Проекция органов дыхательной системы на поверхность грудной клетки (переднюю, заднюю, боковые поверхности).

Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы.

Передняя граница правого легкого проводится от его верхушки косо книзу и кнутри через грудино-ключичное сочленение до места соединения рукоятки и тела грудины. Отсюда передняя граница правого легкого спускается по телу грудины почти отвесно до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого от его верхушки доходит по грудине только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает косо хрящ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжается в нижнюю границу.

Нижняя граница легких соответствует по средне-ключичной линии - VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по околопозвоночной - XI ребру.

В проекции нижней границы правого и левого легких отмечается разница в 1-2 см (слева она ниже).

Задняя граница легких проходит по околопозвоночной линии.

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже располагается узкая полоска проекции средней доли. Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.

 

Понятие о пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких. Определение экскурсии грудной клетки при дыхании (измерение окружности грудной клетки на вдохе, на выдохе). Особенности в различные возрастные периоды. Значение в диагностике, лечении, выполнении простых медицинских услуг, организации профилактических мероприятий.

Измерение окружности грудной клетки проводят следующим образом: в положении стоя, руки опущены, при максимальном вдохе, полном выдохе и спокойном дыхании. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально, сзади под углами лопаток, спереди по околососковым кружкам, а у девушек под молочными железами. Разница величин окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки, которую правильнее называть экскурсией грудной клетки во время дыхания.

Если полученный результат равен 4 см и менее, его расценивают как низкий. Если он равен 5 - 9 см - средним, а если 10 см и более - высоким.

Экскурсия грудной клетки = Окружность грудной клетки на вдохе - Окружность грудной клетки на выдохе.

Измерение окружности грудной клетки у грудных детей проводят в положении лежа, у старших детей – стоя. Ребенок должен находится в состоянии покоя, руки опущены. Начало сантиметровой ленты должно находится в левой руке со стороны подмышки, сзади лента проводится под углом лопаток, а спереди – по нижнему краю ареолы соска.

При помощи измерения экскурсии и осмотра грудной клетки есть возможность определить типы дыхания:

- Грудное – встречается преимущественно у женщин, характеризуется тем, что в акте дыхания в большей степени задействованы межреберные мышцы. Во время вдоха происходит подъем ребер и увеличение легких в объеме.

- Брюшное – характерно для мужчин, в акте дыхания преимущественно участвует диафрагма, купол которой во время вдоха уплощается, а живот и легкие увеличиваются в объеме. У юношей может преобладать грудное дыхание, которое с возрастом становится брюшным.

- Смешанный тип – в акте дыхания с одинаковой степенью участвуют межреберные мышцы и диафрагма. Встречается преимущественно у пожилых людей, реже у подростков независимо от пола.

На экскурсию оказывают влияние патологические причины. Увеличение показателя не имеет диагностического значения. Оно указывает на хорошее физическое развитие человека и преимущественно грудной тип дыхания. Нередко бывает у спортсменов.

Снижение показателя практически всегда имеет патологическое происхождение вследствие воздействия следующих причин:

- Эмфизема легких – патологическое повышение воздушности легочной ткани.

- Пневмосклероз – замещение легких соединительной тканью.

- Бронхиальная астма – аллергическая патология, которая характеризуется повышенной чувствительностью иммунной системы к определенным чужеродным соединениям преимущественно белкового происхождения. При контакте организма с ними развивается патологическая реакция, сопровождающаяся сужением бронхов и нарушением дыхания.

- Хронический бронхит – длительное воспаление бронхов различного происхождения, в том числе связанное с курением.

- Рак легких – формирование злокачественного новообразования, которое оказывает влияние на эластичность легочной ткани и приводит к снижению экскурсии.

- Пневмония – воспаление легких.

- Туберкулез – специфическое воспалительное инфекционное заболевание, прогрессирование которого сопровождается локальным повреждением и разрушением легких, образованием полостей, которые называются каверны, и последующим замещением соединительной тканью.

- Нарушение функционального состояния костных структур и суставов, приводящее к ее ригидности и снижению экскурсии.

- Изменение работы дыхательного центра на фоне различных заболеваний или инфекций, которое приводит к учащению дыхания с одновременным уменьшением амплитуды дыхательных движений.

- Болевые ощущения в грудной клетке, появление которых связано с актом дыхания. При этом рефлекторно уменьшается глубина вдоха. Воспаление и боль появляются при миозите, миалгии, невралгии, остеохондрозе грудного отдела позвоночника, плеврите, ревматических заболеваниях.

Достоверное выяснение причины изменения экскурсии осуществляется при помощи диагностических мероприятий. Для этого назначается рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная томография. Исследование функциональных показателей проводится при помощи спирографии. Это необходимо для последующего выбора эффективного лечения.

^{Нормальные показатели экскурсии грудной клетки в зависимости от пола и возраста}

Объективное исследование состоит из осмотра больного, пальпации, аускультации и перкуссии. Эти самостоятельные методы диагностики лёгочных патологий способны в значительной мере определить объем необходимых дополнительных (инструментальных, рентгенологических, лабораторных) исследований.

Особое внимание при осмотре больного обращается на его положение для сна. А также оценивается симметричность и форма грудной клетки, равномерность и характер её движений при дыхании, частота и глубина дыхания. Соотносятся фазы вдоха и выдоха, оценивается окраска кожи и слизистых оболочек, форма ногтей и крайних фаланг пальцев; а также уточняется наличие или отсутствие выбухания шейных вен, увеличения печени, асцита, периферических отёков.

Пальпация стенки грудной клетки помогает определить зоны припухлости или болезненности, определить наличие крепитации подкожной эмфиземы, а также определить выраженность дрожания голоса.

Перкуссия позволяет выявить границы лёгких, степень подвижности их нижних краев, а изменения перкуторного звука помогают определить наличие процессов патологий в плевральной полости и в лёгких.

Аускультация помогает определить изменения шумов при дыхании, такие как хрипы и крепитация, которые характерны для всевозможных бронхолёгочных патологий; оценить степень проникновения голоса больного в стенку грудной клетки (бронхофония). В нормальном состоянии звуки, которые произносит больной, при аускультации воспринимаются в виде глухого звука, который ослабевает при уплотнении ткани лёгких и, соответственно, усилении бронхофонии.

 

^{Точки аускультации легких}

Аускультация бывает прямой — проводится путём прикладывания уха к прослушиваемому органу, и непрямой — с помощью фонендоскопа.

Отсутствие звуков дыхания может свидетельствовать об угрожающей ситуации. Аномальные звуки возникают вследствие завихрений воздуха, проходящего через зауженные дыхательные пути. Природа звуков зависит от расположения зауженного участка дыхательных путей. Булькающий, журчащий звук, храп стридор исходят из верхних дыхательных путей. Хрип, сухой хрип, свистящее дыхание происходят из нижних дыхательных путей. Хрюкающий звук является следствием вихревых потоков из-за частично закрытой голосовой щели