Плевриты. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Плеврит - воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а представляется состоянием (синдромом), осложняющим течение различных процессов как в легких, так и в прилежащих к плевре структурах (грудная клетка, средостение, диафрагма, поддиафрагмальное пространство). Кроме того, плеврит может быть проявлением системных заболеваний соединительной ткани, иногда в сочетании с поражением других серозных оболочек (полисерозит). Этиология: две основные группы: I. Инфекционные: 1) Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и др). 2).Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители. 3) Грибковые (кокцилоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз) возбудители. 4) Туберкулез - 20% всех плевритов (основная причина развития плеврита в России). 5) Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне редко). II. Неинфекционные: 1) Опухоли (40% всех плевритов); 2) системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, ССД, СДМ, узелковый периартериит). 3) Травмы и оперативные вмешательства. 4) Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого. 5) Другие причины: панкреатит (ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера, периодиче­ская болезнь и др. Клиника. Выделяют три основных синдрома: 1) проявления (симптомы) «основного» заболевания, которое послужило причиной плеврита; 2) синдром воспалительной реакции организма — появление острофазовых показателей; 3) синдром, определяющийся особенностями самого плеврита (сухой или выпотной; острый или хронический). Кроме основных, при выпотных плевритах могут встречаться дополнительные синдромы: а) компенсированного ателектаза легкого; б) смещения средостения; в) сдавления верхней полой вены.       Клиника сухого плеврита. Обычно заболевание начинается остро и главной жалобой является боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании. Кроме того, отмечается повышение температуры, слабость, одышка, может быть сухой мучительный кашель, боли в суставах, мышцах. Болевой син­дром, связанный с воспалением париетальной плевры, имеет ряд особенностей: варьирует от дискомфорта - до интенсивного; локализуется в зоне фиброзных наложений, при костальном плеврите боль локализуется над местом проекции воспаления; при диафрагмальном плеврите боль иррадиирует по межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, а с центральной части диафрагмальной плевры - по ходу диафрагмального нерва - в область шеи, плеча; междолевые и верхушечные плевриты редко сопровождаются болями; боль   усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку. Характерный физикальный признак - шум трения плевры: выслушивается в обе дыхательные фазы; характеризуется прерывистостью, напоминая скрип снега, нежную крепитацию, а иногда выслушивается в виде грубого трущего звука, синхронного с дыханием; шум усиливается от давления фонендоскопом, может ощущаться при пальпации; не исчезает после кашля (в отличие от влажных хрипов). Клиника экссудативного плеврита. Для экссудативного плеврита возможно как острое (с ознобом и высокой температурой), так и подострое (недомогание, небольшое повышение температуры) начало. В случаях, когда экссудации предшествовал сухой плеврит, болевые ощущения стихают и исчезают, появля­ются чувство тяжести, давления в груди, нарастание общей слабости. При выпотном плеврите выделяют ряд характерных жалоб: основная жалоба - одышка («больной сменил боль на одышку»), нарастающая по мере накопления экссудата; сохранение или нарастание боли при накоплении выпота характерно для карциноматоза плевры; болевой синдром может быть и при осумкованнрм костальном плеврите; сухой (рефлекторный) кашель; при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и усиливается при дыха­нии; при медиастинальных, в том числе осумкованных плевритах, возможны симптомы сдавления пищевода (дисфагия), верхней полой вены (отеки лица, шеи, рук), и возврат­ного нерва (осиплость голоса); ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне поражения (иногда вы­бухание межреберий); притупление или тупость при перкуссии над зоной выпота с характерной верхней границей по линии Демуазо (наиболее отчетливо, если объем выпота превышает 300-500 мл) исчезает голосовое дрожание; ослабевают или исчезают дыхательные шумы над зоной притупления, а у верхней границы экссудата возникает бронхиальное дыхание, часто выслушиваются крепитирующие хрипы и шум трения плевры; смещение органов средостения в боковую сторону; исчезновение пространства Траубе при левостороннем выпоте; набухание шейных вен, цианоз, нарастание одышки - при значительном выпоте со сдавлением легкого и уменьшением легочного объема. Диагностика. 1) Обследование; 2) лабораторные исследования; 3) рентгенологическое исследование - обнаруживает наличие жидкости в плевральной полости, если его количество не менее 300-500 мл Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь реберно-диафрагмальный синус, в таких случаях отмечается высокое стояние диафрагмы. 4) Исследование плеврального выпота - включает прежде всего определение характера выпота (экссудат или транссудат). Экссудат отличается oт транссудата относительной плотностью (выше 1018), содержанием бели более 3%, повышением уровня ЛДГ (oтношение уровня ЛДГ в экссудате к его содержанию в сыворотке выше 0,6), положительной пробой Ривальта. Далее проводятся биохимической цитологическое и бактериологическое исследования выпота. 5) КТ позволяет под осумкованным плевритом обнаружить дест­рукцию легкого (абсцесс), пневмонию или затемнение, обусловленное бронхогенным раком. 6) УЗИ - может помочь в более точном определении локализации выпота в плевральной полос­ти в тех случаях, когда имеются затруднения в полной его эвакуации во время торакоцентеза. Кроме того, оно позволяет обнаружить малые объемы выпота (до 5 мл), отличить выпот от фиброза плевры, а также определить оптимальные точки для проведения пункции плев­ры. 7) Исследование ФВД - характерны рестриктивные (ограничительные) наруше­ния, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. Повторные исследования после эвакуации выпота демонстрируют улучшение показателей вентиляции. 8) ЭКГ - имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плеври­тах с интенсивным болевым синдромом для исключения инфаркта миокарда. Большие объе­мы выпота, смещая средостение, способны менять положение электрической оси сердца. 9) Торакоскопия - метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал. Дифф. диагностика: левосторонние сухие плевриты – с приступами стенокардии и ИМ (окончательный диагноз после ЭКГ и лаб. признаков ИМ); сухой диафрагмальный плеврит с заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит) – нет выраженной температурной р-ции, связь боли с актом дых-я, незначительные изменения гемограммы, нет симптомов раздражения брюшины; плевретическую боль от боли при переломе ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии ССС и пищевода – в пользу плеврита Rg, при патологии ребер – лучевая диагностика, при патологии со стороны пищевода эзофагоскопия.