Организация оказания медицинской помощи

Этапы оказания медицинской помощи

1. Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, сформированной в субъекте Российской Федерации, в целях предоставления дифференцированного объема медицинского обследования и лечения в зависимости от тяжести острого панкреатита, степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами указанных медицинских организаций.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым панкреатитом, разделяются на три группы по возможности оказания данной медицинской помощи в рамках трёхуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме:

а) первый уровень – районные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

б) второй уровень – межрайонные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

в) третий уровень – региональные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

2. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов, выявленной при первичном осмотре пациента:

 – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;

 – многократная рвота;

 – напряжение мышц в верхней половине живота.

При дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня:

перитонеальный синдром;

олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи);

кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст.;

энцефалопатия.

3. Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня является наличие острого панкреатита лёгкой степени тяжести. При данной форме острого панкреатита панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести, который характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный некроз, – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

Критерием для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня является наличие острого панкреатита тяжёлой степени, который характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом из медицинских организаций первого уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации второго или третьего уровня, а также из медицинских организаций второго уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации третьего уровня, осуществляется в соответствии с критериями, изложенными в настоящем пункте, силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи.

Показания к госпитализации в медицинскую организацию 

· Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар медицинской организации 1-3 уровня.

· Основания выписки пациента из медицинской организации:

удовлетворительное общее состояние и самочувствие пациента, нормализации температуры тела, нормализация лабораторных показателей.

На исход заболевания или состояния могут оказывать отрицательное влияние:

· Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита (сепсис, дигестивные свищи, аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения и т.д.);

· Другая острая хирургическая патология (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другие);

· Фульминантная форма течения заболевания;

· Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;

· Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);

· Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);

· Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис;

· Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);

· Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;

· Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II -III степени, синдром Фредерика);

· Хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA;

· Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;

· Бронхиальная астма;

· Тромбоэмболия легочной артерии;

· Острый инфаркт миокарда;

· Острое нарушение мозгового кровообращения;

· Транзиторная ишемическая атака;

· Острая пневмония, плеврит;

· Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;

· Сахарный диабет I и II типа;

· Ожирение c индексом массы тела более 40;

· Острая почечная недостаточность;

· Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин;

· Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;

· Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;

· Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;

· Гематологические заболевания по данным анамнеза;

· Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;

· Беременность/период лактации.

7. Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендации
11	Выполнение ДМСКТ (МРТ) для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного лечения  перед проведением инвазивного вмешательства	В	1
22	Госпитализация больного в ОРИТ при выявлении органной недостаточности	В	1
33	Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (I) фазе заболевания	А	1
34	Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (минимально инвазивного или традиционной лапаротомии)	А	1
35	Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита	В	2
36	Выполнено исследование выпота из брюшной полости с определением уровня амилазы в IА фазе заболевания	С	2
37	Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при тонкоигольной пункции или после выполнения санирующей операции	В	1
18	Выполнена оценка органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA	С	1

 

Список литературы

1. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992// Arch. Surg. – Vol. 128, 1993; Р. 586-590.

2. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - СПб., «Гиппократ», 1999, - 128 с.

3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565–573.

4. Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Am J Gastroenterol 2006; 101:2379–2400.

5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. – 2009, т.2. – с. 196 – 229.

6. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G.,Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880.

7. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111.

8. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т.174, №5. - С. 86-92.

9. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2019; 3(1):88-97.

10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. – М., 2007 – 223с.

11. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. – 2006, Т.11, №1. – С. 60 – 66

12. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. 2005; 54(suppl 3):1-9.

13. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy Ссылка: https://sages.org/publications/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy.

14. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology /American Pancreatic Association). Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13:1- 15.

15. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Москва; 2012:366с.

16. Tenner S., Baillie J., DeWit J., MD, FACG 3 and et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2013.

17. Greenberg J. A., M D Hsu J., Bawazeer M. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. J can chir 2016 59; (2):, 128-140.

18. Crockett S. D., Wani S., and Gardner T.B. et al. on behalf of American Gastroenterological Association / Institute Clinical Guidelines Committee American Gastroenterological Association. Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018; 154: 1096–1101.]

19. Yokoe M., Takada T., Mayumi T. et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22:405–432.

20. Bollen T. L. et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British J. of Surgery 2008; 95:6–21.

21. Sarr M.G., Banks P.A., Bollen T.L. et al. The new revised classification of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 2013; 93:549–562.

22. Zaheer A., Singh V.K., Qureshi R.O., Fishman E.K. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging 2013;38: 125-136.

23. Кубышкин, В.А. Острый панкреатит // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009., № 2. – С. 48-52.

24. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. – СПб.: Речь, 2009. – 608с.

25. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М; «ВИДАР», 2013: 382с.

26. Tenner S., Dubner H., Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1863-1866.

27. Cardoso F.S., Ricardoa L.B., Oliveiraa A.M. et al. C - reactive protein at 24 Hours after Hospital Admission May Have Relevant Prognostic Accuracy in Acute Pancreatitis: A Retrospective Cohort Study. Portuguese Journal of Gastroenterology 2015; 22(2):198-203.

28. Moolla Z., Anderson F., Thomson S.R. Use of amylase and alanine transaminase to predict acute gallstone pancreatitis in a population with high HIV prevalence. World J Surg 2013; 37:156-161.

29. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый / Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г.Г. Кармазановский). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 349-365.

30. Singh V.K., Wu B.U., Bollen T.L. et al. A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009; 104(4): 966–971.

31. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R. et al. Abdominal ultrasonography for patients with abdominal pain as a first-line diagnostic imaging modality. Exp Ther Med 2017; 13(5): 1932-1936.]

32. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009, Т. 14. № 4. – С. 54-63.

33. Дюжева Т.Г. Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. – 2013., Т.18, №1. – С. 92-102.

34. Дюжева Т.Г., Терновой С.К., Джус Е.В., Шефер А.В., Гальперин Э.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита и локальных парапанкреатических осложнений. // Медицинская визуализация. – 2011., № 4. – С. 137-139.

35. Spanier B.W., Nio Y., van der Hulst R.W. Tuynm et al.
Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology 2010; 10:222-228.

36. Bollen T.L., Singh V.K., Maurer R. et al. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2012; 107: 612-619.

37. Romagnuolo J., Bardou M., Rahme E. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003; 139: 547–557.

38. Arvanitakis M., Delhaye M., Maertelaere V.D. et al. Computed tomography and MRI in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology 2004; 126: 715 – 723.

39. Stimac D., Miletic D., Radic M.et al. The role of non-enhanced mangetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 997 – 1004.

40. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: It is Importancefor the Radiologist and Its Effecton Treatment. Radiology. 2012. V. 262.№3.P.751-763.

41. Mortele K.J., Ip I.K., Wu B.U. et al. Acute pancreatitis: imaging utilization practices in an urban teaching hospital e analysis of trends with assessment of independent predictors in correlation with patient outcomes. Radiology 2011; 258:174-181.

42. Bollen T.L., Singh V.K., Maurer R. et al. Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 386 – 392.

43. Mofidi R., Duff M.D., Wigmore S.J., Madhavan K.K., Garden O.J., Parks R.W. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006; 93: 738–44.

44. Lytras D., Manes K., Triantopoulou C., et al. Persistent early organ failure: defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 2008; 36:249–54.

45. Письмо ФФОМС от 03.12.2018 N 15031/26-1/и «О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования». – 108 с.

46. Толстой А.Д. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др. // – СПб., 2003. – 256 с.

47. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. – М., 2010 – 21с.

48. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. 3. С. 70-78.

49. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management / Beger H.G., Rau B.M. // World J Gastroenterol. 2007; 13(38): Р. 5043-5051

50. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ali UA, Am S, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011;141:1254 – 63.

51. Прудков М.И. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа. – Екатеринбург, 2013. – c.23 – 29.

52. Abou-Assi S., Craig K.O., Keefe S. Hipocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2255-2262.

53. Petrov M.S., Kurosh M.V., Emelyanov N.V. F randomized controlled trial enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shoes a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig. Surg. 2006; 23: 336-345.

54. McClave S.A., Chang W.K., Dhaliwal R. Heyland D.K. Nutrition support in acute pancreatitis: A systematic review of the literature. J Parent Enteral Nutr 2006; 30: 143-156.

55. Zhao X.L., Zhu S.F., Xue G.J. et al. Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis: A prospective controlled, randomized clinical trial. Nutrition 2015); 31: 171–175.

56. Moraes J.M., Felga G.E., Chebli L.A. et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization; results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 517–522.

57. De-Madaria E, Soler-Sala G, Sanchez-Paya UJ, Lopez-Font I, Martinez J., Gomez-Escolar L, et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1843–50.

58. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 710–7.

59. Lipinski M, Rydzewska-Rosolowska A, Rydzewski A, Rydzewska G. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: normal saline or lactated Ringer’s solution? World J Gastroenterol. 2015; 21: 9367–72.

60. Iqbal U, Anwar H, Scribani M. Ringer’s lactate versus normal saline in acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. J Digest Dis. 2018; 19: 335–41.

61. Malledant Y., Malbrain M.L., Reuter D.A. What’s new in the management of severe acute pancreatitis? Intensive Care Med (2015) 41:1957–1960, DOI 10.1007/s00134-015-3903-1.

62. Stigliano S., Sternby H., de Madaria E., Capurso G., Petrov M.S. Early management of acute pancreatitis: a review of the best evidence. Dig Liver Dis. 2017; 49: 585–94.

63. Bachmann K.A.., Trepte C.J., Tomkotter L., Hinsch A., Stork J., Bergmann W., Heidelmann L., Strate T., Goetz A.E., Reuter D.A., Izbicki J.R., Mann O. (2014) Effects of thoracic epidural anesthesia on survival and microcirculation in severe acute pancreatitis: a randomized experimental trial. Crit Care 17:R281.

64. Zhao X., et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory distress syndrome in patients with acute pancreatitis: a retrospective cohort study. Pancreas. 2016; 45: 58–63.

65. Wu X, et al. Effect of transpulmonary pressure-directed mechanical ventilation on respiration in severe acute pancreatitis patient with intraabdominal hypertension. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2015; 95: 3168–72.

66. Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis //World Journal of Emergency Surgery (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0.

67. Yasunaga H., Horiguchi H. Hashimoto H., Matsuda S., Fushimi K. Effect and cost of treatment for acute pancreatitis with or without gabexate mesylate: a propensity score analysis using a nationwide administrative database. Pancreas. 2013; 42: 260–264.

68. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176: 480–483.

69. Jafri N.S., Mahid S.S., Idstein SR et al. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systemic review and meta-analysis. Am J Surg 2009; 197: 806 – 13.

70. Jiang K, Huang W, Yang XN, et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012; 18: 279–84.

71. Villatoro E., Bassi C., Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev: CD002941.

72. De Waele JJ. Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis. Semin Respir Crit Care Med. 2011; 32: 174–80.

73. Ankawi G., Mauro N., Jingxiao Z., et al. Extracorporeal techniques for the treatment of critically ill patients with sepsis beyond conventional blood purification therapy: the promises and the pitfalls // 2019. – https://doi.org/10.1186/s13054-018-2181-z.

74. Hong-Liang Wang, Kai-Jiang Yu. Sequential blood purification therapy for critical patients with hyperlipidemic severe acute pancreatitis// World J Gastroenterol 2015 May 28; 21(20): 6304-6309.

75. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016// Critical Care Medicine, March 2017 - Volume 45 - Number 3. – Р. 486 - 552.

76. Wu X.M., Liao Y.W., Wang H.Y., Ji K.Q., Li G.F et al. When to Initialize Enteral Nutrition in Patients With Severe Acute Pancreatitis? A Retrospective Review in a Single Institution Experience (2003–2013). Pancreas 2015; 44: 507-511.

77. Yi F., Ge L, Zhao J e t al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med 2012; 51: 523–530.

78. Taylor B.E., McClave S.A., Martindale R.G., Warren M.M., Johnson D.R., Braunschweig C., McCarthy M.S., Davanos E., Rice T.W., Cresci G.A., Gervasio J.M., Sacks G.S., Roberts P.R., Compher C., Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (2016) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 44:390–438.doi:10.1097/CCM.0000000000001525.

79. Petrov M.S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., van der Heijden G.J., Windsor J.A., Gooszen H.G. (2008) Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 143:1111–1117. Doi:10.1001/archsurg.143.11.1111.

80. Cao Y, Xu Y, Lu T, Gao F, Mo Z (2008) Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab 53:268–275. Doi: 10.1159/000189382.

81. Bakker O.J., van Brunschot S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bollen T.L., Boermeester M.A., et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Emgl J Med. 2014; 371:1983–93.

82. Annika Reintam Blaser, Joel Starkopf, Waleed Alhazzani, Mette M. Berger, Michael P. Casaer, Adam M. Deane, Sonja Fruhwald, Michael Hiesmayr, Carole Ichai, Stephan M. Jakob, Cecilia I. Loudet, Manu L. N. G. Malbrain, Juan C. Montejo Gonzбlez, Catherine Paugam‑Burtz, Martijn Poeze, Jean‑Charles Preiser, Pierre Singer, Arthur R.H. van Zanten, Jan De Waele, Julia Wendon, Jan Wernerman, Tony Whitehouse, Alexander Wilmer, Heleen M. Oudemans‑van Straaten and ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines// Intensive Care Med (2017) 43:380–398, DOI 10.1007/s00134-016-4665-0.

83. Jafari T., Feizi A., Askari G., Fallah A.A. Parenteral immunonutrition in patients with acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Clini Nutr 2015; 34: 35-43.

84. Singh N., Sharma B., Sharma M.et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis. A non-inferiority randomized controlled trial. Pancreas 2012; 41: 153 – 159.

85. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35(10):830-34.

86. Liu C.L., Fan S.T,. Lo C.M. et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: 1238-1244.

87. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 425 – 34.

88. D'Arpa F., Tutino R., Battaglia E.O. et al. Post-ERCP pancreatitis. A single center experience and an update on prevention strategies. Ann Ital Chir 2015; 86(3):234-238.

89. Moretti A., Papi C., Aratari A. et al. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Div Liver Dis 2008; 40: 379 – 385.

90. Tyberg A., Karia K., Gabr M. et al. Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature World J Gastroenterol 2016; 22(7): 2256-2270.

91. Besselink M.G., van Santvoort H.C., Nieuwenhuijs V.B. et al. Minimally invasive ‘step-up approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg 2006;6:6.

92. Medarapalem J.B., Appasani S., Gulati A., Manrai M. et ak. Mo1460 Characterization of Fluid Collections Using Quantification of Solid Debris in Acute Pancreatitis - a Comparative Study of EUS vs. CT for Prediction of Intervention. Gastrointest Endosc 2014; 79: AB445.

93. Mentula P, Leppäniemi A. Position paper: timely interventions in severe acute pancreatitis are crucial for survival. World J Emerg Surg. 2014;9:15

94. Walter D., Will U., Sanchez-Yague A., Brenke D. et al. A novel lumen-apposing metal stent for endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections: a prospective cohort study. Endoscopy 2015; 47: 63-67.

95. Rana S.S., Bhasin D.K., Rao C., Sharma R., Gupta R. Consequences of long term indwelling transmural stents in patients with walled off pancreatic necrosis & disconnected pancreatic duct syndrome. Pancreatology 2013; 13: 486–490.

96. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. // РМЖ. – 2001. – Т. 9 – С.13 – 14.

97. Antillon M.R., Shah R.J,. Stiegmann G., Chen Y.K. Single-step EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797-803.

98. Park D.H., Lee S.S., Moon S.H., Choi S.Y. et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy 2009; 41:842-848.

99. Navaneethan U. 734: Endoscopic Transmural Drainage of Pancreatic Pseudocysts: Multiple Plastic Stents Vs Metal Stents - A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastrointest Endosc 2014;79: 167-168.

100. Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Бакунов А.М. и др. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения // Анналы хирургической гепатологии – 2015, Т. 20, №3 – С. 75-83.

101. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. – 2015, Т. 20, №3 – С. 110-116.

102. Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространённым парапанкреатитом. – Тула: Гриф и К, 2013. – 128с.

103. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H.,Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E.,Bollen T.L., Vege S.S. Interventions for Necrotizing Pancreatiti. Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176–1194.

104. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S., Geskus R.B. et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012;307(10):1053–1061.

105. van Brunschot S., van Grinsven J., Voermans R.P., Bakker O.J. et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol 2013;13:161.

106. Logue J.A., Carter C.R. Minimally invasive necrosectomy techniques in severe acute pancreatitis: role of percutaneous necrosectomy and video-assisted retroperitoneal debridement. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:693040.

107. Rasch S., Phillip V., Reichel S., Rau B. et al. Open surgical versus minimal invasive necrosectomy of the pancreas—a retrospective multicenter analysis of the German Pancreatitis Study Group. PLoS One 2016;11(9):e0163651.

108. Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P., Bihari D. et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005, 33: 315–322.

109. De Waele J.J., Hoste E.A., Malbrain M.L. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome — a critical analysis. Crit Care 2006; 10(2): R51.

110. Kirkpatrick A.W., Balogh Z., Ball C.G. et al.The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 2006; 202: 668–679.

111. Dambrauskas Z., Parseliunas A., Gulbinas A., Pundzius J., Barauskas G. Early recognition of abdominal compartment Medicina (Kaunas) 2010; 46(4).

112. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В. и др. Диагностика и лечение ишемически-реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 7: 58-62.

113. Дюжева Т.Г., Шефер А.В. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжелым острым панкреатитом Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2014; 1:21-29.]

114. Bhandari V., Jaipuria J., Singh M., Chawla A.S. Intra-abdominal pressure in the early phase of severe acute pancreatitis: canary in a coal mine? Results from a rigorous validation protocol. Gut Liver 2013;7:731–738.

115. Davis P.J., Eltawil K.M., Abu-Wasel B. et al. Effect of obesity and decompressive laparotomy on mortalityin acute pancreatitis requiring intensive care unit admission. World J Surg. 2013;37:318–332.

116. Bakker O.J., van Goor H., Hofker S. et al. Abdominal Compartment Syndrome in AcutePancreatitis A Systematic Review. Pancreas 2014;43(5):665-674.

117. van Brunschot S., Schut A.J,. Bouwense S.A. et al. Abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2014;43:665–674.

118. Cordemans C. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012;2(Suppl 1): S1.

119. Клинические рекомендации: вертикализация пациентов в процессе реабилитации 2014 год Ссылка: https://rehabrus.ru/Docs/Protokol_Vertikalizaciya.pdf.

120. Клинические рекомендации: Реабилитация в интенсивной терапии Ссылка: https://rehabrus.ru/Docs/RehabIT_FAR.pdf.

121. Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrutia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD009179.

122. Meng W, Yuan J, Zhang C, et al. Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreatology 2013;13:201-6

 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

· академик РАН, профессор Ревишвили Амиран Шотаевич (Москва)

· академик РАН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

· академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва)

· академик РАН, профессор Багненко Сергей Фёдорович (Санкт-Петербург)

· академик РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург)

· академик РАН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург)

· член-корреспондент РАН, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва)

· член-корреспондент РАН, профессор Петриков Сергей Сергеевич (Москва)

· член-корреспондент РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (Москва),

· член-корреспондент РАН, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Сергеевич (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Бедин Владимир Владимирович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут)

· доктор медицинских наук, профессор Демко Андрей Евгеньевич (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Егоров Вячеслав Иванович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Королёв Михаил Павлович (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Левит Александр Львович (Екатеринбург)

· доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Парфёнов Игорь Павлович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург)

· доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович (Екатеринбург)

· доктор медицинских наук, профессор Савелло Виктор Евгеньевич (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович (Челябинск)

· доктор медицинских наук, профессор Степанченко Андрей Петрович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Андрей Владимирович (Москва)

· доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва)

· доктор медицинских наук Корольков Андрей Юрьевич (Санкт-Петербург)

· доктор медицинских наук Оловянный Владимир Евгеньевич (Москва)

· доктор медицинских наук Шлык Ирина Владимировна (Санкт-Петербург)

· кандидат медицинских наук Кулагин Владимир Иванович (Санкт-Петербург)

· кандидат медицинских наук Проценко Денис Николаевич (Москва)

 

Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе – свободного обсуждения в интернете – последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе – утверждения – клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015г, который был проведен Российским Обществом Хирургов.

21 июня 2019г в Санкт-Петербурге состоялось рабочее совещание по внесению изменений в национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту, принятые 8 октября 2015г. на XII Съезде хирургов России (РОХ) в Ростове-на-Дону. Совещание проводилось в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Под руководством президента РОХ академика РАН И.И. Затевахина, академика РАН С.Ф. Багненко, при участии Главного хирурга РФ академика РАН А.Ш. Ревишвили собрались ведущие хирурги-панкреатологи, реаниматологи, лучевые диагносты страны (всего 40 экспертов). Обсуждение национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту проводилось в течение 6 часов в режиме реального времени, в том числе и по on-line трансляции с ведущими специалистами московского Института хирургии им. А.В. Вишневского. В результате бурной дискуссии за основу взяты прежние рекомендации, выработан консенсус по внесению изменений в НКР-2015 и решено эти изменения внести в новый вариант. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ.

 

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

•   врачи-хирурги

•   врачи-анестезиологи-реаниматологи

•   врачи-эндоскописты

•   врачи лучевой диагностики

 

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)