Классификация перинатальных инфекций.

Пиодермии

Инфекционно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и пупочного канатика. Особенности строения кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного.

Пиодермии — гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.).Причиной большинства локализованных инфекционных заболеваний кожи и ПЖК чаще всего причиной является стафилококк, поэтому они еще называются стафилодермиями.

К ним относятся:

- везикулопустулез

- псевдофурункулез

- пузырчатка новорожденных (пемфигус)

- мастит новорожденных.

Заболевание пупочного канатика и пупочной ранки называется омфалит.

Везикулопустулез, Псевдофурункулез

Везикулопустулез. Это воспаление в области устьев потовых желез. Локализация: чаще всего кожа ягодиц, бедер, головы, естественных складок. Это мелкие пузырьки (размером в несколько мм) вначале с прозрачным содержимым (везикула), затем – с мутным (пустула). Может быть, венчик гиперемии по краям. Лопатки (вскрываются) элементы через 2-3 дня оставляя после себя эрозию, которая покрывается сухой корочкой и отпадает без рубца.

Псевдофурункулез. Это абсцесс потовой железы. Локализация: чаще всего волосистая часть головы, но может быть и в других местах. Основной элемент – узел, располагающийся в коже и подкожной клетчатке (т.е. не поверхностный, а глубокий элемент). Диметр от 1-1,5 см до 9-х см. Цвет – красно-багровый. Вначале узел плотный, затем появляется флюктуация и элемент вскрывается. В этих узлах нет стержня (т.к. у новорожденных еще не сформирован волосяной мешочек), поэтому элемент называется псевдофурункул.

В анализе крови м.б. незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Пузырчатка новорожденных (пемфигус). Выделяют условно «доброкачественную» и «злокачественную» форму (по тяжести).

Доброкачественная форма. Основной элемент – вялый пузырь. Диаметр может быть разным – от 5-10 мм до 2-3 см. Обычно элемент на инфильтрированном основании, вокруг – венчик гиперемии. Локализация: чаще всего естественные складки, живот, туловище. Не бывает на ладонях и подошвах (это характерно для специфической пузырчатки). Пузыри склонны к разрыву, после вскрытия остается эрозия, которая эпителизируется без образования корочки. Имеются умеренные симптомы интоксикации (t° чаще субфебрильная).

Злокачественная форма. Пузырей много, они крупные, t° высокая. Может быть положителен симптом Никольского (при проведении чем-то твердым по здоровой коже, появляется десквамация эпителия).

При всех формах пузырчатки – в крови лейкоциты, нейтрофилез, ↑ СОЭ.

Эксфолиативный дерматит Риттера. Можно рассматривать как септический вариант злокачественной формы пузырчатки. Очень много крупных пузырей, множественные эрозии, гиперемия кожи, мокнутие. Положительный симптом Никольского. Очень высокая интоксикация.

Лечение омфалитов.

При катаральном и изолированном гнойном омфалите, как правило, достаточно местной терапии — обработка пупочной ранки перекисью водорода с последующим прижиганием спиртовыми растворами анилиновых красителей, либо антибактериальной присыпкой, содержащей бацитрацин и неомицин (банеоцин). При флегмонозной и некротической формах омфалита, кроме местной санации пупочной ранки с применением повязок с гипертоническими растворами и хирургической обработкой, показана системная антибактериальная терапия.

Сепсис, этиология сепсиса

Сепсис – это заболевание, в основе которого лежит синдром системного воспалительного ответа организма на инфекцию. Сопровождается поражением сосудов, а также многих органов и систем.\

Этиология:

1) Чаще всего – бактерии: патогенный стафилококк (ранний сепсис), стрептококк гр.В (поздний сепсис); грамотрицательная флора: синегнойная палочка, клебсиелла и др.

2) Вирусы, внутриклеточные возбудители, простейшие,

грибы, бактерии.

Эти возбудители способствуют проникновению возбудителей через плаценту от матери к ребенку. Факторами высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного являются инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит), родильницы (эндометрит, мастит), безводный период в родах > 6 часов, признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте), внебольничные роды.

К факторам высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма) относятся тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии, родовые травмы, пороки развития и наследственные заболевания, внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции, недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении. Кроме того, к высокому риску реализации септического процесса предрасполагают ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных, такие как ИВЛ, катетеризация периферических вен, длительность внутривенных инфузий более 10 дней, хирургические вмешательства.

Классификация перинатальных инфекций.

1. В зависимости от пути инфицирования:

· трансплацентарные (гематогенный путь);

· восходящие;

· контактные;

· инфекции, передающиеся через молоко матери;

· госпитальные.

2. В зависимости от возбудителя:

· бактериальные (сифилис, листериоз и др.);

· вирусные (вирус краснухи, цитомегаловирус, герпес и др.);

· спирохетные;

· протозойные;

· смешанные.

 

Внутриутробные инфекции – это заболевания плода, которые возникают в результате гематогенной (трансплацентарной) инфекции, с клиническими проявлениями внутриутробно или после рождения ребёнка.

Чаще всего поражение плода происходит в ранний фетальный период с формированием врождённых пороков развития или специфического симптомокоплекса: ЗВУР, гидроцефалия, кальцификаты мозга, гепатоспленомегалия, выраженная желтуха. К гнойно-воспалительным внутриутробным инфекциям относят заболевания, проявляющиеся в первые 3 дня жизни ребёнка.

Симптомокомлекс, вызванный определёнными возбудителями перинатальных и внутриутробных инфекций, которые называются TORCH -инфекциями:

· T – toxoplasmosis;

· O – others (сифилис, энтеровирусы, парвовирус В-19, ВИЧ, ветряная оспа);

· R – rubeolla;

· С – citomegalia;

· H – herpes.

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить внутриутробную инфекцию, представлены ниже в таблице:

Симптомы	Проявления
Масса при рождении:	малая; врождённые пороки развития.
Нервная система:	гипервозбудимость, судороги.
Кожные покровы:	бледность,желтуха, геморрагическая сыпь, экзантема.
Дыхательная система:	одышка, цианоз.
Сердечно-сосудистая система:	тахикардия, глухость тонов сердца.
Желудочно-кишечный тракт:	снижение аппетита, срыгивания, рвота, увеличение печени и селезёнки.
Особенности течения:	персистирующее, склонность к генерализации.

Остановимся более подробно на типичных клинических проявлениях генерализованного течения наиболее распространенных ВУИ:

 

Заболевание, возбудитель и путь его попадания к плоду.	Неонатальная болезнь. Пороки развития (характерные).	Лечение.
Краснуха (Rubella); РНК – вирус; гематогенный.	Низкая масса при рождении; пурпура – типичные петехии (следствие тромбоцитопении); анемия, менингоэнцефалит (спастические параличи и парезы, опистотонус и др.); гепатит с желтухой, спленомегалия; затяжная желтуха; интерстициальная пневмония; некрозы миокарда; микроцефалия; изменения костей – остеиты, «латеральная» ротация голеней и стоп; нарушение дерматоглифики; иридоциклит, участки депигментации сетчатки. Интоксикации, лихорадки нет. Больной выделяет вирус до 1,5 – 2 лет. У 2/3 детей врождённая краснуха проявляется до окончания перинатального периода. Глухота (у 80%), катаракта, глаукома, микроцефалия, гидроцефалия, отставание в росте, в психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, диабет (у 20%), болезни щитовидной железы. Врождённые пороки развития у 50% новорождённых, если мать болела в 1-ый месяц беременности; 2–14% - в 2-3 месяца; 3-8%, если болела позже. Триада Грегга: пороки глаз (катаракта, микроофтальмия, глаукома и др.); сердца (открытый артериальный проток, стенозы лёгочной артерии и аорты, септальные дефекты); глухота. Нередки пороки желудочно-кишечного тракта, обилие стигм дисэмбриогенеза.	Симптоматическое, поддерживающая терапия. Специ-фической терапии нет.
Цитомегалия (Cytomegalia), ДНК-вирус из семейства герпес. Гематогенный, но может быть восходящий или с перелитой кровью, молоком матери или донорским.	Низкая масса при рождении, желтуха (может быть как гемолитическая, так и печёночная), гепатоспленомегалия (следствие гепатита), геморрагическая петехиальная сыпь, мелена и др. (следствие тромбоцитопении), пневмония, менингоэнцефалит, мелкие кальцификаты вокруг желудочков мозга (нейросонограмма), интерстициальный нефрит, анемия с нормобластозом, хореоретинит, кератоконъюнктивит, тяжёлое течение бактериальных инфекций. Как правило клинически проявляется по окончании периода новорождённости: глухота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, поражения кишечника, почек (нефротический синдром), желез внутренней секреции – сахарный диабет, болезни щитовидной железы. Врождённые пороки: микроцефалия, паравентрикулярные кисты (порэнцефалия), микрогирия, атрезия жёлчных путей, поликистоз почек, паховая грыжа, пороки сердца (септальные дефекты, магистральных сосудов и др.)	Ганцикловир – 10-15 мг/кг/сут или Фоскарнета 120 мг/кг/сут в течение 3 – 6 – 12 недель Ацикловир и Валцикловир – неэффективны. Полезны Цитотект 2 мл/кг через 2-7 дней 6 раз и Виферон-1.
Герпес-инфекция (Herpes infectio); ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генитального типа (15-20% - вирус герпеса I типа). Гематогенный, а при генитальном герпесе – восходящий контаминационный.	Везикулярные высыпания на коже, слизистых оболочках, кератит бывает не всегда. При заражении до родов – недоношенность, пневмонии, хореоретинит. Появление после «светлого промежутка» лихорадки или гипотермии, энцефалита с церебральными кальцификатами, геморрагического синдрома, желтухи, гепатоспленомегалии. При герпес-инфекции I типа характерны: нейротоксикозы, пневмония, тяжёлый геморрагический синдром.	Ацикловир 30-60 мг/кг/сут. в 3 в/в вливания в течение 3 недель; суточная доза при назначении внутрь 90 мг/кг. Целесообразно наз-начение Виферо-на-1 ректально 2 раза в день 5 дней.
Листериоз (Lysteriosis) грамположительная палочка. Гематогенный.	Раннее начало (1 – 2-й день жизни): 2/3 недоношенные, асфиксия, приступы апноэ, пневмония, нарушения кровообращения, менингоэнцефалит, лихорадка, анемия, рвота, диарея, острый гепатит, холангит, эндокардит, клиника сепсиса. Характерны: папулёзно-розеолёзная сыпь на спине, животе, ногах. Беловато-желтоватые узелки диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, миндалинах, конюнктивах. Позднее начало (2 недели жизни): менингит, диарея, сепсис, увеличение шейных лимфатических узлов. Врождённые пороки не характерны.	Ампициллин в сочетании с гентамицином в/в в максимальных до-зах в течение 3 недель. Возможны пенициллин и «защищённые» пенициллины, мак-ролиды, левоми-центин, рифам-пицин. Цефалоспо-рины не эффективны.
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis); токсоплазма Гондии. Гематогенный.	Острый – доминируют общие симптомы: субфебрилитет, реже – лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, макулопапулёзные экзантемы, анемия, геморрагии из-за тромбоцитопении, желтуха, диарея, пневмонии, миокардит, нефрит. Подострый - доминируют признаки активного энцефалита. Хронический – гидроцефалия или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хореоретинит, страбизм, атрофия зрительных нервов. У 85-90% внутриутробно инфицированных клинические проявления развиваются по окончании неонатального периода. Соотношение 3 форм течения 1:10:100. Врождённые пороки: гидроцефалия, микроцефалия, колобома, микроофтальмия.	Периметамин (1 мг/кг/сутки однократно внутрь) + сульфадиазин (50-100 мг/кг/сутки в 4 приёма внутрь) в течение 3 недель. 2 раза в неделю дают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг., и далее месячный курс спирамицина (100 мг/кг/сутки внутрь в 3 приёма). Необходимо 3-4 курса в течение 1-го года жизни.
Микоплазмоз (Mycoplasmosis); Mycoplasma Hominis.	Характерны: недоношенность, склерема, бледность кожи с серым колоритом, геморрагический синдром, после «светлого» промежутка менингоэнцефалит, врождённые пневмонии. Врождённые пороки у 15% детей, но характерных нет, возможна связь обратная – врождённые пороки определяют риск микоплазменного инфицирования.	Эритромицин и другие макролиды 10-14 дней в сочетании с Вифероном.

Лабораторная диагностика ВУИ включает:

1. Серологические методы – иммуноферментный анализ (ИФА):

· определяющиеся Ig M, свидетельствуют об острой фазе заболевания;

· определяющиеся Ig G, свидетельствует о перенесенном заболевании. Подтверждением текущей инфекции является нарастание антител в динамике через 10-14 дней в 4 раза и более или авидность Ig G (характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами).

2. Молекулярно-биологические методы:

· полимеразная цепная реакция (ПЦР - определение ДНК возбудителя).

3. Бактериологические, вирусологические, микроскопические методы.

4. Клинический анализ крови:

· анемия;

· тромбоцитопения;

· лейкоцитоз с нейтрофилёзом (бактериальное инфицирование), лейкопения с лимфоцитозом (вирусное инфицирование);

· ускорение СОЭ.

Рассмотрим наиболее частые приобретенные.

Опрелости - изменения кожи в области естественных складок в результате раздражения мочой, калом, пеленками, подгузниками. Выделяют три степени поражения кожи при опрелостях. Опрелости I степени: умеренное покраснение кожи без видимых нарушений целостности. Опрелости II степени: яркая краснота с видимыми эрозиями. Опрелости III степени: мокнущая краснота кожи в результате слившихся эрозий, возможно образование язвочек.

Лечение: частая смена пеленок, подгузников; ежедневные гигиенические ванны с отварами лечебных трав. Местно обработать кремом с окисью цинка («Деситин», «Судокрем») или «Бепантен». При опрелостях II-III предварительно показаны примочки с 1% раствором танина, 0,25% раствором азотнокислого серебра.

Потница - поражение кожи, связанные с гиперфункцией потовых желез и расширением их устья в результате перегревания, недостаточного ухода за кожей. Характерна мелкоточечная красная сыпь на коже, чаще в естественных складках. При инфицировании – элементы с беловатым содержимым.

Лечение: устранение дефектов ухода, соблюдение температурного режима (20°С в комнате) с избеганием перегревания ребенка. Использование одежды только из натуральных тканей. Ежедневные гигиенические ванны с отваром череды, шалфея с последующим нанесением подсушивающих мазей (бепантен, судокрем, драпомен, цинковая мазь), при инфицировании – см. местное лечение везикулопустулеза.

Склерема - это диффузное уплотнение кожи и подкожной клетчатки и новорожденных. Развивается это состояние чаще у недоношенных, новорожденных с ВУИ (чаще – микоплазменной), ВПС с сепсисом на фоне переохлаждения, обезвоживания. Возникает в середине или в конце первой недели жизни. В области икроножных мышц на голени, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются диффузные каменной жесткости уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожную складку над участком уплотнения собрать не удается, а при надавливании пальцем углубления не остается. Кожа холодная на ощупь, бледноватого или красновато-цианотичного, иногда с желтушным оттенком цвета. Пораженные части тела представляются атрофичными, подвижность конечностей резко снижена, лицо маскообразное. На подошвах, ладонях, мошонке, половом члене уплотнения отсутствуют. Температура тела обычно понижена, аппетит резко снижен, типичны приступы апноэ и другие респираторные нарушения, низкое АД. Как правило, имеются также и признаки инфекции. Лечение основного заболевания, рациональный уход и вскармливание.

Склередема - своеобразная форма отека в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, сопровождающаяся в дальнейшем твердеющей припухлостью кожи и подкожного жирового слоя. В этиологическом факторе ведущее значение придается охлаждению недоношенного новорожденного или ребенка с гипоксическим и септическим состояниями. Патогенез не ясен. Прогноз определяется сопутствующими заболеваниями, сама склередема проходит через несколько недель. Появляется между 2–4-м днями жизни, реже позже. Кожа в участках поражения напряжена, бледная, иногда с цианотичным оттенком, холодна на ощупь, не собирается в складку. На месте надавливания остается ямка. При тяжелом течении поражается почти все тело ребенка, включая подошвы и ладони. Общее состояние ребенка тяжелое, он вял, малоподвижен, аппетит отсутствует, имеется тенденция к гипотермии, брадикардии, брадипноэ. Лечение основного заболевания, рациональный уход и вскармливание

Главная функция кожи — защитная ― у детей выражена слабо, из-за недостаточной кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета и обильного кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям, в частности при плохом уходе, и предрасполагают к генерализации инфекции.

Пиодермии

Инфекционно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и пупочного канатика. Особенности строения кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного.

Пиодермии — гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.).Причиной большинства локализованных инфекционных заболеваний кожи и ПЖК чаще всего причиной является стафилококк, поэтому они еще называются стафилодермиями.

К ним относятся:

- везикулопустулез

- псевдофурункулез

- пузырчатка новорожденных (пемфигус)

- мастит новорожденных.

Заболевание пупочного канатика и пупочной ранки называется омфалит.