Абдоминальный компартмент синдром

Обусловлен последствиями самого воспалительного процесса в ПЖ, вызывающего отек брюшины, покрывающей внутренние органы и забрюшинного пространства, скопления жидкости в них, а у ряда пациентов связанного с агрессивной гидратационной терапией. Распространенное поражение забрюшинной клетчатки в большей степени, чем наличие выпота в брюшной полости, определяет стойкую интраабдоминальную гипертензию (IAН) [5,9,10,15,24,25,107-113].

 

· Всем пациентам с тяжёлым ОП при высоких показателях интраабдоминального давления (IAP) и развитии абдоминального компартмент-синдрома (ACS) (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение с использованием как консервативных мероприятий, так и хирургических вмешательств [114-117].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Продолжительность IAН является более важным прогностическим фактором, чем сам факт ее возникновения. Своевременное снижение IAН приводит к обратному развитию нарушений функций органов и систем. Консервативное лечение ACS приносит пользу, в первую очередь, при IAН I степени (величина внутрибрюшного давления -12-15 мм рт.ст.) и II степени (величина внутрибрюшного давления -16-20 мм рт.ст.) и может быть простым первым шагом к снижению IAP у этих больных.

· При внутрибрюшной гипертензии глубокая седация и миорелаксация рекомендованы при неэффективности других мер (адекватное болеутоление, устранение гипергидратации, удаление выпота из брюшной полости) [114-118].

Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Внутрибрюшная гипертензия является следствием пареза кишечника и воспалительного процесса в поджелудочной железе, вызывающего повышение системной сосудистой проницаемости, отек брюшины и забрюшинного пространства. Агрессивная гидратационная терапия может способствовать усугублению отека. Чрезмерная седация также может усиливать дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

· Медицинская реабилитация рекомендована всем пациентам с ОП, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОП [119, 120].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 3)

• Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально более ранние сроки от начала заболевания [119,120].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 3)

 

Комментарий. Медицинская реабилитация при остром панкреатите должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).

При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала.

Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач физической и реабилитационной медицины (координатор реабилитационной команды), клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации. На первом этапе лечащим врачом является хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты.

К наиболее распространённым реабилитационным проблемам пациентов при остром панкреатите являются:

· ПИТ-синдром,

· Иммобилизационный синдром и моторная депривация,

· Нутритивная недостаточность,

· Коммуникативная и сенсорная деривация,

· Психологические установки на смерть или болезнь,

· Боли,

· Стресс.

Длительное пребывание в реанимации или больнице при тяжелом остром панкреатите может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента.

Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при остром панкреатите, физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнении к базисной хирургической помощи, консервативной терапии и реабилитации.

Вертикализацию пациента следует проводить в соответствии с профильными рекомендациями (см. список) и с учетом хирургических противопоказаний.

Пациентам должна проводится профилактика ПИТ-синдрома в соответствии с профильными клиническими рекомендациями (см.).

Пациентам с болевым синдромом следует обеспечить противоболевые мероприятия. При отсутствии каких-либо специфических противопоказаний для пациента рекомендуется мультимодальный анальгетический режим (организуется совместно с клиническим психологом и специалистом по эрготерапии), включающий наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол.

Пациентам с острым панкреатитом среда окружения в палате или реанимации должна быть устроена таким образом, чтобы снизить негативное влияние па пациента, уменьшить стресс и страдания, что обеспечивает специалист по эрготерапия.

Пациент с тяжелым течением панкреатита должен быть позиционирован для профилактики пролежней и развития контрактур.

Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности –см. выше):

· УФО общее по основной схеме в сочетании с внутритканевым электрофорезом, через день. На курс лечения 15 ⎯20 облучений.

· УФО области живота, 2 ⎯3 биодозы, через 2 ⎯3 дня. На курс лечения 5 ⎯6 процедур;

· соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно:

· индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15 ⎯20 мин, через день. На курс лечения 10 ⎯15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48 ⎯50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20 ⎯30 минут, через день, или:

· грязевые аппликации на область живота (температура 40 ⎯42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин, через день:

· Электрофорез лекарственных препаратов йода на область живота, длительность процедуры 20 мин, через день [119-122].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

· В качестве профилактики возникновения ОП рекомендуется своевременное лечение желчнокаменной болезни, заболеваний внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы,  и регулярное диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога и врача-хирурга [5,11,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания)