Общеклинический анализ крови

1. Гемоглобин – 130 г/л

2. Лейкоциты – 6,2*10⁹ /мл

a. Сегментоядерные – 70%

b. Лимфоциты – 26%

c. Моноциты – 3%

d. Базофилы – 1%

3. СОЭ – 61 мм/ч

Общеклинический анализ мочи

1. Цвет                                соломенно-желтый

2. Прозрачность                 прозрачная

3. Плотность                       1020

4. Реакция                           щелочная

5. Лейкоциты                      2-4 в п/зр

6. Эритроциты                   0-1-2 в п/зр

Электрокардиография

Ритм синусовый, тахикардия 90‘, признаки гипертрофии левого желудочка.

Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

1. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить участок затенения в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка в обоих легких. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции справа можно обнаружить участок затенения в сегменте S6 правого легкого.

Исследование кала на яйца глистов

Яйца глистов не обнаружены

Исследование мокроты

1. Цвет                                                   желтый

2. Характер                                  слизисто-гнойный

3. Вязкость                                   вязкая

4. Эпителий                                  0-1 в п/зр

5. Альвеолярные макрофаги      2 в п/зр

6. Лейкоциты                               15-25 в п/зр

7. Скопления волокон детритные 2 в п/зр

8. Флора                                       Гр+ (++)

Проведение пробы на флотацию с мокротой.

Не проводилось.

Проведение бронхоскопии.

Не проводилось.

Исследование коагулограммы.

Не проводилось.

Биохимическое исследование крови

Не проводилось.

Реакция на онкомаркеры в периферической крови.

Не проводилась.

Компьютерная томография области легких.

Не проводилась.

    13. Спирография.

Не проводилась.

 

Обоснование клинического (окончательного)

Диагноза.

 

Формализовано заключить:

- на основании жалоб больного на продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость

   - анамнеза заболевания: Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

- анамнеза жизни: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.

- данных физикального исследования: бледной окраски кожных покровов, гипергидроз, симтомы «барабанных палочек» и «часовых стекол», расширение межреберных промежутков, усиления голосового дрожания и положительной бронхофонии в проекции 6 сегмента левого легкого, притупления перккуторного звука в той же проекции, жесткого дыхания с сухими свистящими хрипами в обоих легких;

- лабораторных показателей и инструментальных методов: СОЭ = 61 мм/ч, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить участок затенения в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка в обоих легких. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции справа можно обнаружить участок затенения в сегменте S6 правого легкого, харктера, вязкости и микроскопического исследования мокроты;

... клиническим диагнозом следует считать:...

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

 

План лечебных мероприятий.

 

1. Палатный режим (№2)

2. Диета: стол №15 (по Певзнеру)

3. Медикаментозная терапия:

— Rp: Benzilpenecyllini natrii 1000000 ED

         D.t.d. №18

         S. По 1000000 ED 6 раз в сутки. Перед введением 1000000ED растворить в 5 мл. 0.5% новокаина

— Rp: Tab. Ac. Acetylsalicilici 0,5 № 9

    D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

— Rp: Tab. Euphyllini 0,1 №3

    D.S. Внутрь. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

— Rp: Tab. pro Contri №9

         D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день.

— Rp: Sol. Glucosi 5% - 400 ml

         D.S. Внутривенно, капельно по 400 ml 1 раз в сутки

— Rp: Dragees Undevitum №60

D.S. Внутрь по 1 драже 1 раз в день.

Дневник.

26.02.2003

Кашель слизисто-гнойной мокротой, общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые – чистые. Пульс – 90 ударов в минуту. АД = 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушены, в легких сухие свистяще хрипы с обеих сторон. Живот мягкий безболезненный.

Rg: инфильтрация слева S6

Гемоглобин: 131 г/л

СОЭ           61 мм/ч

 

27.02.2003

Самочувствие улучшилось. Появился аппетит. Пульс – 90 ударова в минуту. АД = 120/80 мм.рт.ст. Слева дыхание ослаблено. Появление влажных хрипов. Живот мягкий безболезненный.

 

28.02.2003

Состояние удовлетворительное. Кашель, одышка не беспокоят, ЧД=20’. Дыхание слева ослаблено, в легких сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный. Пульс = 78’ АД=120/80 мм.рт.ст.

Проводимая терапия коррекции не требует.

 

Эпикриз.

Больной Иванов Валерий Борисович, 41 полых лет находился на стационарном лечении в 5 пульмонологическом отделении городской больницы №32 с 24.02.2003 г. по 05.03.2003 г.

Поступил с жалобами на продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой без иррадиации, купирующуюся приемом парацетамола, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость.

При осмотре выявлены патологические изменения:

Температура в подмышечной ямке: 39,2 С. Пониженного питания: индекс Кетле – 19,6. Кожа бледная, чистая, холодная, повышенной влажности. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Язык обложен белым налетом. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Сердечный толчок пальпируется на 1 см. кнаружи от срединоключичной линии. Пульс 90 в минуту, соответствует температуре, тоны сердца приглушены. Грудная клетка асимметричная., правая половина меньше левой. Частота дыхания – 20 в минуту. Голосовое дрожание усиленно на уровне IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям. При сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука на уровне IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям. Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 5 см с правой стороны и 2 см. с левой стороны При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание, с сухими свистящими хрипами в обоих легких. Бронхофония положительна слева в проекции 6 сегмента левого легкого.

Сформулирован предварительный диагноз: Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева неясной этиологии, остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени.

Проведено дополнительные инструментально-лабораторные исследования и выявлено:

— лейкоцитоз с лимфопенией;

— ускорение СОЭ;

— ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка;

— рентгенографические признаки синдрома уплотнения легочной ткани и синдрома бронхита

— наличие Гр+ флоры в мокроте.

Выявленные изменения позволили сформулировать клинический диагноз: Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

Болной был выписан из стационара 05.03.2003 г. в связи с улучшением состояния.

Рекомендации: соблюдение щадящего режима труда и отдыха, общая диета (стол №15), прием общеукрепляющих и витаминных препаратов. Под наблюдение участкового врача (рекомендовано пройти обследование через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара).