Б.Дети грудного и ясельного возраста.

1.Осмотр:

- двигательная активность;

- походка;

- пропорциональность телосложения;

- тип осанки (наличие и выраженность физиологических изгибов);

- количество молочных зубов;

- определение стигм рахита:

Ø форма головы (выраженность лобных, затылочных, теменных бугров);

Ø форма грудной клетки (деформации, расширение нижней апертуры, наличие Гариссоновой борозды);

Ø состояние конечностей (искривление);

- состояние стоп (плоскостопие).

2.Пальпация:

- состояние родничков;

- определение величины эпигастрального угла;

- пальпация всех костей;

- определение стигм рахита:

Ø размягчение швов и краев родничков,

Ø краниотабес (симптом «фетровой шляпы»),

Ø S-образное искривление ключиц,

Ø наличие «четок» на ребрах,

Ø наличие «нитей жемчуга» на пальцах,

- определение симптомов скрытой спазмофилии (Хвостека, Труссо, Люста).

3.Перкуссия черепа (выявление гидроцефалии).

 

В.Дети дошкольного и школьного возраста.

1.Осмотр:

- физическое развитие;

- двигательная активность;

- определение пропорций тела;

- оценка состояния зубов (количество молочных и (или) постоянных, наличие кариеса);

- характеристика прикуса;

- осмотр головы, грудной клетки, конечностей;

- определение типа осанки (нормальный тип, круглая (сутулая) спина, плоская, плоско-вогнутая,кругло-вогнутая спина);

- определение симптомов сколиоза, для чего оценить:

Ø уровень обоих надплечий;

Ø положение головы (симметричность расположения ушных раковин по отношению к горизонтальной линии);

Ø симметричность шейно-плечевых углов;

Ø уровень верхнего края и нижнего угла лопаток;

Ø симметричность расположения лопаток по отношению к позвоночнику;

Ø параллельность расположения внутренних краев лопаток;

Ø симметричность треугольников талии;

Ø линию остистых отростков позвонков;

Ø наличие реберного горба;

- осмотр стоп (плоскостопие, высокий свод).

2.Пальпация:

- определение эпигастрального угла;

- определение хода ребер;

- пальпация всех костей;

- болезненность по ходу позвоночника.

3.Перкуссия:

- определение симптома оссалгии.

 

Суставная система

Исследуются плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы,мелкие суставы кисти и стопы, позвоночник.

1.Осмотр:

- изменение формы сустава:

Ø припухлость (равномерное опухание сустава за счет воспалительного отека тканей и выпота в суставную сумку);

Ø дефигурация (неравномерное изменение формы вследствие процесса в мягких тканях экссудативно-пролиферативного характера);

Ø деформация (неправильная форма сустава за счет изменения костного скелета);

- отклонение от нормальной оси (девиация);

- сравнение симметрично расположенных суставов.

 

2.Пальпация (кожи, сухожилий, мышц, суставов и костей):

- повышение местной температуры;

- наличие образований в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, петрификаты и т.п.);

- определение точек наибольшей болезненности;

- определение синовиальной жидкости в суставах;

- определение симптома баллотирования надколенника;

- исследование суставных шумов.

3.Исследование функции (определяются объём движений, болезненность, суставные шумы):

- активные движения (ходьба, наклоны, повороты, приседания, сгибание-разгибание, приведение-отведение и т.д.),

- пассивные движения (с фиксацией проксимальных отделов).

 

Органы дыхания

1.Осмотр:

- цвет слизистых оболочек (полости рта, глотки, носа);

- состояние небных миндалин (степень гипертрофии, наличие налета);

- осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);

- дыхание через нос (свободное, затрудненное, проходимость обоих половин);

- наличие выделений из носа (характер, количество, консистенция, цвет);

- изменение тембра голоса (осиплость, афония, гнусавость);

- наличие аденоидного типа лица (отечность верхней губы, приподнятый кончик носа на фоне гнусавого голоса и затрудненного носового дыхания);

- наличие и характер кашля (сухой или влажный, «лающий», битональный, коклюшеподобный), интенсивность кашля;

- характер мокроты (количество, консистенция, цвет, запах, легко ли откашливается);

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

- частота дыхания в 1 минуту, ритм и глубина дыхания;

- соотношение между частотой дыхания и частотой сердечных сокращений;

- форма грудной клетки (конусообразная, цилиндрическая, бочкообразная);

- наличие деформаций грудной клетки;

- симметричность грудной клетки;

- симметричность участия левой и правой половин грудной клетки в акте дыхания (у детей старшего возраста - при форсированном дыхании);

- наличие одышки (диспноэ):

Ø удлинение фазы вдоха или выдоха;

Ø участие в акте дыхания вспомагательной мускулатуры;

Ø втяжение податливых мест грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, эпигастральная зона);

Ø напряжение и раздувание крыльев носа (симптом паруса);

- наличие у маленьких детей экспираторного пыхтения (стонущее дыхание с удлиненным выдохом);

- наличие пены в углах рта и под языком у детей первых месяцев жизни;

- наличие дистанционных хрипов.

Пальпация.

- наличие на грудной клетке участков гиперэстезии;

- пальпация межреберных промежутков (болезненность, отечность, симметричность);

- эластичность и резистентность грудной клетки;

- болезненность грудной клетки;

- толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки;

- голосовое дрожание (симметричность, интенсивность);

- болезненность при надавливании в области придаточных пазух носа.

3.Перкуссия:

А.Сравнительная (дать характеристику перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки).

Б.Топографическая:

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади (у детей старше 7 лет);

- ширина полей Кренига;

- высота стояния корней легких;

- нижние границы легких слева и справа;

- подвижность нижнего края легких;

- определение симптомов чаши Философова, Аркавина, Кораньи, Филатова.

 

4.Аускультация:

- характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное, жесткое);

- наличие патологических шумов:

Ø хрипы (сухие - гудящие, жужжащие, свистящие; влажные - крупно-, средне-, мелкопузырчатые; крепитация, - локализация, интенсивность);

Ø шум трения плевры;

- исследование бронхофонии;

- определение симптомов Д’Эспина, Домбровской.

 

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр:

- пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;

- пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);

- симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;

- наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;

- наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);

- верхушечный толчок:

Ø локализация (по межреберьям и линиям);

Ø площадь (в квадратных сантиметрах)

 

2.Пальпация:

- сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);

- верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);

- систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);

- пульсация переферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):

Ø лучевые артерии;

Ø сонные артерии;

Ø бедренные артерии;

Ø артерии тыла стопы;

- исследование венозной пульсации (на яремных венах).

3.Перкуссия:

- границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

- границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

- ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);

- поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).

 

Аускультация.

А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста – на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).

При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:

- частота сердечных сокращений;

- ритмичность тонов;

- количество тонов;

- сила (громкость) I и II тона в каждой точке;

- наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);

- при наличии патологических шумов дать им характеристику:

Ø систолический или (и) диастолический;

Ø сила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);

Ø распространенность и места наилучшего выслушивания;

Ø иррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;

Ø зависимость от положения тела;

Ø динамика после физической нагрузки;

- шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).

 

Б.Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):

- артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);

- яремные вены.

 

В.Измерение артериального давления (систолического и диастолического):

    - на руках (слева и справа);

    - на ногах (слева и справа).

 

Система пищеварения

1.Осмотр:

- полость рта:

Ø слизистые (губ, щек, дёсен, нёба, нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки);

Ø язык (влажность, наличие налёта, выраженность сосочков);

Ø зубы (характеристика прикуса, количество зубов - молочных, постоянных, наличие кариеса);

- живот (форма, размеры, симметричность, участие в акте дыхания, выраженность венозной сети, наличие видимой на глаз перистальтики, напряжение и блеск кожи, наличие рубцов, пигментации и проч.).

 

Пальпация.

А) Поверхностная - с целью определения:

- мышечного напряжения;

- болезненности;

- гиперестезии кожи;

- наличия крупных образований;

Б) Глубокая:

- большая кривизна желудка;

- отрезки толстого кишечника (диаметр, консистенция, болезненность, подвижность):

Ø сигмовидная кишка;

Ø слепая кишка;

Ø поперечно-ободочная кишка;

- печень (размеры, болезненность, консистенция, подвижность):

Ø правая доля;

Ø левая доля;

- селезёнка (размеры, болезненность, консистенция);

- поджелудочная железа (болезненность);

- определение симптома флюктуации.

 

Определение симптомов:

1) поражения желчного пузыря:

- Кера;

- Георгиевского-Мюссе (френикус-симптом);

- Мерфи;

- Ортнера-Грекова;

- симптом скользящего поколачивания;

2) поражения поджелудочной железы:

- точка Дежардена;

- точка Мейо-Робсона;

3) при язвенной болезни:

- болевая точка при язве кардиального отдела желудка;

- болевая точка при язве двенадцатиперстной кишки;

- точки Опенховского;

- точки Боаса;

- точки Певзнера;

4) при аппендиците:

- Щеткина-Блюмберга;

- Ровзинга;

- Ситковского.

 

3.Перкуссия:

- определение границ печени и селезёнки;

- определение свободной жидкости в брюшной полости.

 

4.Аускультация:

- выслушивание шумов перистальтики;

- шум трения брюшины (наличие, распространенность).

 

5.Аускультоаффрикция:

- определение нижней границы желудка.

 

Мочевыделительная система

1.Осмотр:

- наличие отёков, пастозности (локализация);

- осмотр поясничной области (симметричность).

 

2.Пальпация:

- почек (правой и левой, в горизонтальном и вертикальном положениях больного);

- мочевого пузыря (размеры, болезненность);

- болевые точки при патологии почек: задние, рёберно-поясничные, передние рёберные;

- болевые точки мочеточников: верхние, нижние;

- определение пастозности и отёков (на голени, у детей грудного возраста - на грудине, в области крестца, мошонки у мальчиков).

 

3.Перкуссия:

- мочевого пузыря,

- определение симптома Пастернацкого.

 

Эндокринная система

 

1.Объективное исследование по органам и системам, в том числе:

Определение глазных симптомов тиреотоксикоза:

- экзофтальм;

- дрожание закрытых век;

- редкое мигание;

Эндокринные железы:

- осмотр и пальпация щитовидной железы (консистенция, однородность, наличие и степень гипертрофии).