Рядовой Саяпин Сергей Александрович

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Иванова Валерия Борисовича

полных лет: 41 год

Клинический диагноз:

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

Куратор: курсант 4-го курса III факультета

Рядовой Саяпин Сергей Александрович

 

Санкт-Петербург

2003 г.

Паспортная часть.

1). Иванов Валерий Борисович

2). 41 год (1961 года рождения).

3). пол: мужской

4). Национальность: русский

5). Место жительства: СПб, Лиговский пр. д23 кв.45

6). Образование: среднее специальное

7). Место работы: не работает

7). Поступил в клинику 24 февраля 2003 года

8). Диагноз направления. Обострение хронического бронхита

 

 

Жалобы больного.

 

При поступлении больной предъявляет жалобы на: продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой без иррадиации, купирующуюся приемом парацеамола, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость.

 

Анамнез жизни.

 

Родился 04 сентября 1961 года в г. Ленинграде. Единственный ребенок в семье, рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Неженат. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.В 2001 году перенес острый двусторонний гнойный синусит гайморовых пазух. Венерический заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ отрицает.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

Аллергологический анамнез.

Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез.

За несколько дней до развития симптомов заболевания подвергся переохлаждению на улице, во время празднования дня рождения товарища.

Наследственность.

Не отягощена.

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, консистенция и размеры яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

      

 

Обоснование предварительного диагноза.

На основании наличия у больного следующих синдромов:

1. Синдрома общей интоксикации и воспаления

a. Повышенная t тела (до субфебрильных и фебрильных цифр)

b. Слабость

c. Тахикардия

d. Бледность кожных покровов

e. Гипергидроз

2. Синдрома уплотнения легочной ткани

a. Притупление перкуторного звука в проекции 6 сегмента левого легкого

b. Снижение подвижности нижнего края легкого (2 см для левого легкого)

c. Усиление голосового дрожания в проекции 6 сегмента левого легкого

d. Положительная бронхофония той же локализации

3. Синдрома бронхита

a. Продуктивный кашель с густой слизисто-гнойной мокротой

b. Наличие жесткого дыхания в обоих легких

c. Наличие сухих свистящих хрипов в обоих легких

предварительным диагнозом можно считать:

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева неясной этиологии, остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени.

 

 

 

План диагностических мероприятий.

1. Общеклинический анализ крови

2. Общеклинический анализ мочи

3. Электрокардиография

4. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

5. Исследование кала на яйца глистов

6. Исследование мокроты

7. Проведение пробы на флотацию с мокротой.

8. Проведение бронхоскопии.

9. Исследование коагулограммы.

10. Биохимическое исследование крови

11. Реакция на онкомаркеры в периферической крови.

12. Компьютерная томография области легких.

13. Спирография.

 

Результаты исследований.

Общеклинический анализ мочи

1. Цвет                                соломенно-желтый

2. Прозрачность                 прозрачная

3. Плотность                       1020

4. Реакция                           щелочная

5. Лейкоциты                      2-4 в п/зр

6. Эритроциты                   0-1-2 в п/зр

Электрокардиография

Ритм синусовый, тахикардия 90‘, признаки гипертрофии левого желудочка.

Исследование мокроты

1. Цвет                                                   желтый

2. Характер                                  слизисто-гнойный

3. Вязкость                                   вязкая

4. Эпителий                                  0-1 в п/зр

5. Альвеолярные макрофаги      2 в п/зр

6. Лейкоциты                               15-25 в п/зр

7. Скопления волокон детритные 2 в п/зр

8. Флора                                       Гр+ (++)

Проведение бронхоскопии.

Не проводилось.

Исследование коагулограммы.

Не проводилось.

Диагноза.

 

Формализовано заключить:

- на основании жалоб больного на продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость

   - анамнеза заболевания: Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

- анамнеза жизни: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.

- данных физикального исследования: бледной окраски кожных покровов, гипергидроз, симтомы «барабанных палочек» и «часовых стекол», расширение межреберных промежутков, усиления голосового дрожания и положительной бронхофонии в проекции 6 сегмента левого легкого, притупления перккуторного звука в той же проекции, жесткого дыхания с сухими свистящими хрипами в обоих легких;

- лабораторных показателей и инструментальных методов: СОЭ = 61 мм/ч, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить участок затенения в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка в обоих легких. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции справа можно обнаружить участок затенения в сегменте S6 правого легкого, харктера, вязкости и микроскопического исследования мокроты;

... клиническим диагнозом следует считать:...

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

 

План лечебных мероприятий.

 

1. Палатный режим (№2)

2. Диета: стол №15 (по Певзнеру)

3. Медикаментозная терапия:

— Rp: Benzilpenecyllini natrii 1000000 ED

         D.t.d. №18

         S. По 1000000 ED 6 раз в сутки. Перед введением 1000000ED растворить в 5 мл. 0.5% новокаина

— Rp: Tab. Ac. Acetylsalicilici 0,5 № 9

    D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

— Rp: Tab. Euphyllini 0,1 №3

    D.S. Внутрь. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

— Rp: Tab. pro Contri №9

         D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день.

— Rp: Sol. Glucosi 5% - 400 ml

         D.S. Внутривенно, капельно по 400 ml 1 раз в сутки

— Rp: Dragees Undevitum №60

D.S. Внутрь по 1 драже 1 раз в день.

Дневник.

26.02.2003

Кашель слизисто-гнойной мокротой, общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые – чистые. Пульс – 90 ударов в минуту. АД = 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушены, в легких сухие свистяще хрипы с обеих сторон. Живот мягкий безболезненный.

Rg: инфильтрация слева S6

Гемоглобин: 131 г/л

СОЭ           61 мм/ч

 

27.02.2003

Самочувствие улучшилось. Появился аппетит. Пульс – 90 ударова в минуту. АД = 120/80 мм.рт.ст. Слева дыхание ослаблено. Появление влажных хрипов. Живот мягкий безболезненный.

 

28.02.2003

Состояние удовлетворительное. Кашель, одышка не беспокоят, ЧД=20’. Дыхание слева ослаблено, в легких сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный. Пульс = 78’ АД=120/80 мм.рт.ст.

Проводимая терапия коррекции не требует.

 

Эпикриз.

Больной Иванов Валерий Борисович, 41 полых лет находился на стационарном лечении в 5 пульмонологическом отделении городской больницы №32 с 24.02.2003 г. по 05.03.2003 г.

Поступил с жалобами на продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой без иррадиации, купирующуюся приемом парацетамола, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость.

При осмотре выявлены патологические изменения:

Температура в подмышечной ямке: 39,2 С. Пониженного питания: индекс Кетле – 19,6. Кожа бледная, чистая, холодная, повышенной влажности. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Язык обложен белым налетом. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Сердечный толчок пальпируется на 1 см. кнаружи от срединоключичной линии. Пульс 90 в минуту, соответствует температуре, тоны сердца приглушены. Грудная клетка асимметричная., правая половина меньше левой. Частота дыхания – 20 в минуту. Голосовое дрожание усиленно на уровне IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям. При сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука на уровне IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям. Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 5 см с правой стороны и 2 см. с левой стороны При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание, с сухими свистящими хрипами в обоих легких. Бронхофония положительна слева в проекции 6 сегмента левого легкого.

Сформулирован предварительный диагноз: Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева неясной этиологии, остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени.

Проведено дополнительные инструментально-лабораторные исследования и выявлено:

— лейкоцитоз с лимфопенией;

— ускорение СОЭ;

— ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка;

— рентгенографические признаки синдрома уплотнения легочной ткани и синдрома бронхита

— наличие Гр+ флоры в мокроте.

Выявленные изменения позволили сформулировать клинический диагноз: Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

Болной был выписан из стационара 05.03.2003 г. в связи с улучшением состояния.

Рекомендации: соблюдение щадящего режима труда и отдыха, общая диета (стол №15), прием общеукрепляющих и витаминных препаратов. Под наблюдение участкового врача (рекомендовано пройти обследование через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара).

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Иванова Валерия Борисовича

полных лет: 41 год

Клинический диагноз:

Обострение хронического бронхита. Вторичная очаговая верхнедолевая (локализация в S6) пневмония слева бактериальной этиологии (пневмококк), остротекущая, с нарушением функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью II степени

Куратор: курсант 4-го курса III факультета

рядовой Саяпин Сергей Александрович

 

Санкт-Петербург

2003 г.

Паспортная часть.

1). Иванов Валерий Борисович

2). 41 год (1961 года рождения).

3). пол: мужской

4). Национальность: русский

5). Место жительства: СПб, Лиговский пр. д23 кв.45

6). Образование: среднее специальное

7). Место работы: не работает

7). Поступил в клинику 24 февраля 2003 года

8). Диагноз направления. Обострение хронического бронхита

 

 

Жалобы больного.

 

При поступлении больной предъявляет жалобы на: продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой без иррадиации, купирующуюся приемом парацеамола, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость.

 

Анамнез жизни.

 

Родился 04 сентября 1961 года в г. Ленинграде. Единственный ребенок в семье, рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Неженат. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.В 2001 году перенес острый двусторонний гнойный синусит гайморовых пазух. Венерический заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ отрицает.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

Аллергологический анамнез.

Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез.

За несколько дней до развития симптомов заболевания подвергся переохлаждению на улице, во время празднования дня рождения товарища.

Наследственность.

Не отягощена.