Состояния, непосредственно угрожающий жизни

Понятие о клинической смерти. С прекращением дыхания и сердечной деятельности организм оказывается в состоянии клинической смерти: кожа приобретает бледно-серый цвет с синюшным оттенком, сознание отсутствует, пульс на сонных и бедренных артериях не прощупывается или отмечаются лишь редкие слабые волны, дыхания нет или происходят отдельные редкие подвздохи. Термин «клиническая смерть», с одной стороны, свидетельствует о весьма критическом состоянии организма, а с другой — не утверждает окончательного исхода и даже предполагает возможность возвращения организма к жизни. Чтобы правильно понять процессы, происходящие в организме в это время, необходимо проследить последовательный ход изменений, наступающих в организме и тканях. При кратковременном нарушении легочного дыхания, работы сердца или периферического кровообращения прекращается доставка кислорода к клеткам, в них появляются повреждения и работа органов нарушается. Особой чувствительностью к кислородному голоданию обладают клетки головного мозга, поэтому центральная нервная система наиболее чувствительна и раньше других реагирует на нехватку кислорода. При этом поражаются центры головного мозга и прекращается дыхание и сердечная деятельность — наступает клиническая смерть. Однако первоначальные изменения в клетках в течение непродолжительного периода носят обратимый характер, и если в этот период искусственно обеспечить подачу кислорода, можно восстановить нормальную жизнедеятельность клеток и вернуть организму жизнь. В противном случае повреждения в клетках станут необратимыми и наступит биологическая смерть. Период клинической смерти для человека в случаях остановки кровообращения составляет 3-4 мин. Если в это время не восстановить искусственно мозговое кровообращение, то в клетках головного мозга возникнут необратимые повреждения. И даже если в последующем будет восстановлена дыхательная функция и кровообращение, человек все равно умрет через несколько часов или суток, или у него останутся тяжелые мозговые расстройства, несовместимые с нормальной жизнью. Дорожно-транспортные происшествия могут сопровождаться случаями внезапной клинической смерти от нарушения дыхания и кровообращения. Для оказания первой помощи причина этих нарушений приобретает второстепенное значение, а на первый план выступает борьба за спасение жизни. Известные способы оживления (реанимации) просты, эффективны и не требуют никакой вспомогательной аппаратуры. Их может провести каждый, кто желает и готов помочь пострадавшему и знаком с принципами реанимации. Реанимация — ряд мероприятий, направленных на восстановление жизни больного, у которого внезапно остановилось дыхание и кровообращение, т.е. находящегося в состоянии клинической смерти. Она включает действия по поддержанию газообмена в легких (искусственное дыхание) и обеспечению мозгового кровообращения, достаточного для предупреждения необратимых изменений в клетках мозга. Эффективность реанимации определяется соблюдением ее основных принципов. Своевременность — оживление нужно проводить немедленно, а вопросы по устранению имеющихся нарушений и по предупреждению ухудшения состояния решаются параллельно. Последовательность — определяет следующую очередность мероприятий: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца, остановка кровотечения, борьба с шоком, придание пострадавшему щадящего положения, наиболее благоприятного для дыхания и кровообращения. Знание последовательности при реанимации позволяет провести ее четко и быстро, без сутолоки и нервозности. Непрерывность — диктуется тем, что жизненные процессы поддерживаются на нижнем пределе, и перерыв в их проведении может иметь для больного роковые последствия. Реанимация проводится на месте и при эвакуации. После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности больной нуждается в наблюдении, так как нарушения могут рецидивировать. Продолжительность реанимации определяется восстановлением утраченных функций дыхания и сердечной деятельности, прибытием медицинского транспорта и началом оказания специализированной помощи или появлением признаков биологической смерти, которую определяет врач. В сомнительных случаях, когда реанимационные мероприятия безуспешны, нужно ориентироваться на тридцатиминутный период от начала их проведения. Нарушения легочного дыхания чаще всего возникают при закупорке воздухоносных путей на уровне гортани, трахеи или бронхов. Причины их возникновения подразделяются на механические — случайное попадание твердых предметов, аспирация пищевых масс и крови, зала-пение языка в бессознательном состоянии, механическое славление шеи или грудной клетки, воспалительный отек голосовой щели и попадание воды (тины, ила) в случаях утопления; аллергические реакции — отек слизистых бронхов, спазм или закупорка мелких бронхов слизью при бронхиальной астме; расстройства механизма дыхания — травма грудной клетки с повреждением ребер, пневмоторакс, тяжелый приступ судорог и паралич дыхательных мышц при поражении электрическим током, кровоизлиянии в мозг, травме головы и повреждении нервов. Во всех этих случаях наступает острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется нехваткой кислорода в крови и тканях и избытком углекислоты. Она представляет большую опасность для жизни больного и требует безотлагательного проведения реанимационных мероприятий на месте происшествия. Признаки. После внезапной остановки дыхания в первую очередь проявляются симптомы кислородной недостаточности — порывы к глубокому вдоху, учащенное сердцебиение, красновато-лиловый оттенок лица, головокружение и потемнение в глазах. Однако уже к концу первой минуты начинают преобладать симптомы накопления углекислоты — стимулируется выдох, появляются ванилевые движения, пульс замедляется, а сердечный объем резко увеличивается, лицо становится лилово-серым, больной теряет сознание, появляются сокращения мышц тела, которые переходят в клонические судороги. Рефлексы исчезают, перистальтика усиливается — происходит непроизвольное отделение мочи и кала. Через 3-5 мин развивается глубокое коматозное состояние, кожные покровы приобретают синюшную окраску (у лиц анемичных и со смуглой кожей ее может не быть). Кислородное голодание снижает возбудимость дыхательного центра — вдохи становятся редкими и глубокими, а выдохи — пассивными. Такое дыхание не эффективно и может продолжаться 3-8 мин, а иногда и дольше. Через 8-10 мин после внезапной остановки дыхания, исчерпав резерв кислорода в крови, останавливается сердце. Кожные покровы становятся бледными с землисто-серым оттенком. Первая помощь направлена на восстановление газообмена в легких, ибо даже при работающем сердце, но неэффективном дыхании, могут наступить необратимые повреждения головного мозга. Оказание помощи должно проводиться с учетом особенностей данного случая, при этом в целях результативности проводимых мероприятий следует строго придерживаться определенного плана. Прежде всего для придания больному положения, наиболее благоприятного для пассивных дыхательных экскурсий, его нужно положить на спину, подстелив одеяло, пальто и т. д. Расстегнуть одежду, отпустить ремень, развязать тесемки, завязки — все, что мешает нормальному кровообращению. Для удобства наблюдения за дыханием и сердечной деятельностью лицо и грудь больного должны быть на виду. После этого нужно немедленно приступить к восстановлению проходимости дыхательных путей (рис- 1). Рот и глотку очищают введением пальца, обмотанного марлей или платком. Для этого голову и плечи больного поворачивают в сторону. При подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе голову поворачивать нельзя из-за опасности повреждения спинного мозга.

Рис. 1. Освобождение дыхательных путей: 1 - очистка полости рта; 2 - приемы для удаления воды из желудка, верхних дыхательных путей и легких; 3, 4- запрокидывание головы для открытия дыхательных путей при западении языка; 5. 6. 7 — приемы выведения нижней челюсти Если имеется западение языка, голову пострадавшего запрокидывают назад — выпрямляется ход, сообщающий рот и носоглотку с трахеей, что имеет значение для искусственной вентиляции, а также натягиваются ткани между гортанью и нижней челюстью и корень языка отходит от задней стенки глотки и открывается рот. Техника этой операции состоит в том, что спасающий одну руку кладет на лоб пострадавшего, а вторую подводит ему под шею, возле затылка, и запрокидывает голову. В 80% случаев этого бывает достаточно. В случаях когда при максимально откинутой голове дыхание остается затрудненным, нужно увеличить натяжение тканей выдвижением нижней челюсти вперед. Для этого пальцами обеих рук выдвигают вперед ветви нижней челюсти, чтобы нижние резцы находились впереди верхних. Если, несмотря на восстановление проходимости дыхательных путей, самостоятельное дыхание отсутствует или явно неэффективно, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию. Одновременно показано растирание кожных покровов, которое проводится путем растирания тела жесткой тканью (перчатки, платок), смоченной спиртом, и согревание с помощью грелок или горячих бутылок, а также дают нюхать нашатырный спирт. Продолжительность мероприятий определяется восстановлением самостоятельного дыхания или появлением признаков биологической смерти (трупные пятна и т. п.). Искусственное дыхание, проводимое по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос», является наиболее эффективным и наименее утомительным. Оно не требует каких-либо приспособлений и почти не имеет противопоказаний. Этот метод основан на том, что выдыхаемый человеком воздух содержит до 18% кислорода. Этого вполне достаточно для создания в легких пострадавшего парциального давления, необходимого для насыщения его крови кислородом. Кроме того, при искусственном дыхании по методу «изо рта в рот» (рис. 2) или «изо рта в нос» в легкие с каждым вдохом поступает до 1500 см3 воздуха, а при всех других методах не более 350 см3. Техника выполнения этого метода следующая. Голову пострадавшего откидывают назад, производят вдох и, расположив свои губы вокруг рта пострадавшего, делают выдох энергичнее, чем обычно, наблюдая за грудью пострадавшего. С ее подъемом выдох нужно прекратить, отвести свое лицо в сторону и сделать очередной вдох. У пострадавшего в это время произойдет пассивный выдох. Выдох делается без особого напряжения, но несколько энергичнее, чем обычно, более резкий для взрослых и более плавный для детей. Нужно помнить, что при лишнем объеме и избыточном давлении, особенно при недостаточно откинутой голове, воздух поступает в желудок, перерастяжение которого затрудняет вентиляцию легких и может привести к рвоте. Рвотные массы при бессознательном состоянии пострадавшего могут попасть в воздухоносные пути.

Рис. 2. Прием искусственного дыхания «изо рта в рот»: 1 — положение головы пострадавшего и рук оказывающего помощь; 2 — момент вдувания воздуха в легкие пострадавшего через рот Необходимо следить, чтобы у пострадавшего на высоте вдоха не происходило утечки воздуха через нос. Это иногда наблюдается вследствие того, что мягкое небо не перекрывает, подобно клапану, сообщение полостей рта и глотки с носоглоткой. В этом случае ноздри пострадавшего нужно зажать пальцами или прикрыть своей щекой. После первых 3-5 быстрых вдувание воздуха в легкие пострадавшего нужно проверить пульс на сонной артерии. При отчетливом пульсе дыхание продолжают с частотой 12-14 раз в минуту для взрослых и несколько чаще для детей. Отсутствие пульса служит показанием для проведения одновременно наружного массажа сердца. Дыхание по методу «изо рта в нос» требует соблюдения следующих особенностей. Губы оказывающего помощь должны плотно прилегать к коже вокруг носа пострадавшего, но не сжимать его. Во время вдоха рот пострадавшего закрывают, а на выдохе обязательно открывают, так как мягкое небо обычно перекрывает сообщение с носоглоткой и может возникнуть экспираторная обструкция (закупорка на выдохе). Остановка сердца. Причиной остановки сердца (кровообращения) бывают: заболевания сердца — инфаркт миокарда; первичные расстройства дыхания; внешние факторы — механические или электрические травмы, отравления; острое прогрессирующее расстройство внутренней среды организма (электролитные, метаболические и др.). Независимо от причин и вида остановки кровообращения клиническая смерть наступает от прекращения поступления кислорода к тканям. Признаки характерны для организма в состоянии клинической смерти. Первая помощь направлена на обеспечение органов и тканей кровью, насыщенной кислородом, и на восстановление устойчивого кровообращения. К реанимации нужно приступать немедленно, если даже и нет полной уверенности в остановке сердца. Нельзя терять время на выслушивание тонов, ибо промедление для пострадавшего смерти подобно. Мероприятия должны проводиться четко и в строгой последовательности. Больному придают положение, необходимое на случай проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца, его помещают животом вверх на твердое основание, покрытое одеялом, пальто и т. д. И сразу же делают 3-5 быстрых вдохов методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Затем прощупывается пульс на сонной артерии. Для этого указательный и средний пальцы кладут на щитовидный хрящ и медленно смещают их кнаружи, и как только пальцы соскользнут с хряща, под ними оказывается сонная артерия. Если пульс отсутствует, нужно немедленно приступить к наружному массажу сердца (рис. 3), механизм которого заключается в том, что при сдавливании сердца между грудиной и позвоночником кровь из левого желудочка устремляется в большой круг, а из правого — в легкие. В легких благодаря искусственному дыханию кровь отдает углекислоту и насыщается кислородом. С прекращением давления венозная кровь самотеком заполняет предсердия сердца.

Рис. 3. 1 - место надавливания на грудину; 2 - положение рук оказывающего помощь; 3- механизм закрытого массажа сердца. Техника наружного массажа сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего и кладет ладонь одной руки строго на нижнюю треть грудины в поперечном направлении, а ладонь второй — сверху. Пальцы обеих рук находятся в приподнятом положении и не касаются кожи больного. Надавливание нужно производить ладонной поверхностью кисти, делая основной упор на проксимальный отдел области возвышения большого и пятого пальцев. Надавливание осуществляется в основном собственным весом, для этого руки должны быть выпрямленными в локтях, а движения производиться за счет мышц туловища. Надавливание смещает грудину к позвоночнику у взрослых на 4-5 см. При несоблюдении этих условий руки быстро устают и массаж становится неэффективным. Критерием эффективности толчков служит появление четкой пульсовой волны на сонной и бедренной артериях. Спустя 1-2 мин кожные покровы и слизистые губ приобретают розовый оттенок, а зрачки сужаются. Мероприятия по восстановлению кровообращения необходимо сочетать с искусственной вентиляцией (рис. 4). Если реанимацию проводят два человека, легкие раздуваются через каждые 5 компрессий грудины, а при одном спасающем после 15 сжатий грудины легкие раздуваются два раза. Короткие паузы для проверки восстановления сердечной деятельности делаются через каждые две минуты. Их продолжительность, как и продолжительность пауз для перехода от компрессии к нагнетению воздуха в легкие, должна быть минимальной — 3-5 с. Наружный массаж сердца обеспечивает 20-40% нормального кровотока.

Рис. 4. Проведение двумя спасающими одновременно искусственного дыхания «изо рта в рот» и закрытого массажа сердца: 1 — момент вдувания воздуха в легкие пострадавшего; 2 — момент массажа сердца. Реанимационные мероприятия проводятся до восстановления самостоятельного устойчивого пульса, после чего больного обязательно направляют в лечебное учреждение для постреанимационного лечения.

Травматический шок

Травматический шок — ответная реакция организма на тяжелую механическую травму или ожог. Он выражается глубоким угнетением нервной системы, тяжелым расстройством всех жизненных процессов в организме и прогрессивным катастрофическим падением кровяного давления. Шок — частый спутник тяжелых транспортных травм, которые сопровождаются обширным размозжением мягких тканей, повреждением крупных нервных стволов, ранением органов грудной или брюшной полости, раздроблением костей и отрывом конечностей. Его развитию способствуют многие факторы: охлаждение организма и значительная потеря крови, голодание и жажда, переутомление и психические переживания, плохая иммобилизация, тряская перевозка и другие причины, ухудшающие общее состояние организма. По происхождению шок бывает первичным и вторичным. Первичный (ранний) шок возникает рефлекторно сразу же после травмы и представляет собой резкое истощение центральной нервной системы в результате чрезвычайного перераздражения нервных центров необычайно большим потоком болевых импульсов. Вторичный (поздний, токсический) развивается через 2-6 часов после травмы в результате воздействия на нервную систему ядовитых продуктов распада, поступающих в кровь из поврежденных тканей. Признаки. В развитии симптомов шока различают две фазы: возбуждения и заторможенности. Фаза возбуждения характеризуется сохраненным сознанием при двигательном и речевом возбуждении. Кожа лица и слизистые гиперемированы, дыхание частое, а пульс и кровяное давление без изменений. Эта фаза редко бывает замеченной, так как длится несколько минут и быстро переходит в фазу заторможенности. Последняя сопровождается сохраненным сознанием при полном безразличии к окружающему. Больной не кричит, ни о чем не просит, не жалуется. Его бледное безразличное, «как у трупа», лицо с запавшими расширенными глазами иногда имеет синюшный или сероватый оттенок, кожа покрыта холодным липким потом, дыхание поверхностное, частое, иногда неправильное. Пульс слабый и частый, температура тела и кровяное давление падают. Отмечается жажда, тошнота и может быть рвота. По тяжести выделяют три степени шока: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень сопровождает травмы средней тяжести. Общее состояние бывает удовлетворительным, сознание заторможенным, а кожа и видимые слизистые — бледными. Пульс — 90-100 удар./мин, максимальное кровяное давление -не ниже 100 мм рт.- ст. Средняя степень сопутствует большим множественным повреждениям. Она характеризуется тяжелым общим состоянием пострадавшего, который иногда бывает беспокойным. Кожные покровы его бледные, с серым оттенком, покрыты холодным липким потом. Отмечается выраженная мышечная дрожь. Дыхание частое, до 25 вдохов в минуту. Пульс — 100-110 удар./мин, максимальное кровяное давление ниже 90 мм рт. ст. Тяжелая степень шока развивается у пострадавших с очень тяжелым общим состоянием. Для нее характерно отсутствие сознания, пульс- 120-140 удар./мин, сосчитывается с трудом или не прощупывается; дыхание прерывистое; максимальное кровяное давление снижается до 65 мм рт. ст. Такие больные часто переходят в терминальное состояние, и возможны смертельные исходы. Первая помощь направлена на устранение причин, вызывающих шок, на остановку кровотечения, на подавление болевого синдрома и эмоционального стресса, на улучшение газообмена в легких и поддержание сердечной деятельности. Действия по оказанию помощи нужно проводить осторожно. На раны накладываются повязки, в случаях с переломами и обширными ожогами показана иммобилизация. Пострадавшего укладывают так, чтобы голова была ниже туловища, и согревают укутыванием и обкладыванием грелками, бутылками с горячей водой, нагретыми камнями. При отсутствии повреждений брюшной полости дают горячие напитки — кофе, чай или соляно-щелочное питье (половину чайной ложки столовой соли и чайную ложку питьевой соды на 1 л воды). К пострадавшему вызывают «скорую медицинскую помощь» или эвакуируют на носилках с приподнятым ножным концом и с учетом факторов, предрасполагающих к шоку. Нужно помнить одну особенность: до осмотра пострадавшего врачом нельзя снимать или временно ослаблять наложенный кровоостанавливающий жгут, так как это ведет к усиленному поступлению в кровь ядовитых продуктов распада тканей и значительно отягощает состояние пострадавшего.

Утопление

Утопление — закрытие дыхательных путей водой, грязью, илом или нечистотами. Его причиной бывают неумение плавать, нетрезвое состояние, купание в запрещенных местах или в незнакомых водоемах, купание детей без присмотра и неумение пользоваться аппаратурой для индивидуального подводного плавания. Случаи утопления бывают и в малом объеме воды: в луже, в бочке, в тазу при алкогольном опьянении, во время эпилептического припадка и т. п. Причина смерти зависит от характера утопления. Рефлекторный паралич сердца — «смерть в воде» — возникает от внезапного раздражения холодной водой нервных окончаний кожи и гортани или при эмоциональном шоке от испуга. В этих случаях отсутствуют характерные при утоплении фазы защиты организма — кожа и слизистые погибших мертвенно-бледные, и в легких у них не бывает воды. Закупорка дыхательных путей водой в больших водоемах происходит при усталости или в бессознательном состоянии. Уставший человек тонет не сразу, вначале в панике он делает некоординированные движения и, выбившись из сил, погружается в воду, задерживая дыхание. В воде через 1-1,5 мин у него происходит непроизвольный глубокий вдох, и легкие заполняются водой. Затем в легких появляются непроизвольные поверхностные дыхательные движения, в результате которых из воды, слизи и оставшегося воздуха образуется пена. Она достаточно стойкая даже при высыхании. Дыхание прекращается, но кислород, содержащийся в крови, еще поддерживает жизнедеятельность клеток. Через 1-1,5 мин после прекращения дыхания поражаются клетки головного мозга, и человек теряет сознание. А спустя еще 1,5-2 мин останавливается сердце. Потеряв сознание в воде, пострадавший быстро погружается, при этом дыхательные движения не прекращаются вплоть до агонии. Признаки. В случаях закупорки дыхательных путей водой кожа и слизистые у пострадавшего резко синюшные, ушные раковины, губы и кончики пальцев фиолетово-синего цвета. Видимые вены головы и шеи резко набухшие. Лицо одутловатое. Изо рта и носа выделяется много пены с примесью крови. Первая помощь направлена на извлечение пострадавшего из воды и на его оживление. Спасение утонувшего нужно производить быстро, ибо его смерть может наступить через 4-5 мин. Подплывать к нему следует сзади, взять под мышки или за волосы и, не давая захватить себя, повернуть лицом вверх и плыть к берегу. На берегу тотчас же приступают к мероприятиям по оживлению, ибо любое промедление уменьшает шанс на спасение. Если у пострадавшего, который наглотался воды, сознание сохранено, его необходимо раздеть, обтереть досуха, укутать и согреть. При этом целесообразно вызвать рвоту раздражением корня языка и задней стенки глотки. При отсутствии сознания утонувшему очищают полость рта и глотки от слизи, ила и песка, а у «синих» кроме того удаляют жидкость из дыхательных путей и по возможности из желудка. Для этого пострадавшего кладут подложечной областью и реберным краем на плотный валик или перегибают его через бедро оказывающего помощь. Голова пострадавшего должна находиться ниже желудка и легких. Несколькими ритмичными надавливаниями между лопаток сильно сжимают грудную клетку и немедленно приступают к оживлению. При восстановлении кровообращения и дыхания (вздрагивание углов рта, появление движений губ и реакции зрачка на свет, изменение окраски лица, улучшение пульса, появление слабых вдохов и восстановление самостоятельного дыхания) пострадавшего нужно согреть, дать понюхать нашатырный спирт. С возвращением сознания показаны чай, кофе и настойка валерианы- 15-20 капель. Оживление «синих» удается через 5 мин после пребывания под водой, а «белых» — через 10 мин и более

Обморок

Обморок — кратковременная внезапная потеря сознания, обусловленная острым малокровием мозга. Причины возникновения обморочных состояний весьма многочисленны. К ним относятся эмоциональные эффекты внезапности, приводящие к нарушению нервно-гуморального аппарата — испуг, боль, кровотечение и т. д.; резкий переход из горизонтального состояния в вертикальное, особенно у лиц, страдающих малокровием; длительное неподвижное стояние на ногах при недостаточной вентиляции воздуха; гипервентиляция легких при усиленном дыхании; ощущение высоты под влиянием высотно-климатических факторов; истерический припадок, который развивается чаще у женщин обычно на виду у людей и без предварительных симптомов. Развитию обморока способствуют некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы и расстройства нервной регуляции кровоснабжения. Признаки. К предвестникам обморока относятся жалобы на внезапную слабость, нехватку воздуха, мелькание и потемнение в глазах, звон и шум в ушах, тошнота и головокружение. Больной становится бледным, теряет чувство равновесия и падает. У него выступает обильный пот, спадаются видимые вены, холодеют конечности, дыхание становится поверхностным. Пульс редкий, едва прощупывается и может совсем исчезнуть. Зрачки обычно расширены и в тяжелых случаях не реагируют на свет. Отмечается тошнота и в редких случаях рвота. Потеря сознания наблюдается не всегда. Продолжительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут. Первая помощь направлена на восстановление нарушенного кровообращения и достаточное снабжение головного мозга кровью. Больному придают лежачее положение, при этом голова должна быть опущена ниже туловища; расстегивают стесняющую одежду, обеспечивают приток свежего воздуха, дают нюхать нашатырный спирт, обрызгивают холодной водой, растирают кожу одеколоном или уксусом, конечности согревают грелками. В тяжелых случаях прибегают к искусственному дыханию. С возвращением сознания больному показаны чай, кофе, настойка валерианы, его оставляют в постели на несколько минут для профилактики повторного обморока. При повторных случаях нужно заподозрить внутреннее кровотечение, кровоизлияние в мозг или коматозное состояние и обязательно обратиться к врачу.