Контроль исходного уровня знаний и умений.

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

 

                    Кафедра госпитальной терапии №1

                                                                                                     Утверждаю

                                                     Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

        

                                                                                           «29» июня 2016 г.

 

                                                                                               

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика и принципы лечения хронических лимфопролиферативных заболеваний. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии.»

 

 

                                    Методические указания

для студентов для (практических занятий)

                                      

 Дисциплина Госпитальная терапия   

 Специальность 31.05.01

   Курс VI                                              

   Семестр XI

 

 

Уфа – 2016

Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения хронических лимфопролиферативных заболеваний.»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор                 Пименов Л.Т.

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                           Сабиров Р.М.

 

 

Автор: доц. Дорофеева Н.В.

 

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от

«3» марта 2016 г.

 

 

1. Тема и ее актуальность: «Дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний».

Опухолевые заболевания кроветворной системы - лейкозы, при которых первичной локализацией опухолевого процесса является костный мозг, занимают центральное место в современной клинической гематологии.

Актуальность данной проблемы обусловлена достаточно широкой распространенностью лимфопролиферативных заболеваний, ее большим возрастным диапазоном, прогрессирующим ростом факторов внешней среды, обладающих мутагенным воздействием (побочные токсические продукты химических производств, вирусные инфекции, лекарственные препараты и др.), возрастающим значением врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, наследственности, что может рассматриваться как предпосылка возможной мутации, ведущей к возникновению патологического клона клеток, свойственного лейкозу.

Широкое распространение данной группы заболеваний обуславливает особую бдительность врача любого профиля в отношении болезней системы крови, тем более что дебют данной патологии может иметь различные соматические окраски и продолжительность. Врач любого профиля в своей практической деятельности неизбежно встречается с теми или иными гематологическими синдромами и сдвигами, требующими их правильной клинической оценки и проведения соответствующей медикаментозной коррекции.

2. Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики и дифференциальной диагностики при лимфопролиферативных заболеваниях.

    Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

- анатомо-физиологические особенности органов и систем, особенно системы кроветворения как важнейшей системы организма, принципы современной схемы кроветворения, номенклатуру клеток крови и их морфофункциональные особенности;

- методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования лимфатической системы, костной системы, печени, селезенки;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию (общий анализ крови, стернальная пункция, трепанобиопсия, пункционная биопсия лимфоузла, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- средства химиотерапии, применяемые при лимфопролиферативных заболеваниях;

- этические и деонтологические принципы общения с больным.

 

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собирать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования (стернальная пункция, трепанобиопсия подвздошной кости, пункционная биопсия лимфоузлов, селезенки, печени, иммунограмма, анализ мочи на белок Бенс-Джонса, уровень мочевой кислоты, рентгенография черепа, костей, электрофорез белков сыворотки крови, мочи, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных (OAK, биохимическое исследование - ЛДГ, Са²⁺, К⁺, уровень мочевой кислоты в крови, коагулограмма, наличие белка Бенс-Джонса в моче, иммунограмма, электрофорез сыворотки крови и мочи, стернальная пункция, трепанобиопсия, рентгенография костей, черепа, пункция лимфоузлов, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- назначить лечение выявленного заболевания (схемы химиотерапии гемобластозов, лучевая терапия, симптоматическое лечение);

- провести экспертизу трудоспособности;

- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия (динамическое исследование крови, соблюдение режима труда, питания, профилактика гранулоцитопении, анемии, тромбоцитопении, инфекционных осложнений).

- 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1) этиология лимфопролиферативных заболеваний, лимфогранулематоза

2) основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний (знать клоновую теорию патогенеза лейкозов);

3) классификация лимфопролиферативных заболеваний;

4) клинические проявления;

5) лабораторно-инструментальные методы исследования;

 

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1 Дидактический материал ( таблицы, плакаты, лабораторные данные, алгоритмы и схемы лечения, микроскоп, мазки периферической крови и костномозгового пунктата, кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи и др.)

6.1 ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

 

7. Содержание занятия:

Хронический лимфолейкоз.

ХЛЛ – клональное лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов. Клеточный субстрат ХЛЛ представлен морфологически зрелыми лимфоцитами.

1. Начальный период (стадия А по BINET).

Самочувствие удовлетворительное, увеличены периферические лимфоузлы.

2. Развернутый период (стадия В по BINET).

Генерализованное увеличение лимфоузлов, селезенки, а также за-брюшинных, мезентериальных, медиастинальных лимфоузлов, они безболезненные, мягкие, увеличение печени, возможна желтуха (сдав-ление лимфоузлов общего желчного протока), тяжелая интоксикация, слабость, потливость, похудание, анорексия, повышение температуры тела, боли в костях, кожный зуд.

3. Терминальный период (стадия С по BINET).

Тяжелая интоксикация, геморрагический синдром, сепсис, некрозы разной локализации, дистрофические изменения органов, кахексия.

 

Клинико-гематологические проявления хронического лимфолейкоза:

- абсолютный лимфоцитоз крови;

- увеличение количества зрелых и созревающих лимфоцитов в костном мозге вплоть до полного замещения костного мозга зрелыми лимфоцитами; пролиферация носит диффузный характер;

- клетки Боткина – Гумпрехта;

- увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, забрюшинных и других групп) с пролиферацией в них лимфоцитов;

- увеличение селезенки (лимфоидная метаплазия);

- аутоиммунные цитопении (гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения);

- синтез моноклонального иммуноглобулина - относительно редкий признак;

- иммунофенотипирование лимфоцитов (CD 19,20,23 на В- клеточном фенотипе и CD5 на Т – клеточном)

- радиоизотопная лимфография и ультразвуковое сканирование могут выявить увеличение параортальных и мезентериальных лимфоузлов;

- содержание иммуноглобулинов снижено.

 

Лечение:

· терапия флударабином;

· цитостатическая терапия хлорбутин (лейкеран), циклофосфан;

· лечебный лимфоцитаферез;

· спленэктомия (волосатоклеточный лейкоз);

· глюкокортикостероидные препараты;

· лечение инфекционных осложнений.

Миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (множественная миелома, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Каллера) - парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.

Этиология:

· вирусная теория;

· наследственная патология;

· химические мутанты.

Патогенез:

· разрастание в костном мозге плазмоклеточных опухолевых узлов;

· нарушение содержания в крови иммуноглобулинов.

Патанатомия (варианты):

· солитарный;

· множественный:

а) диффузный,

б) множественно-очаговый;

· лейкемический.

         

В течении миеломной болезни выделяют:

· бессимптомный период;

· развернутая клиническая стадия;

· терминальная стадия

Клиническая картина (синдромы):

· синдром костной патологии;

· синдром белковой патологии;

· поражение системы кроветворения;

· синдром поражения почек (миеломная нефропатия);

· синдром висцеральной патологии;

· синдром вторичного иммунодефицита;

· синдром повышенной вязкости крови;

· неврологический синдром

· гиперкальциемический синдром;

В крови:

· анемия гипохромная;

· наличие плазматических клеток;

· СОЭ до 70-90 мм/ч;

· гиперглобулинемия (М-градиент);

· гиперкальциемия.

Костный мозг:

·  Пролиферация плазматических (миеломных) клеток более 10%

Анализ мочи:

· протеинурия;

· белок Бенс-Джонса;

· гиалиновые и зернистые цилиндры.

Лечение:

· Лечение Велкейдом (ингибитор протеосом).

· Цитостатическая терапия.

· Локальная лучевая терапия.

Лечение и профилактика осложнений, симптоматическая терапия (плазмаферез, антибактериальная терапия).

· Трансплантация костного мозга.

Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – первичное опухолевое заболевание лимфотической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Рид-Штенберга (Березовского-Штенберга).

      

1 стадия.

Поражение одной или двух смежных областей лимфатической системы. Наиболее часто увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы. При пальпации они имеют эластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны.

2 стадия.

Поражение двух или более смежных областей лимфатической системы по одну сторону диафрагмы. Наиболее часто увеличиваются шейные, надключичные, подмышечные лимфоузлы. При пальпации - плотные, спаянные с окружающими тканями и между собой, образуя конгломерат. Жалобы на слабость, снижение трудоспособности, высокую температуру, кожный зуд, потливость.

3 стадия.

Поражение любых групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы. Наблюдается кожный зуд; высокая лихорадка, носящая волнообразный характер, с суточными колебаниями до 1,5-2 °С, температура при этом нарастает постепенно и продержавшись 1-2 недели, снова снижается до исходной. Характерно увеличение селезенки.

4 стадия.

Вовлечение в процесс внутренних органов, мягких тканей кожи. Может наблюдаться поражение плевры с развитием серозно-фиброзного или серозно-геморрагического плеврита. При поражении печени появляется желтуха, увеличение органа, повышение активности ферментов. При поражении кишечника отмечаются боли в животе, нарушение всасывания. Почки - нефротический синдром, диффузный гломерулонефрит.

Варианты заболевания.

- Лимфогистиоцитарный - с преобладанием лимфоцитов. Длительность до 15 лет.

- Нодулярный склероз - лимфоузел разделен тяжами коллагена на ряд участков округлой формы. Общие симптомы появляются спустя 8-10 лет.

- Смешанно-клеточный вариант - характерен большой клеточный полиморфизм с большим количеством клеток Березовского-Штернберга. Длительность 3-4 года.

Вариант с клеточным истощением, преобладает фиброз при отсутствии лимфоцитов, клетки Березовского-Штернберга в небольшом количестве. Длительность 1-1,5 года.

Синдромы:

- Синдром непосредственного роста опухоли.

- Синдром опухолевой интоксикации.

- Синдром иммунных нарушений.

Дифференциальный диагноз.

- Хронический лимфолейкоз.

- Нелимфогранулематозная лимфома.

- Инфекционный мононуклеоз.

- Токсоплазмоз

- Различные вирусные инфекции

- Туберкулез

- Саркоидоз

- Онкозаболевания молочной железы, легкого, желудка и др. органов.

Лечение:

1. лучевая терапия,

2. химиотерапия,

3. спленэктомия.

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

 

 

 

Дополнительная: 

1.Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015. — 776 с.

2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. 3-е издание, исправлен­ное и дополненное. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. - 218 с.

3. Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 264 с.

4. Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учеб­ник / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. — 776 с.

 

Электронные ресурсы:

 1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

 

 

Подпись автора методической разработки

         

 

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

 

                    Кафедра госпитальной терапии №1

                                                                                                     Утверждаю

                                                     Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

        

                                                                                           «29» июня 2016 г.

 

                                                                                               

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика и принципы лечения хронических лимфопролиферативных заболеваний. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии.»

 

 

                                    Методические указания

для студентов для (практических занятий)

                                      

 Дисциплина Госпитальная терапия   

 Специальность 31.05.01

   Курс VI                                              

   Семестр XI

 

 

Уфа – 2016

Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения хронических лимфопролиферативных заболеваний.»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор                 Пименов Л.Т.

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                           Сабиров Р.М.

 

 

Автор: доц. Дорофеева Н.В.

 

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от

«3» марта 2016 г.

 

 

1. Тема и ее актуальность: «Дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний».

Опухолевые заболевания кроветворной системы - лейкозы, при которых первичной локализацией опухолевого процесса является костный мозг, занимают центральное место в современной клинической гематологии.

Актуальность данной проблемы обусловлена достаточно широкой распространенностью лимфопролиферативных заболеваний, ее большим возрастным диапазоном, прогрессирующим ростом факторов внешней среды, обладающих мутагенным воздействием (побочные токсические продукты химических производств, вирусные инфекции, лекарственные препараты и др.), возрастающим значением врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, наследственности, что может рассматриваться как предпосылка возможной мутации, ведущей к возникновению патологического клона клеток, свойственного лейкозу.

Широкое распространение данной группы заболеваний обуславливает особую бдительность врача любого профиля в отношении болезней системы крови, тем более что дебют данной патологии может иметь различные соматические окраски и продолжительность. Врач любого профиля в своей практической деятельности неизбежно встречается с теми или иными гематологическими синдромами и сдвигами, требующими их правильной клинической оценки и проведения соответствующей медикаментозной коррекции.

2. Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики и дифференциальной диагностики при лимфопролиферативных заболеваниях.

    Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

- анатомо-физиологические особенности органов и систем, особенно системы кроветворения как важнейшей системы организма, принципы современной схемы кроветворения, номенклатуру клеток крови и их морфофункциональные особенности;

- методику сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования лимфатической системы, костной системы, печени, селезенки;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию (общий анализ крови, стернальная пункция, трепанобиопсия, пункционная биопсия лимфоузла, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- средства химиотерапии, применяемые при лимфопролиферативных заболеваниях;

- этические и деонтологические принципы общения с больным.

 

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собирать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования (стернальная пункция, трепанобиопсия подвздошной кости, пункционная биопсия лимфоузлов, селезенки, печени, иммунограмма, анализ мочи на белок Бенс-Джонса, уровень мочевой кислоты, рентгенография черепа, костей, электрофорез белков сыворотки крови, мочи, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных (OAK, биохимическое исследование - ЛДГ, Са²⁺, К⁺, уровень мочевой кислоты в крови, коагулограмма, наличие белка Бенс-Джонса в моче, иммунограмма, электрофорез сыворотки крови и мочи, стернальная пункция, трепанобиопсия, рентгенография костей, черепа, пункция лимфоузлов, иммунофенотипирование, иммуногистохимия);

- сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- назначить лечение выявленного заболевания (схемы химиотерапии гемобластозов, лучевая терапия, симптоматическое лечение);

- провести экспертизу трудоспособности;

- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия (динамическое исследование крови, соблюдение режима труда, питания, профилактика гранулоцитопении, анемии, тромбоцитопении, инфекционных осложнений).

- 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1) этиология лимфопролиферативных заболеваний, лимфогранулематоза

2) основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний (знать клоновую теорию патогенеза лейкозов);

3) классификация лимфопролиферативных заболеваний;

4) клинические проявления;

5) лабораторно-инструментальные методы исследования;

 

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

6.1 Дидактический материал ( таблицы, плакаты, лабораторные данные, алгоритмы и схемы лечения, микроскоп, мазки периферической крови и костномозгового пунктата, кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи и др.)

6.1 ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

 

7. Содержание занятия:

Контроль исходного уровня знаний и умений.

1.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРНА ОСОСБЕННОСТЬ ГЕМОГРАММЫ

1) эозинофилия

2) бластные клетки более 50%

3) моноцитоз

4) лимфоцитоз

5) ретикулоцитоз

2.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ

1) артралгия                  

2) увеличение лимфатических узлов 

3) кардиомегалия

4) анемия

5) остеосклероз

3.НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ ВЫЯВЛЕНИЕ

1) значительное увеличение размеров сердца

2) гомогенное затемнение со скошенной книзу и кнутри верхней границей 3) остеопороз костей с деструкцией костной ткани

4)смещение органов средостения в сторону затемнения

5)округлая единичная гомогенная тень, соответствующая сегменту легкого

4.КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА НЕ МОГУТ БЫТЬ

1) лихорадка

2) кожный зуд

3) ночные поты

4) артрит I плюснефалангового сустава

5) увеличение шейных лимфатических узлов

 

5.ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ

1) спленомегалия

2) гепатомегалия

3) увеличение лимоузлов

4) патологические переломы

5) увеличение лимфоцитов и лейкоцитов в анализе крови

 

6.В ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ

1) ионизирующая радиация

2) вирусная инфекция (ретровирусы)

3) генетические факторы

4) химические вещества

 

  7.ОСЛОЖНЕНИЯМИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ

1) остеолитические поражения

2) почечная недостаточность

3) гиперкоагуляция

4) инфекция

5) сердечная недостаточность

 

8. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1) хронический лимфолейкоз

2) лимфогранулематоз

3) миеломная болезнь

4) лимфосаркома

5) болезнь Вальденстремма

 

9.КЛЕТКИ БОТКИНА – ГУМПРЕХТА МОГУТ БЫТЬ ОБНАРУЖЕНЫ ПРИ 

1) острый миелобластный лейкоз

2) хронический миелолейкоз

3) хронический лимфолейкоз

4) миеломная болезнь

5) мегалобластная анемия

 

10.УСКОРЕНИЕ СОЭ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) миеломная болезнь

2) гипернефроидный рак

3) рак тела (хвоста) поджелудочной железы

4) пиелонефрит

5) полицитемия (болезнь Вакеза)

 

 

           

 7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для усвоения темы занятия