Основные характеристики печеночной недостаточности.

Печеночно-клеточная недостаточность (истинная кома) связана с разрушением клеток или их замещением на другие клетки (соединительнотканные, опухолевые и др.). Заболевание характеризуется энцефалопатией, желтухой и геморрагическим синдромом. У больных выражен гепатодепрессивный синдром (снижение факторов свертывания крови, ПТИ, холестерина, ХЭ, альбумина), повышение обеих фракций билирубина в 10-20 раз, отеки, связанные преимущественно со снижением уровня альбумина, повышен уровень индикаторов шунтирования печени - аммиака, циклических аминокислот, жирных кислот с короткой цепью, могут быть повышены ферменты цитолиза. Уменьшение содержания ферментов на фоне комы является неблагоприятным признаком, что обусловлено снижением способности печени к синтезу ферментов.

Портально-печеночная недостаточность (шунтовая кома) обусловлена, в первую очередь, попаданием в общий кровоток веществ, которые в норме обезвреживаются печенью и расцениваются как индикаторы шунтирования - аммиак, циклические аминокислоты, жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны. Ведущая роль в развитии комы отводится аммиаку, повышение которого нарушает энергетический метаболизм нервных клеток.

 

 

задания для самоконтроля

Тестовые задания

1. Структурно-функциональной единицей печени является:

1) гепатоцит

2) купферовская клетка

3) печеночная долька

4) эндотелий сосудов

2. В печени не образуется:

1) альбумин

2) факторы свертывания

3) миоглобин

4) желчные кислоты

3. Предшественником билирубина является

1) миоглобин

2) гемоглобин

3) порфирин

4) цитохром

5) все перечисленное

4. Где в основном происходит метаболический распад гемоглобина:

1) ретикулоэндотелиальная система

2) эритроциты

3) клетки печени

4) почечные канальцы

5) все перечисленное

5. Какую величину не должна превышать концентрация общего билирубина сыворотки крови в норме:

1) 8,5 мкмоль/л

2) 20,5 мкмоль/л

3) 30,5 мкмоль/л

4) 35,5 мкмоль/л

5) 58,5 мкмоль/л

6. Конъюгированный билирубин в норме в крови составляет до:

1) 5%

2) 25%

3) 50%

4) 75%

5) 100%

7. Что используется для синтеза конъюгированного билирубина:

1) УДФ-глюкоза

2) УДФ-глюкуронат

3) глюкоза

4) глюкуроновая кислота

5) маннозамин

8. В дифференциальной диагностике паренхиматозной и гемолитической желтухи информативными являются тесты:

1) фракции билирубина

2) ЛДГ-изоферменты

3) аминотрансферазы

4) ретикулоциты

5) все перечисленное верно

9. В моче здорового человека содержится:

1) биливердин

2) стеркобилиноген

3) мезобилирубин

4) билирубин

5) все перечисленное

10. Появление уробилина в моче при обтурационной желтухе может свидетельствовать о:

1) восстановлении проходимости желчных путей

2) закупорке желчных путей

3) поражении желчного пузыря

4) восстановлении функции печени

5) увеличении неконъюгированного билирубина

11. Отсутствие уробилина в моче указывает на:

1) гемолитическую желтуху

2) обтурационную желтуху

3) паренхиматозную желтуху в продромальный период

4) болезнь Жильбера

5) все заболевания

12. Выберите характеристику, не имеющую отношения к непрямому билирубину:

1) образуется в печени из прямого билирубина

2) в крови находится в комплексе с белком альбумином

3) плохо растворим в воде и не фильтруется в мочу

4) токсичен, проходя через гематоэнцефалический барьер, вызывает энцефалопатию

5) медленно реагирует с диазореактивом Эрлиха

13. Отметьте характеристику, не имеющую отношения к гемолитической желтухе:

1) возникает вследствие массивного разрушения эритроцитов

2) общий билирубин крови возрастает за счет непрямого билирубина

3) билирубин в моче не выявляют, содержание уробилиногена повышено

4) кал окрашен нормально

5) понижена активность фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы

 

 

14. Отметьте характеристику, не имеющую отношения к механической желтухе:

1) возникает вследствие нарушения нормального оттока желчи в кишечник

2) в крови увеличено содержание как прямого, так и непрямого билирубина

3) содержание общего билирубина не превышает 20 мкмоль/л

4) каловые массы окрашены слабо, вплоть до обесцвечивания

5) в моче резко повышено содержание билирубина, уробилиногена нет

15. Назовите один из отличительных признаков гемолитической (надпеченочной) желтухи от механической (подпеченочной) и печеночно-клеточной (печеночной) желтух:

1) желтушное окрашивание склер и кожи

2) потемнение мочи

3) повышение содержания в крови и неконъюгированного (непрямого), и конъюгированного (прямого) билирубина

4) повышение содержания в крови конъюгированного (прямого) билирубина

5) повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина

16. Печеночно-клеточная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, например,при острых вирусных инфекциях, хронических и токсических гепатитах. Назовите один из основных отличительных признаков печеночно-клеточной желтухи от гемолитической и механической желтух:

1) желтушное окрашивание склер и кожи

2) потемнение кала

3) повышение содержания в крови неконъюгированного и конъюгированного билирубина

4) повышение содержание в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина

17. Признаком обтурационных желтух является наличие в моче:

1) конъюгированного билирубина

2) индикана

3) белка

4) цилиндров

5) лактозы

18. На окраску кала влияют:

1) примесь крови

2) билирубин

3) зеленые части овощей

4) стеркобилин

5) все перечисленное

19. Нормальную окраску кала определяет:

1) углеводная пища

2) жиры

3) белковая пища

4) стеркобилин

20. Появление билирубина в кале является признаком:

1) гастрита

2) острого энтерита

3) дуоденита

4) панкреатита

5) дисбактериоза

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача №1

В больницу поступил пациент с заболеванием печени. Проведен биохимический анализ мочевины в крови.

1. Целесообразно ли проведение этого анализа для оценки тяжести заболевания печени?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести, чтобы исключить изменения экскреторной функции почек?

 

Ситуационная задача №2

При обследовании работников объединения «Химчистка» у одной работницы было обнаружено увеличение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) в крови в 5,7 раза, а аспартатаминотрансферазы (АсАТ) – в 1,5 раза. Врач-практикант А предположил, что это - следствие увеличенного потребления мясных продуктов накануне, и причин для беспокойства нет. Врач-практикант Б предложил госпитализировать эту работницу, предполагая у нее поражение печени органическими растворителями.

1. Кто из них прав и почему?

2. Каково диагностическое значение определения активности аминотрансфераз в сыворотке крови?

 

Ситуационная задача № 3

При тяжелых вирусных гепатитах у больных может развиться печёночная кома, обусловленная, в частности, токсическим действием аммиака на клетки мозга. Какова причина столь значительного накопления аммиака в крови?

 

Ситуационная задача № 4

У двух больных концентрация билирубина 100 мкмоль/л, но у первого преобладает свободный, а у второго - связанный. Состояние какого больного тяжелее и почему?

Ситуационная задача № 5

У новорожденного содержание билирубина в крови повышено (за счёт свободного), кал интенсивно окрашен, в моче билирубин не найден.

1. О какой желтухе идёт речь?

2. Какой лекарственный препарат можно использовать для предотвращения этого заболевания и почему?

 

Ситуационная задача № 6

У больного яркая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек. Моча цвета тёмного пива, окраска кала ослаблена. В крови повышено содержание билирубина, в моче определяется билирубин. О каком типе желтухи идёт речь?

 

Ситуационная задача № 7

Почему применение в качестве лекарственных препаратов салицилатов, сульфаниламидов, антибиотиков в больших дозах может явиться причиной гемолитической желтухи новорожденных с возможной последующей энцефалопатией?

 

Ситуационная задача № 8

Больная Ф., 32 года, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2,0 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.

Из анамнеза: 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера; за неделю до поступления началось «простудное заболевание».

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Какие биохимические исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания?

3. Какой биохимический показатель указывает на печеночно-клеточную

недостаточность?

 

Ситуационная задача № 9

Мужчина 29 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз:  АлАТ - 250 мкмоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

Из эпидемиологического анамнеза: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2х доноров этой станции. ИФА диагностика на маркеры к вирусным гепатитам B,C,D показала отрицательный результат.

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Как подтвердить диагноз?

 

Ситуационная задача № 10

Больная К., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на частые приступы острой боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, плечо, длящиеся до 3-х часов, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. Возникают, как правило, после приема острой и жирной пищи. Стул ежедневно, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые возникли боли в правом подреберье. С этого времени после погрешностей в диете подобные обострения, не обследовалась, самостоятельно принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. Вчера после погрешностей в диете возобновились боли, присоединились тошнота и рвота с примесью желчи, сегодня повысилась температура тела до 37,7⁰С, вызвала скорую помощь, доставлена в сан. пропускник.

Профессиональный анамнез: домохозяйка, часто не регулярный прием пищи, употребление жирной и жареной пищи.

При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные.

Данные дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови: эритроциты –3,8-10*12/л,

Hb–135 г/л., ЦП –1,0, СОЭ –18 мм/ч,

тромбоциты –320-10*9/л,

лейкоциты –11,3-10*9/л: э-1%, п-20%, с-58%, лф-12%, м-9%.

2. Общий анализ мочи: 

светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар -нет, лейкоциты –1-2, эпителий –3-4 в поле зрения,

эритроциты, цилиндры –нет, оксалаты -небольшое количество.

3.Биохимическое исследование крови:

глюкоза –4,3 ммоль/л,

фибриноген –3,4 г/л, протромбиновый индекс –90%, АсАТ –0,38 ммоль/л, АлАТ –0,36 ммоль/л, холестерин –5,5 ммоль/л,

билирубин общий –59,0 мкмоль/л,

прямой - 44,0 мкмоль/л, непрямой –15,0 мкмоль/л,

амилаза –5,7 г/лч,  креатинин - 0,07 ммоль/л,

общий белок –75 г/л, 

альбумины –54%, глобулины –46%: α1–5%, α2–10%, β –15%, γ –16%.

1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм развития желтухи.

4. Оцените данные биохимического анализа крови.

 

Ситуационная задача № 11

Больной К., 33 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Стул ежедневно, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание 3-4 раза в день, безболезненное.Считает себя больным около года, когда без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы, постепенно нарастали, что заставило обратиться к врачу. Ранее не обследовался, не лечился.

Профессиональный анамнез: стоматолог. Вредные привычки отрицает.

Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание

ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые с иктеричным оттенком, сухие, пальмарная эритема, на коже груди единичные  телеангиэктазии диаметром до 5мм. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови:

эритроциты –3,8-10*12/л, лейкоциты –11,3-10*9/л: э-1%, п-20%, с-58%, лф-12%, м-9%, тромбоциты –320*109/л, Hb–135 г/л., ЦП –1,0, СОЭ –18 мм/ч

2.Общий анализ мочи: 

светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар -нет, лейкоциты –1-2, эпителий –3-4 в поле зрения,

эритроциты, цилиндры –нет, оксалаты -небольшое количество.

3.Биохимическое исследование крови:

 глюкоза –4,3 ммоль/л,

 фибриноген –3,4 г/л,

 протромбиновый индекс –90%,

 АсАТ –0,38 ммоль/л,

 АлАТ –0,36 ммоль/л, 

 холестерин –5,5 ммоль/л,

 билирубин общий -59,0 мкмоль/л,

 прямой –44,0 мкмоль/л,

 непрямой –15,0 мкмоль/л, 

 амилаза –5,7 г/лч, креатинин –0,07 ммоль/л, 

 общий белок –75 г/л, альбумины –54%,

 глобулины –46%: α1–5%, α2–10%, β –15%, γ –16%.

 5. УЗИ: 

Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4мм, уплотнена, в просвете определяются множественные конкременты.

1. Выделите синдромы, отметьте ведущий синдром.

2. Каков предварительный диагноз, его обоснование

3. Оцените данные биохимического анализа крови.

Ситуационная задача № 12

Больная З., 43лет, жалуется на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Физиологические отправления в норме. Считает себя больной около 3лет, когда впервые появились слабость и зуд кистей и стоп в ночное время, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. Постепенно присоединилась тяжесть в правом подреберье, увеличился живот, усилилась слабость, зуд стал более интенсивным и распространенным. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым врачом направлена на госпитализацию для обследования и подбора терапии.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: бухгалтер, профессиональные вредности отрицает. Диету соблюдает. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, сухие, на спине, животе, предплечьях и голенях следы расчесов. Живот правильной формы, равномерно увеличен, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации умеренно болезненна, плотная, край острый

Данные дополнительных методов исследования:

 1.Общий анализ крови:

эритроциты –3,7-10*12/л, Hb –130 г/л., СОЭ –32 мм/ч, тромбоциты –250-10*9/л, лейкоциты –7,8-10*9/л: э-3%, п-2%, с-58%, лф-28%, м-9%.

 

2.Общий анализ мочи: 

светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1017; белок, сахар -нет, лейкоциты –1-2, эпителий –3 в поле зрения, эритроциты, цилиндры –нет, оксалаты –небольшое количество.

3. Биохимическое исследование крови:

глюкоза –4,1 ммоль/л,

фибриноген –2,0 г/л, протромбиновый индекс –75%, 

АсАТ –2,48 ммоль/л, АлАТ –3,67 ммоль/л,

 холестерин –8,5 ммоль/л, 

билирубин общий –149,0 мкмоль/л,

прямой –112,0 мкмоль/л., непрямой –37,0 мкмоль/л, 

амилаза –6,7 г/лч, креатинин –0,06 ммоль/л, 

общий белок –56 г/л, альбумины –44%, глобулины –56%: α1–5%, α2–15%, β –15%, γ –21%, ГГТП –460 ЕД/л.

4.Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные биохимического анализа крови.

 

Ситуационная задача № 13

Больной Г.,  45 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 минут, слабость, недомогание, снижение аппетита, сонливость днем и бессонницу ночью, снижение веса (на сколько и за какой период времени -уточнить не может), периодически кровоточивость десен и геморроидальных узлов. Считает себя больным около 5 лет, когда стали возникать боли в правом подреберье, проходили самостоятельно. За медицинской помощью не обращалась. Около года назад  присоединились слабость, недомогание, ухудшился аппетит, стал замечать снижение массы тела. Месяц назад присоединилась кровоточивость десен и геморроидальных узлов. 

В анамнезе:злоупотребление алкоголем.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит курильщика. Профессиональный анамнез: работает слесарем.

Питается не регулярно, диету не соблюдает.

Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. 

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на груди множественные телеангиэктазии до 0,5–1,0 см в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора, обоих ладонных поверхностей. Подкожно жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, гинекомастия. Живот увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, по боковым поверхностям живота определяется расширенный венозный рисунок. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации положительный. Пальпация всех отделов толстого и тонкого кишечника затруднена, область пальпации безболезненна.

 При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации печени + 2см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови: 

эритроциты –3,3-10*12/л, Hb –105 г/л., ЦП –1,0, 

СОЭ –18 мм/ч,

тромбоциты –220-10*9/л,

лейкоциты –4,3-10*9/л: э-3%, п-4%, с-51%, лф-32%, м-10%.

2.Общий анализ мочи: 

светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1008; белок, сахар -нет, лейкоциты –1-2, эпителий –2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры –нет, оксалаты -небольшое количество.

3.Биохимическое исследование крови:

глюкоза –4,3 ммоль/л,

фибриноген –1,4 г/л, протромбиновый индекс –60%, 

АсАТ –1,38 ммоль/л, АлАТ –1,36 ммоль/л, холестерин –2,5 ммоль/л,

 билирубин общий –49,0 мкмоль/л,

прямой –14,0 мкмоль/л., непрямой –35,0 мкмоль/л, 

амилаза –5,3 г/лч, креатинин –0,07 ммоль/л, 

общий белок –55 г/л, 

альбумины –34%, глобулины –66%: α1–6%, α2–20%, β –16%, γ –24%.

1.Выделите синдромы, отметьте ведущий синдром.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные биохимического анализа крови.

 

Ситуационная задача № 14

Больной Р., 29 лет, жалуется на слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых, подташнивание после еды, повышение температуры тела до 39ºС, без озноба, в вечернее время, кожный зуд по всему телу, преимущественно в вечернее и ночное время. Считает себя больным около месяца, когда родственники отметили желтое окрашивание кожи и слизистых. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Около недели назад присоединились слабость, недомогание, кожный зуд, ухудшился аппетит, усилилась интенсивность желтухи. Три дня назад отметил повышение температуры тела.

В анамнезе: злоупотребление алкоголем около 3 лет, в течение последнего месяца ежедневное употребление пива до 1 литра в сутки, периодически крепкие алкогольные напитки. У жены год назад стационарное лечение в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита С. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве. 

Профессиональный анамнез: работает отделочником на стройке.

Питается не регулярно, диету не соблюдает. 

Вредные привычки: курит в течение 9 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. 

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на коже лица, груди и спины телеангиэктазии 0,5–1,0 см в диаметре, на лице множественные ксантомы до 3мм в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора. Следы расчесов по всей поверхности тела. 

Живот незначительно увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации нижнего края печени + 2 из-под края реберной дуги по среднеключичной линии.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови:

 эритроциты –4,3-10*12/л, Hb –135 г/л., ЦП –1,0, СОЭ –38 мм/ч,

тромбоциты –320-10*9/л,

лейкоциты –24,3-10*9/л: э-3%, п-22%, с-53%, лф-22%, м-1%.

2.Общий анализ мочи:

светло-желтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес 1016; белок –0,033, сахар - нет, лейкоциты –1-2, эпителий –3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты -небольшое количество.

3.Биохимическое исследование крови:

глюкоза –4,3 ммоль/л,

фибриноген –2,4 г/л, протромбиновый индекс –70%, 

АсАТ –4,38 ммоль/л, АлАТ –5,36 ммоль/л, холестерин –3,5 ммоль/л, 

билирубин общий –349,0 мкмоль/л,

прямой –214,0 мкмоль/л., непрямой –135,0 мкмоль/л, 

ЩФ –356 мкмоль/л., ГГТП -234 мкмоль/л.,

амилаза –5,3 г/лч,   креатинин –0,07 ммоль/л,

общий белок –55 г/л, альбумины –44%,

глобулины –56%: α1–6%, α2–20%, β –16%, γ –24%.

1.Выделите синдромы, отетьте ведущий синдром.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные биохимического анализа крови.

4.Оцените данные общего анализа крови.

 

Ситуационная задача № 15

Больная О., 55 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 мин., слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых. Стул ежедневно, однократно, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 5 месяцев, когда во время лечения в неврологическом отделении по поводу поясничного остеохондроза на  фоне приема диклофенака, найза стали возникать боли в правом подреберье, проходившие самостоятельно, кратковременная желтуха кожи и слизистых. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Около недели назад возобновились боли в поясничной области, в связи с чем принимала темпалгин, но-шпу, индометацин до 10 таблеток в день.. Три дня назад возникли боли в правом подреберье, без иррадиации, не связанные с приемом пищи, отметила желтушность кожи и слизистых, слабость, недомогание, ухудшение аппетита.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия в детстве, поясничный остеохондроз.

Профессиональный анамнез: работает бухгалтером.

Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации нижнего края печени + 1см. из-под края реберной дуги по среднеключичной линии.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови: 

эритроциты –4,3-10*12/л, Hb –135 г/л., ЦП –1,0, СОЭ –10 мм/ч,

тромбоциты –320-10*9/л,

лейкоциты –4,3-10*9/л: э-3%, п-4%, с-51%, лф-32%, м-10%.

2.Общий анализ мочи: 

светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1014; белок, сахар -нет, лейкоциты –1-2, эпителий –2-3 в поле зрения, эритроциты, цилиндры –нет, оксалаты -небольшое количество.

3.Биохимическое исследование крови:

глюкоза –4,3 ммоль/л,

фибриноген –3,4 г/л, протромбиновый индекс –80%, 

АсАТ –4,48 ммоль/л, АлАТ –5,56 ммоль/л, холестерин –2,5 ммоль/л, 

билирубин общий –29,0 мкмоль/л,

прямой –14,0 мкмоль/л., непрямой –15,0 мкмоль/л, 

ЩФ –45 мкмоль/л., ГГТП –67 мкмоль/л., амилаза –5,3 г/лч,  

креатинин –0,07 ммоль/л,

общий белок –72 г/л, альбумины –44%

1.Выделите синдромы, отметьте ведущий синдром.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Причины развития желтухи

4. Оцените данные биохимического анализа крови.

5.Оцените данные общего анализа крови.

Ситуационная задача №16

Больной - студент, 18 лет, жалуется на боли в правом подреберье, слабость, плохой аппетит, боли в суставах. 1,5 года назад перенес вирусный гепатит В.  Диету не соблюдал,  любитель пива.

При осмотре: на коже конечностей и туловище «синяки», которые, со слов больного, образуются при малейших ушибах. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена, уплотнена, пальпируется селезенка.

Данные дополнительных методов исследования:

Билирубин - 30 ммоль/л, непрямой - 17 ммоль/л.

АлАТ - 0.5 ммоль/л, AсАT -0,6 ммоль/л,

протромбиновый индекс - 50 %,

тимоловая проба - 40 ед.

Обнаружены: HBsA, HBeA, анти-HBsJgM.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие выявлены синдромы?

3. Оцените данные анализа крови

 

Ситуационная задача № 17

Больной, 17 лет. Со слов матери, болеет желтухой с раннего детства. В последние годы периодически беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи, после физической нагрузки, занятий спортом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Склеры глаз и кожные покровы умеренно желтушны. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин - 32,1 ммоль/л, непрямой - 28,1 ммоль/л.

AсАT - 0,3 ед., АлАТ - 0,4 ед.

1.Ваш предположительный диагноз?

2. Чем объясняется желтуха?

3. Какую желтуху необходимо исключить?

 

Ситуационная задача № 18

Больная Б., 28 лет, находилась под наблюдением в больнице в течение 2 месяцев. Жалобы на желтушное окрашивание кожи и слизистых, слабость, тошноту, зуд. Недомогание появилось вскоре после родов. Печень увеличена, болезненна.

Кровь – билирубин прямой 82 мкмоль/л, билирубин обнаружен в моче, уробилина нет, реакция на стеркобилин слабо положительна, эритроциты – 3,8 · 1012/л, Нb – 110 г/л.

Больной произведена операция, в результате которой из общего желчного протока извлечен камень, который полностью закрывал просвет.

1. Назвать синдром, который наблюдался у больной.

2. Назвать причину его развития.

3. Объяснить его механизм.

4. Пояснить, почему в крови обнаруживается прямой билирубин.

5. Пояснить, почему в моче при этом синдроме нет уробилина?

Ситуационная задача № 19

Больная Ш. 48 лет, медицинская сестра туберкулезного стационара, в течение недели отмечала общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног,зуд кожи, постоянное подташнивание (однократно была рвота), снижение аппетита. В течение 4-х дней отмечалась лихорадка до 37,5 – 37,8⁰С По рекомендации врача принимала антигриппин.

В гепатологический центр была госпитализирована после появления желтухи в состоянии средней тяжести. К прежним жалобам добавились упорный кожный зуд, плохой сон и головные боли.

При объективном обследовании: ярко выраженная желтуха кожи, склер и

слизистых оболочек. На коже видны единичные геморрагии. Язык обложен белым налетом. Печень на 3 см ниже реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации и поколачивании. Селезенка не увеличена.

Данные дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови:

Нв – 120 г/л, эритроциты – 4,5 х 1012 /л, лейкоциты – 4,7 х 109 /л,

СОЭ- 27мм/ч.

2. Биохимический анализ крови

Активность АлАТ в четыре раза превышает норму, повышена активность ще-

лочной фосфатазы.

Общий билирубин – 156,9 мкмоль/л, билирубиновый показатель – 81%. Выявлен «австралийский» антиген и повышенное содержание IgG. Протромбиновый индекс – 73%, снижено содержание проакцелерина и проконвертина, снижен альбумино-глобулиновый коэффициент.

Содержание глюкозы в крови натощак колеблется от 2-х до 4,5 ммоль/л.

Желтуха и зуд держались около 45 дней.

Выписана через два месяца с показаниями АлАТ в два раза больше нормы.

1. Какой вид желтухи у больной?

2. Возможные причины еѐ развития?

3. Дайте обоснование Вашего заключения.

4. Объясните механизм симптомов и изменений биохимических показателей.

5. Какие синдромы выявляются у больной?

6. Какие изменения можно обнаружить у больной в моче

 

Ситуационная задача № 20

Больная Р., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, осветленный кал, снижение массы тела, кожный зуд и кровоточивость десен, метеоризм, запоры, «жирный кал». Перечисленные симптомы впервые появились 2 месяца назад.

При фиброгастродуоденоскопии обнаружена опухоль в области большого дуоденального сосочка, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - увеличение лимфатических узлов.

Объективно: больная пониженного питания, кожа и склеры желтушны, следы расчесов на коже, петехиальные высыпания, АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 52 мин^-1.

Данные дополнительных методов исследования:

1. Биохимический анализ крови:

общий белок 67 г/л, альбумин 57 %, глобулины 43 %

фибриноген 4 г/л

тимоловая проба 4 ед.

креатинин 52 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л,

глюкоза (плазма) 5,3 ммоль/л,

общий холестерин 14,2 ммоль/л, общий билирубин 270,7 мкмоль/л

прямой билирубин 252,1 мкмоль/л, непрямой билирубин 18,6 мкмоль/л

гемоглобин 80 г/л

уробилин – нет, желчные кислоты +++

АсАТ 59 ед/л, АлАТ 47 ед/л, ЩФ 283 ед/л.

2. Общий анализ мочи:

цвет темного пива, белок – отсутствует, уробилин отсутствует,

глюкоза отсутствует, билирубин +++,желчные кислоты +++.

1.Укажите причину и вид желтухи, наблюдаемой у больного, обоснуйте свое заключение.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1 - 3	6 - 5	11 - 2	16 - 3
2 – 3	7 - 2	12 - 1	17 - 1
3 – 5	8 - 5	13 - 5	18 -5
4 – 1	9 - 2	14 - 2	19 - 4
5 - 2	10 - 1	15 - 5	20 - 5