Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006

Diseases Characterized by Vaginal Discharge

Management of Patients Who Have Vaginal Infections

Vaginitis is usually characterized by a vaginal discharge and/or vulvar itching and irritation, and a vaginal odor might be present. The three diseases most frequently associated with vaginal discharge are BV (replacement of the normal vaginal flora by an overgrowth of anaerobic microorganisms, mycoplasmas, and Gardnerella vaginalis), trichomoniasis (T. vaginalis), and candidiasis (usually caused by Candida albicans). Cervicitis can sometimes cause a vaginal discharge. Although vulvovaginal candidiasis (VVC) usually is not transmitted sexually, it is included in this section because it is frequently diagnosed in women being evaluated for STDs.

Various diagnostic methods are available to identify the etiology of an abnormal vaginal discharge. Laboratory testing fails to identify the cause of vaginitis in a minority of women. The cause of vaginal symptoms usually can be determined by pH and microscopic examination of fresh samples of the discharge. The pH of the vaginal secretions can be determined by narrow-range pH paper; an elevated pH (i.e., >4.5) is common with BV or trichomoniasis but might not be highly specific. Discharge can be further examined by diluting one sample in one to two drops of 0.9% normal saline solution on one slide and a second sample in 10% potassium hydroxide (KOH) solution. An amine odor detected immediately after applying KOH suggests BV. Cover slips are placed on the slides, and they are examined under a microscope at low- and high-dry power. Motile T. vaginalis or clue cells (epithelial cells with borders obscured by small bacteria), which are characteristic of BV, usually are identified easily in the saline specimen. WBCs without evidence of trichomonads or yeast are usually suggestive of cervicitis (see Cervicitis). The yeast or pseudohyphae of Candida species are more easily identified in the KOH specimen. However, the absence of trichomonads or pseudohyphae does not rule out these infections because several studies have demonstrated the presence of these pathogens by culture or PCR after a negative microscopic examination. The presence of objective signs of vulvar inflammation in the absence of vaginal pathogens, along with a minimal amount of discharge, suggests the possibility of mechanical, chemical, allergic, or other noninfectious irritation of the vulva. Culture for T. vaginalis is more sensitive than microscopic examination. In settings where microscopy is not available, alternative point-of-care tests may be used to diagnose vaginitis.

Bacterial Vaginosis

BV is a polymicrobial clinical syndrome resulting from replacement of the normal H2O2--producing Lactobacillus sp. in the vagina with high concentrations of anaerobic bacteria (e.g., Prevotella sp. and Mobiluncus sp.), G. vaginalis, and Mycoplasmahominis. BV is the most prevalent cause of vaginal discharge or malodor; however, more than 50% of women with BV are asymptomatic. The cause of the microbial alteration is not fully understood. BV is associated with having multiple sex partners, a new sex partner, douching, and lack of vaginal lactobacilli; whether BV results from acquisition of a sexually transmitted pathogen is unclear. Women who have never been sexually active are rarely affected. Treatment of male sex partners has not been beneficial in preventing the recurrence of BV.

Diagnostic Considerations

BV can be diagnosed by the use of clinical criteria or Gram stain. Clinical criteria require three of the following symptoms or signs:

• homogeneous, thin, white discharge that smoothly coats the vaginal walls;
• presence of clue cells on microscopic examination;
• pH of vaginal fluid >4.5; and
• a fishy odor of vaginal discharge before or after addition of 10% KOH (i.e., the whiff test).

Бактериальный вагиноз

Информационно-методическое письмо
проф. В.И.Краснопольский, кмн Н.В. Зароченцева, дмн О.Ф.Серова, дмн В.А. Туманова

Бактериальный вагиноз - это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus Peprostreptococcus) и Mycoplasma hominis (В.П. Адаскевич, 1997).

Характерным является отсутствие признаков воспалительных изменений влагалища, а также патогенных возбудителей, таких как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorroeae, Candida albicans.

Термин бактериальный вагиноз (БВ) выделен в отдельную нозологическую форму (в 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам). В настоящее время БВ не включен в МКБ-10, как отдельная нозологическая форма.

Синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с "неспецифическим бактериальным вагинитом" впервые был описан в 1955 году Gardner H.L. и DukesC.D. При этом синдроме отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 их переименовали в Corynebacterium vaginalis, а в 1980 году в честь Н. L Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии, они получили название Gardnerella vaginalis. Начиная с 1980 года, неспецифические вагиниты стали относить к гард-нереллезам - заболеваниям, вызываемым G.vaginalis. Однако позднее было установлено, что G.vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинически и морфологически выраженной), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом, было предложено современное название заболевания - бактериальный вагиноз (Mardh P.A., 1994).

Синонимы
Неспецифический вагинит, гарднереллез, анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, аминокольпит, мобилункуз и др.

Эпидемиологические данные

Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны, так как зависят от исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Частота БВ колеблется от 30 до 60-80%.

В общей популяции частота колеблется в широких пределах от 5% до 65% (Жукова Г И. 1992; Кира Е.Ф., 1995) причем, у 19,2 %женщин репродуктивного возраста, у 86,6% женщин с патологическими белями, у 24% практически здоровых небеременных женщин. В структуре воспалительных заболеваний половых органов БВ диагностируют от 12 до 42%, в группах планирования семьи частота БВ составляет 17-19%, среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний - 24-37%, у беременных- 15-46%. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев.

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным, в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании частоты сочетания БВ с вульвовагинальным кандидозом.

Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. Высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. С другой стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутри-маточные спирали или пероральные контрацептивы; а также высокая частота обнаружения G.vaginalis с клиническими проявлениями заболевания у беременных и родильниц, в послеабортном периоде и пери-менопаузе свидетельствует об эндогенном происхождении БВ и связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма.

В настоящее время клиническое значение БВ является общепринятым. Бактериальный вагиноз считают ведущей причиной вагинальных выделений, беспокоящих женщину, и различных осложнений после гинекологических операций, беременности и родов.

При БВ в 2-6 раз увеличивается риск развития таких осложнений, как:

• невынашивание беременности,
• хориоамнионит,
• преждевременные роды,
• внутриутробное инфицирование плода,
• послеродовой эндометрит,
• послеабортные воспалительные процессы,
• воспалительные заболевания органов малого таза,
• дисплазии шейки матки.

Известно, что БВ является Ко-фактором развития папилломавирус-ной инфекции. Он может сочетаться с вирусами, такими как цитоме-галовирус, вирус герпеса, Эпштейна-Барра, гепатита, контагиозного моллюска, СПИДа, папилломавирус, бактериями (гонорея, шанкроид, сифилис, донованоз, микоплазменная инфекция и др.), хламидиями, простейшими (трихомониаз), грибами, паразитами.