Мероприятия по устранению причин возникновения несчастного случая (аварии)

_______________________________________________________________________________

^{(мероприятия по устранению непосредственных причин возникновения несчастного случая и предотвращения подобных случаев)}

_______________________________________________________________________________

^{(мероприятия по ликвидации последствий аварии в случае необходимости)}

6. Вывод комиссии _____________________________________________________

^{(несчастный случай считается (не считается) связанным с производством)}

_______________________________________________________________________________

^{(составляется акт формы Н-1 или формы НПВ, карта формы П-5 в случае острого профессионального заболевания (отравления)}

_______________________________________________________________________________

^{(сведения о лицах, в том числе пострадавшем, работников другого предприятия или посторонних лиц, действия или бездеятельность которых}

_______________________________________________________________________________

^{привели к несчастному случаю, перечень нарушений требов. законодательство об охране труда, должностных инструкций}

_______________________________________________________________________________

^{(предложения относительно привлечения к ответственности лиц, действия или бездеятельность которых привели к несчастному случаю}

________________________________________________________________________________

^{(запись о встрече членов комиссии по расследованию с потерпевшими или членами их семей или лицами, которые представляют их интересы}

_______________________________________________________________________________

^{с целью рассмотрения вопросов относительно решения социальных проблем, которые возникли в результате несчастного случая,}

_______________________________________________________________________________

^{предложения относительно их решение соответствующими органами, разъяснение пострадавшим (членам}

_______________________________________________________________________________

^{их семей, лицам, которые представляют их интересы) прав в связи с наступлением несчастного случая)}

Перечень материалов, которые прилагаются

Председатель комиссии _______________ ____________________________

                                                                     ^{(подпись)                        (инициалы и фамилия)}

Члены комиссии            _______________ ____________________________

                                                                     ^{(подпись)                         (инициалы и фамилия)}

                                      _______________ ____________________________

          _____________ _______________________

 

 

 

Приложение 2

                                                                               Форма Н-1

                                    УТВЕРЖДАЮ

                    _________________________________________

                                                                                                      ^{(должность работодателя или руководителя}

                    _________________________________________

                                                                                                                                    ^{который назначил комиссию)}

______________ _______________________

                                                                                     ^{(подпись)                         (инициалы и фамилия)}

                                                                         ____ ______________ 20__ г.

                                                                                                МП

                                                             АКТ № ___

О несчастном случае, связанным с производством

____________________________________________________________________________________________________

                                                      ^{(фамилию, имя и отчество пострадавшего)}

___________________________________________________________________________________

                                                                                     ^{(место проживания пострадавшего)}

1. Дата и время наступления несчастного случая ______________________________________________________                                                                                                                    ^{(число, месяц, год) (час., мин.)}

2.  Наименование предприятия, работником которого является пострадавший ____________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Автономная Республика Крым, область _________________________________________________________________                                   

район _____________________________________________________________________________________________                                           

населеный пункт ____________________________________________________________________________________

Форма собственности _______________________________________________________________________________        

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ____________________________________________                                 Регистрационные сведения предприятия (страхователя)в Фонде социального страхования от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя ________________________________________________________________

дата регистрации __________________________________________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код согласно с КВЕД ____________________________________                                            

установленый класс профессионального риска производства ______________________________________________                                 

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай __________________________                         

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________________________________________________                                         

3. Сведения о пострадавшем:

пол: мужской, женский _____________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________________________

разряд (класс) ______________________________________________________________________________________

стаж работы общий  ________________________________________________________________________________                            

стаж работы по профессии (должности) _______________________________________________________________

идентификационный код ___________________________________________________________________________                           

4. Проведение обучения и инструктажа по охране труда:

Обучение  по профессии или работе во время  выполнения которой произошел несчастный __________________

                                                                                                                                                                                                                                                    ^{(число, месяц, год)}

проведение инструктажа:

вводного _______________________________________________________

                                           ^{(число, месяц, год)}

первичного ____________________________________________

                                                                        ^{(число, месяц, год)}

повторного _____________________________________________________

                                                                                                                  ^{(число, месяц, год)}

целевого ______________________________________________

                                                                    ^{(число, месяц, год)}

проверка знаний по профессии или видам работы, за время выполнения которой произошел несчастный случай

(для работ повышенной опасност и _________________________________________________________________

                                                                                                    ^{(число, месяц, год)}

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов _____________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

предыдущего (число, месяц, год)______________________________________________________________________

периодического (число, месяц, год)______________________________________________________________________

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный _____________________________________________

Вид события ____________________________________________________________________________________                               

Вредный или опасный фактор и его значение __________________________________________________________                           7. Причины несчастного случая:

основная _________________________________________________________________________________________                          

сопутствующие:___________________________________________________________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства эксплуатация которых привела к несчастному случаю ______________________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)}