Фгаоу во «кфу им. В. И. Вернадского»

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ №1

 

 

Заведующий кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент Румянцева Зоя Сергеевна.

 

Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент Румянцева Зоя Сергеевна.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Яковлева Ольга Анатольевна, 24 года

 

 

Основной диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш.

Осложнения: Токсикоз 1 половины беременности.

 

 

 

Куратор-студент: Зуб Полина Тарасовна

1-медицинский факультет

4 курс Л1-с-о-173В группа

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: Яковлева Ольга Анатольевна.

2. Дата и год рождения: 03.10.96 г.

3. Возраст 24 года.

4. Группа крови: А(I).

5. Резус принадлежность: + (положительна).

6. Адрес: г. Симферополь.

7. Место работы, должность: работник банка.

8. Зарегистрирована в браке.

9. Дата поступления: 20.02.2020, 9.00

10. Дата начала курации: 26.02.2020 г.

11. Дата окончания курации: 09.03.2020 г.

Основной диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш.

Осложнения: Токсикоз 1 половины беременности.

 

ЖАЛОБЫ

На момент поступления жалобы на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме того тошноту, рвоту, слабость, утомляемость.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Пациентка родилась доношенной, у матери невынашиваний не отмечает.

С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Условия быта и труда удовлетворительные.

Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.

Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Пациентка в течение 8 лет курила лёгкие сигареты (с 16 до 23 лет).

Возраст мужа: 40 лет(2-й брак, от 1-го брака имеет 3-х детей, возраст которых 21, 20 и 15 лет).

Группа крови мужа: А(I).

Резус принадлежность мужа: + (положительный).

Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ни у её родных.

Гемотрансфузий не переносила.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

Рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62)² =21,33 до беременности. Температура тела 36,6⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

Органы дыхания.

Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.

Изменения периферических вен не обнаружено.

Органы пищеварения.

Печень и желчный пузырь

Селезенка

Органы мочевыделения.

Нервная система.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

гемоглобин	128	118-166
эритроциты	4.6*10^12/л	3.5-5.0*10^12/л
цветовой показатель	0.89	0.8-1.1
лейкоциты	7.1*10^9/л	4.0-9.0*10^9/л
нейтрофилы
палочкоядерные	3%	1-6%
сегментоядерные	58%	45-70%
моноциты	7%	6.0-8.0%
эозинофилы	1%	0-5.0%
лимфоциты	31%	20-35%
тромбоциты	224*10^9
РОЭ	9мм/ч	1-10 мм/ч

Биохимический анализ крови

		норма
общий белок	66.1г/л	60-80г/л
мочевина	6.6ммоль/л	2.5-8.3ммоль/л
билирубин общий	14.0ммоль/л	8.5-25ммоль/л
глюкоза	3.53ммоль/л	3.5-5.5ммоль/л
фибриноген	4.0г/л	2-6г/л
ПТИ	87%

Реакция Васермана отрицательна.

Бактериологическое исследование: трихомонады не обнаружены.

В микроскопическом анализе мазка патологии не выявлено.

Общий анализ мочи.

Цвет светло-желтый, удельный вес - 1.016, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 4-6 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, слизи нет

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности.

Обоснование клинического диагноза.

Беременность 10 недель установлена на основании расчета по первому дню последних месячных (16.12.19 г.), по дню обращения в женскую консультацию (20.02.20 г.).

Угрожающий самопроизвольный выкидыш установлен на основании жалоб пациентки на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись в не зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки.

Для более точной верификации диагноза необходимо было провести исследования гормонального профиля, а также ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности, но данные исследования произведены не были.

 

ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ДАТА РОДОВ.

23.09.2020 г.

 

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»