторичного иммунодефицита;

· синдром повышенной вязкости крови;

· неврологический синдром

· гиперкальциемический синдром;

В крови:

· анемия гипохромная;

· наличие плазматических клеток;

· СОЭ до 70-90 мм/ч;

· гиперглобулинемия (М-градиент);

· гиперкальциемия.

Костный мозг:

·  Пролиферация плазматических (миеломных) клеток более 10%

Анализ мочи:

· протеинурия;

· белок Бенс-Джонса;

· гиалиновые и зернистые цилиндры.

Лечение:

· Лечение Велкейдом (ингибитор протеосом).

· Цитостатическая терапия.

· Локальная лучевая терапия.

Лечение и профилактика осложнений, симптоматическая терапия (плазмаферез, антибактериальная терапия).

· Трансплантация костного мозга.

Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – первичное опухолевое заболевание лимфотической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Рид-Штенберга (Березовского-Штенберга).

      

1 стадия.

Поражение одной или двух смежных областей лимфатической системы. Наиболее часто увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы. При пальпации они имеют эластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны.

2 стадия.

Поражение двух или более смежных областей лимфатической системы по одну сторону диафрагмы. Наиболее часто увеличиваются шейные, надключичные, подмышечные лимфоузлы. При пальпации - плотные, спаянные с окружающими тканями и между собой, образуя конгломерат. Жалобы на слабость, снижение трудоспособности, высокую температуру, кожный зуд, потливость.

3 стадия.

Поражение любых групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы. Наблюдается кожный зуд; высокая лихорадка, носящая волнообразный характер, с суточными колебаниями до 1,5-2 °С, температура при этом нарастает постепенно и продержавшись 1-2 недели, снова снижается до исходной. Характерно увеличение селезенки.

4 стадия.

Вовлечение в процесс внутренних органов, мягких тканей кожи. Может наблюдаться поражение плевры с развитием серозно-фиброзного или серозно-геморрагического плеврита. При поражении печени появляется желтуха, увеличение органа, повышение активности ферментов. При поражении кишечника отмечаются боли в животе, нарушение всасывания. Почки - нефротический синдром, диффузный гломерулонефрит.

Варианты заболевания.

- Лимфогистиоцитарный - с преобладанием лимфоцитов. Длительность до 15 лет.

- Нодулярный склероз - лимфоузел разделен тяжами коллагена на ряд участков округлой формы. Общие симптомы появляются спустя 8-10 лет.

- Смешанно-клеточный вариант - характерен большой клеточный полиморфизм с большим количеством клеток Березовского-Штернберга. Длительность 3-4 года.

Вариант с клеточным истощением, преобладает фиброз при отсутствии лимфоцитов, клетки Березовского-Штернберга в небольшом количестве. Длительность 1-1,5 года.

Синдромы:

- Синдром непосредственного роста опухоли.

- Синдром опухолевой интоксикации.

- Синдром иммунных нарушений.

Дифференциальный диагноз.

- Хронический лимфолейкоз.

- Нелимфогранулематозная лимфома.

- Инфекционный мононуклеоз.

- Токсоплазмоз

- Различные вирусные инфекции

- Туберкулез

- Саркоидоз

- Онкозаболевания молочной железы, легкого, желудка и др. органов.

Лечение:

1. лучевая терапия,

2. химиотерапия,

3. спленэктомия.