Методы исследования органа зрения.

Исследование больного начинается с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом: на его походку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения человека, ослепшего недавно, смелее передвигается больной, утративший зрение в молодом возрасте. При выраженной светобоязни больные стараются отвернуться от света. Напротив, если слепота наступила вследствие поражения световоспринимающего аппарата, больные держат глаза широко открытыми, ищут направление света. Нередко при этом голова бывает слегка приподнята. Некоторые выраженные изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока, бельмо, косоглазие, травматический кровоподтек, опущение века и т. д. Полученные при беглом осмотре больного данные окажутся полезными и при опросе, и при исследовании пациента.

Усадив больного, медицинский работник приступает к выяснению жалоб. Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что они позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век укажут на хронический конъюнктивит. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения будут указывать на наличие острого конъюнктивита.

Жалобы могут ориентировать относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Жалоба на внезапную безболезненно наступившую слепоту свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характера заболевания.

Следует помнить, что могут быть жалобы, свойственные как ряду глазных заболеваний, так и многим общим заболеваниям организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет правильно ориентироваться.

Выяснять анамнез следует в два этапа. Весьма важно обратить внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих процессах больные указывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.

Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания — проявилось ли оно остро, бурно или развивалось исподволь, когда проявилось — утром, днем, зимой или летом, не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (так, катаракта может развиваться через длительное время после контузии, после рентгеновского облучения, хронического отравления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболевания, надо установить особенности его течения, возможную связь с общими заболеваниями.

При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания любого органа, в том числе и глаза.

Беседуя с больным, медицинский работник постоянно наблюдает за его поведением, вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет важную роль как при возникновении, так и в исходе заболеваний.

Второй этап уточнения анамнеза лучше проводить после исследования больного, когда поставлен предварительный диагноз. Дополнительный опрос позволяет уточнить наиболее важные моменты в истории болезни и жизни больного, выяснить причину заболевания и характер проводимого лечения. Семейный анамнез необходим в тех случаях, когда предполагается наследственный характер заболевания.

При выяснении этой части анамнеза нужно всегда помнить разницу между врожденными и наследственными заболеваниями.

Наружный осмотр.

Наружный осмотр больного проводится при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Медицинский работник садится напротив.

В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего век, состояние и положение слезных точек.

Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки.

Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века).

Осмотр конъюнктивы производят для оценки ее состояния, а также при необходимости удаления инородных тел.

Алгоритм исследования.

1.Создать условия хорошего освещения (расположить пациента лицом к окну или рядом с источником искусственного света).

2.Для осмотра конъюнктивы нижнего века, нижнего свода и нижней половины глазного яблока оттянуть нижнее веко книзу при взгляде пациента вверх.

3.Для осмотра конъюнктивы верхней половины глазного яблока приподнять верхнее веко при взгляде пациента вниз.

4.Для осмотра конъюнктивы верхнего века:

а. большим и указательным пальцами правой руки захватить ресницы верхнего века (или край века при отсутствии ресниц) при взгляде пациента вниз;

б. слегка оттянуть веко книзу и кпереди;

в. расположить большой палец левой руки (или стеклянную палочку) на верхнем веке на уровне верхнего края хряща (приблизительно в 1,5 см от свободного края века);

г. вывернуть верхнее веко, чтобы поверхность конъюнктивы была обращена кпереди.

Критерии оценки: при осмотре оценивают состояние различных отделов конъюнктивы (наличие отека, инъекции, отделяемого), а также наличие или отсутствие инородных тел.

 

При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот век, особенно верхнего, должен производиться очень осторожно.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости осуществляют осмотр, пальпацию и функциональную пробу. При помощи пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы.

Для функциональной пробы используют полоску промокательной бумаги шириной 0,5 см, длиной 3 см. Один конец длиной 0,5 см загибают и вкладывают в нижний свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 мин смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции — менее 1,5 см. Метод хорошо выявляет гипофункцию.

В случаях нарушения слезоотведения применяют цветную слезно-носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгено-контрастными наполнителями.

Исследование глазного яблока начинают с осмотра его в целом. При этом обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. При гиперметропии размер глаз небольшой. Увеличение и умень­шение глазного яблока могут быть обусловлены болезненным процессом. При этом важно сравнивать величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов, из-за повышения тургора тканей орбиты, выступают вперед.