Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)}

8. Обстоятельства несчастного случая

 _________________________________________________________________

^{(краткое изложение обстоятельств,предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________

________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

 

 

9. Причины несчастного случая

________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушение требования законодательных и иных нормативных и правовых актов, локальных нормативных актов)}

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(^{фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта: при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес) ____________________________________________

11. Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Председатель комиссии___________________________________________              ^{(фамилии, инициалы, дата, подпись)}

Члены комиссии_________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата, подпись)}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Приложение Г

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

(ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

 

Расследование несчастного случая (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего «____»____________200__г. в ____час.___мин.

________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с «____»___________200__г. по «___»_________200__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

^{(фамилия, инициалы, должность, место работы)}

________________________________________________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая

________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)}

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

Фамилия, имя, отчество____________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________

дата рождения____________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________

профессия (должность)____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________

                                                              (число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________________

^{(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)}

2. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________

                                                     (число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

                                           (число, месяц, год)

Стажировка с «____»____________200___г. по «____»___________200__г.

________________________________________________________________

                                 (если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «____»_____________200__г.       

по «____»_______________200__г.

________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

 

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________

                                                              (число, месяц, год, № протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)}

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________