Клиническая классификация ГЭРБ, приемлемая у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

·           ГЭР без эзофагита,

·           ГЭР с эзофагитом (I—IV степени),

·           Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С),

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

·           ГЭР (I—IV степени),

·           СГПОД;

III. Степень выраженности клинических проявлений:

·           легкая,

·           средней степени тяжести,

·           тяжелая;

IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP):

·           НР(+),

·           НР(-);

V. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

·           бронхолегочные,

·           оториноларингологические,

·           кардиологические,

·               стоматологические;

VI. Осложнения ГЭРБ:

·           пищевод Барретта,

·           стриктура пищевода,

·           постгеморрагическая анемия

 

 

Клиническая классификация холецистита у детей

По течению:

·     острое;

·      хроническое;

·     рецидивирующее.

По характеру воспаления:

·     катаральный;

·     флегмонозный;

·      гангренозный.

По фазе заболевания:

·     обострение;

·     неполная ремиссия;

·     ремиссия.

 

Клиническая классификация ХП у детей

По происхождению –первичный, вторичный и особые формы (при гиперпаратиреозе, муковисцидозе, недостаточности альфа1-антитрипсина, БЭН при квашиоркоре);

По клиническому варианту –рецидивирующий, болевой, латентный;

По тяжести заболевания –легкая, среднетяжелая, тяжелая;

По периоду заболевания – обострение, стихания обострения, ремиссия;

По функциональному состоянию поджелудочной железы:

· внешнесекреторная функция –гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;

· внутрисекреторная функция – гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

По морфологическому варианту – интерстициальный (отечный), паренхиматозный, кистозный, кальцифицирующий;

Осложнения — псевдокисты, кальцификаты, свищи, тромбофлебит селезеночной вены, сахарный диабет, холестаз, асцит, плеврит и т.д.;

ХП у детей нередко развивается при наличии анатомических и структурных аномалий врожденного или генетически детерминированного характера.

 

Клиническая классификация, по данным КТ и УЗИ (Хазанов ЛИ.и соавт. 1997 на основе международной Марсельско-Римской классификации):

·     интерстициальный ХП

·     паренхиматозный ХП

·     фиброзно-склеротический ХП

·     гиперпластический ХП

·     кистозный ХП

 

 

Классификация вирусных гепатитов.

Клиническая классификация

Вид ОВГ	Критерий этиологического диагноза	Форма тяжести	Критерии оценки тяжести (в желтушный период)
ГепатитА	а/HAV Ig M, HAV - PНК	Легкая	Симптомы интоксикации слабо выражены. Билирубин общий до 100мкмоль/л, ПИдо 80%
Гепатит Е	a/HEV Ig M HEV – РНК
		Средняя	Симптомы интоксикации умеренно выражены. Билирубин общий 100-180мкмоль/л, ПИ 60%-70%
		Тяжелая	Симптомы интоксикации резко выражены. Билирубин общий более 180мкмоль/л, ПИ 40%-60%
		Злокачественная (при гепатите Е у беременных женщин)	Печеночная энцефалопатия, Геморрагический синдром(коагулопатия), сокращение размеров печени. Билирубин-протеидная диссоциация и билирубин-ферментная диссоциация.

По типу: типичная (желтушная) форма и атипичные формы (безжелтушная, стертая и субклиническая формы)

По течению:
· острое до 3 месяцев;
· затяжное до 6 месяцев

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

1 стадия –неврастенический синдром:	• психопатология: реакция на обращение и патологию сохранена, слабая способность к сосредоточению, истощаемость, эйфория или депрессия; • неврологические симптомы: легкий тремор губ, гиперрефлексия
2 стадия –сомнолентность:	• психопатология: реакция на обращение заторможена, неадекватное поведение, дезориентация во времении пространстве, сонливость и беспокойство, спутанность сознания; • неврологические симптомы: выраженный тремор губ, гиперрефлексия, нарушение координации, скомканная речь
3 стадия – сопор:	• психопатология: реакция на обращение снижена, летаргия, пациента еще можно разбудить, афазия, реакция на болевой раздражитель замедлена; • неврологические симптомы: клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, атаксия, тремор губ, гиперрефлексия
4 стадия – кома:	• психопатология: реакции на обращение нет, реакция на болевое раздражениезаметна снижена, и ненаправленная, словесный контакт отсутствует; • неврологические симптомы: спонтанная двигательная активность отсутствует или движения некоординированные, клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, сохранены первичные реакции, положительный рефлекс Бабинского
5 стадия –глубокая терминальная кома:	• психопатология: отсутствует реакция на болевой раздражитель; • неврологические симптомы: тонус мышц вялыйлибо положение сгибанияили разгибания

 

В настоящее время широко используется следующая классификация функциональных расстройств билиарного тракта (ФРБТ).
I. По этиологии: 1) первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий; 2) вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями ЖП и СО.
II. По локализации: 1) дисфункция ЖП; 2) дисфункция СО.
III. По функциональному состоянию: 1) гиперфункция; 2) гипофункция.
В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к 2-м рубрикам К82.8
В Римских критериях IV ФРБТ посвящен раздел Е «Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди», в рамках которого выделяют следующие подразделы:
Е1 «Билиарная боль»;
Е1а. «Функциональное расстройство ЖП»;
Е1b. «Функциональное расстройство СО билиарного типа»;
Е2 «Функциональное расстройство СО панкреатического типа».

 

2. Выделение главных синдромов поражения пищеварительного тракта у детей (постпрандиальный дистресс-синдром, эпигастральный болевой синдром, колитический синдром, желтушный синдром и др).

 

Постпрандиальный дистресс - синдром включает вздутие живота, полноту или раннее насыщение при приеме пищи, в то время как синдром эпигастральной боли определяется очаговым горением или болью, локализованной в эпигастральной области, не связанной с желчным пузырем или желчевыводящими причинами.

Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) характеризуется перемежающейся болью или ощущением жжения, локализующимися в эпигастральной области, возникающими не реже одного раза в неделю, не купирующимися после отхождения стула или газов и не соответствующими критериям диагностики желчекаменной болезни, заболеваний сфинктера Одди.

Колитический синдром - это изменения, свойственные любому воспалительному поражению толстого кишечника. Он включает в себя жидкий стул, относительно малое количество каловых масс, примесь слизи и прожилок крови. Явления интоксикации такие же, как при любой инфекции: повышенная температура тела, нарушение аппетита, недомогание и др.

Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови. Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ³ 80 мкмоль/л. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

 

3. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальный рефлюкс) и печени (холецистит, панкреатит, гепатит, функциональные расстройства билиарного тракта) у детей.

Гастрит и дудуенит.

Дифференциальный диагноз:

Заболевания	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Хронический холецистит	Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация	В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ - утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция.
Хронический панкреатит	Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль	Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ – увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Хронический энтероколит	Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул отхождение газов	В копрограмме – амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза.
Язвенная болезнь	Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя.	При эндоскопии – глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы.

 

Дифференциальная диагностика ЯБЖ и ДПК

Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Признаки	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Ахалазия пищевода	Надпочечниковая недостаточность; адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)
Возраст пациентов	Грудной возраст.	Старший, подростковый период (7-14 лет).	Ранний грудной возраст.
Характер рвоты	«Творожистая» пища.	Неизмененная пища.	«Непереваренная» пища.
Время проявления регургитаций	В период между кормлениями.	В течение первых минут после кормления.	В период между кормлениями.
Объективные физикальные данные	С раннего периода новорожденности проявления срыгиваний, отставание физического и моторного развития, дефицит веса.	Ребенок сниженного питания, потеря веса с периода проявления регургитаций, беспокойство при кормлении.	Гиперпигментация мошонки, сосков. Отставание в физическом развитии, дефицит веса.
УЗИ	Отечность, шероховатость стенок дистального отдела пищевода, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.	Утолщение стенок дистального отдела пищевода, нарушение визуализации просвета пищевода в кардиальном отделе.	Стенка дистального отдела не изменена, однако, определяется замедление эвауции пищевых масс из желудка и тонкой кишки, с периодическим забросом масс в полость пищевода.
ФЭГС	Просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, контактно кровоточит. Кардиальная розетка зияет.	Утолщение просвета пищевода на всем протяжении, местами с участками эрозии, покрытые фибрином, нарушение проходимости на уровне кардиального отдела, стенка утолщена, просвет при инсуфляции не раскрывается.	Просвет пищевода не изменен, кардия смыкается.
Рентгенконтрастное исследование	«Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 300, в положении Тренделенбурга - рефлюкс-заброс.	Мегаэзофагум на всем протяжении, положительный симптом «пламени перевернутой свечи» с порционной эвакуацией пищевых масс в желудок.	Стенка пищевода не изменена на всем протяжении, эвакуация по пищеводу и желудку не изменена.
Лабораторные показатели	ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз). БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).	ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз). БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).	ОАК (без особенностей БАК (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). Анализ на 17- кетостероиды, кортизол, прогестерон.
Эффективность консервативного лечения	Комплекс консервативной антирефлюксной терапии оказывает лишь временный эффект.	Лечение немедикаментозное: эндоскопическое расширение пищевода. В случае неэффективности – хирургическое лечение.	Антирефлюксная терапия неэффективна. Лечение исключительно в условиях отделения эндокринологии.