Внутренняя картина болезни зависит от ряда причин.

Внутренняя картина болезни.

Впервые понятие внутренней картины болезни ввел А.Р. Лурия.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанноеили неосознанное, его физического состояния. С точки зрения медицинской психологии одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отноше­ние к болезни.

Сегодня во внутренней картине болезни (ВКБ) рассматривают 4 уровня:

- непосредственно-чувственное отражение болезни — обусловленные заболеванием ощущения и состояния;

- эмоциональный — эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный — знания о болезни и ее рациональная уценка;

- мотивационный — возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной — мотивационной структуры.

Внутренняя картина болезни зависит от ряда причин.

Стадия  течения болезни:

 1. начальная  (в ВКБ преобладает чувственный компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации);

2. разгар ( взаимодействие с болезнью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к болезни; острые / подострые / хронические состояния);

 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - болезнь уходит, а ВКБ остается).

Выделяется не­сколько мировоззренческих установок в отношении происхожде­ния заболеваний:

Первая — болезнь может восприниматься:

- как кара;

- как испытание;

- как назидание другим;

- как расплата за грехи предков.

  Второй  группой мировоззренческих установок является пред­ставление о болезнях как о явлениях, вызванных наследственны­ми или средовыми причинами. В этом случае заболевание расце­нивается:

- как неизбежность;

- как стечение обстоятельств;

- как результат собственных ошибок.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистицизме:

- болезнь, вызванная завистью окружающих;

- болезнь вследствие чужой ревности.

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.

Вариантом типологии реагирования на заболевание является классификацию, которая разработана А.Е. Личко и Н.Я.Ива­новым на основе оценки влияния 3ех факторов:

1) природы са­мого заболевания;

2) типа личности, в котором важнейшую со­ставную часть определяет вид акцентуации характера;

3) отноше­ния к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Выделяют адекватные и патологические варианты отношения к болезни. Своевременное выявление неадекватного отношения и коррекция дезадаптивных представлений больного о ситуации болезни становятся необходимыми условиями эффективности ме­дицинской помощи.

Типы отношения к болезни.

Классификация типов отношения к болезни:

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) — это оценка сво­его состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близ­ким тяготы ухода за собой.

 2. Эргопатический (стенический) — это «уход от болезни в ра­боту». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремле­нием, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать тру­довую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессио­нальный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) — это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до от­рицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симп­томы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или слу­чайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встреча­ется отказ от врачебного обследования и лечения, желание «ра­зобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пре­небрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лече­нию. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании заболевания.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) — это непрерывное беспокойство и мнительность в отно­шении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых методов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врачей. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности. При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасением не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих па­циентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический— это чрезмерное сосредоточение на объективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический— это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание тер­петь болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии — критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) — это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказыва­ния, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8.  Апатический— это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волно­вало, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличност­ных отношениях.

9. Сенситивный— это чрезмерная ранимость, уязвимость, оза­боченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут про­извести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пре­небрежительно или с опаской относиться к нему, распускать сплет­ни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близ­ких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным об­разом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) — это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близ­ких и полностью завладеть их вниманием; требует исключитель­ной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружаю­щих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружаю­щих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требую­щие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», от­ношение к ним — неприязненное. Характерны постоянное жела­ние показать другим свою исключительность в проявлениях бо­лезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный— пациент уверен, что болезнь — результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побоч­ные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) — доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет уг­рюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлоб­ленности и склонность винить в своей болезни других, требова­ние особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким.

Типы отношения к болезни могут быть объединены в блоки:

 В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. 

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохонд­рический, неврастенический, меланхолический и апатический), которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном настроении, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью, т. е. варианты отношения к болезни, ха­рактеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной сте­пени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического те­чения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих в своем недуге т.д.

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний.

В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым забо­леваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здо­ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи­ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо­лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро­мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера­ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью) (Исаев Д.Н.,1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает 3 важные вопроса:

1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;

2) почему один и тот же сверхсильный психологи­ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) почему психическая травма у одних людей вызы­вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пище­варительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвер­тых – эндокринной системы и т.д. (проблема «выбора органа»).

7. Изменение психической деятельности при острых и хронических соматических и инфек­ционных заболеваниях.

В последнее время стали го­ворить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (И. Т. Курцин). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» аффе­рентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осоз­нанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердеч­но-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт мио­карда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у треть­их — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипер­вентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения.

Возможно, в этом процессе играют роль определенные на­следственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конф­ликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся на­чальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кри­зисные ситуации (землетрясение, наводнение и т. д.), ко­торые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения.

В сформировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида па­тологии личностные особенности, хотя попытки в этом на­правлении делаются. Так, обязательной чертой этой груп­пы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким об­разом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (П. Сифнеос). Последняя, по мнению ав­тора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как са­моуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неуставная борьба за максимальные достижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосома­тических больных до сих пор основываются на кон­цепции личностных профилей, разработанной Ф. Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универсальная невротическая структура, в ряде случаев конституционально обусловленная. При этом каждая пси­хосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В последних исследованиях эта точ­ка зрения подверглась критике. Стали считать, что кон­цепция профилей личности не выдержала испытания вре­менем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание дан­ной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы боль­ных.

В частности, предпринята попытка количественного ана­лиза личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросников.

Запор (констипация).

При запоре кал долго остается в кишечнике и выходит в виде плотных, иногда твердых и засохших комков. Запор встречается примерно у 7% детей, у мальчиков несколько чаще, чем у девочек. При запоре ребенок во время дефекации сильно напрягается и часто испытывает боль, которая может усиливаться при наличии трещин и геморроя. При пальпации живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований, чаще всего в левой нижней части. Колики в животе во время дефекации свидетельствуют о спазмах. Чаще всего общие симптомы отсутствуют. Однако иногда могут быть растяжение желудка, дискомфорт, беспокойство или апатия, ощущения озноба или головная боль. Начало заболевания обычно в раннем или младшем дошкольном возрасте.

Анорексия.

Полное отсутствие аппетита при потребности в питании; сопровождается снижением массы тела. Анорексия чаще встречается в пубертатном возрасте, у девочек-подростков, реже – в дошкольном возрасте. Ведущим симптомом при анорексии является сверхценная или бредовая убежденность в избыточной массе тела. Обязательные симптомы: сверхценное или бредовое поведение, направленное на снижение массы тела – ограничение или отказ от приема пищи, специальные физические нагрузки, вызывание рвоты, прием слабительного и т.д. Дополнительные симптомы: отрывочные сенситивные идеи отношения, толкования, анорексия или булимия, соматоэндокринные расстройства. В основе нервной анорексии лежит, как правило, дисморфоманическая идея излишней полноты и как следствие, стремление к исправлению физического недостатка. На первых этапах анорексия эпизодически сменяется приступами переедания – булимией. Синдром нервной анорексии проходит в своем развитии три этапа:

- дисморфоманический,

- аноректический,

- кахектический.

У пациентов с нервной анорексией отмечается избирательное пищевое поведение (особые пищевые ритуалы), нарушение схемы тела (неверная оценка пропорций тела), личностные особенности (честолюбие, прилежание, инвертированность, достаточно высокий интеллект).Пищевые атаки при нервной булимии характеризуются приемом большого количества высококалорийных продуктов, обычно легко усваиваемых и не требующих готовки. Они сочетаются с утратой контроля и возникают в ситуациях особого напряжения, внутренней опустошенности или скуки. Для того, чтобы избежать прибавки в весе, пациенты вызывают рвоту, принимают слабительное или занимаются чрезмерно активной физической деятельностью. В настоящее время отмечается резкое «омоложение» анорексии и булимии.

Невротический энурез.

Это психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна.

Об энурезе как патологическом состоянии, говорят при недержании мочи у детей, начиная с возраста 4 лет, когда в норме должен иметься упроченный навык удерживать мочу. Распространенность энуреза в дошкольном возрасте составляет 10% (среди мальчиков 12%, среди девочек 7%). В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также идентичная семейная отягощенность..Невротический энурез отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. Уже в конце дошкольного - начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивость настроения, плаксивость, капризность, страхи, тики. Невротический энурез в одних случаях возникает остро, после сильного испуга, в других – постепенно, в условиях хронической психотравмирующей ситуации. В обоих случаях недержание мочи значительно колеблется в частоте и интенсивности в зависимости от ситуации.

Невротический энкопрез.

Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Расстройство встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Энкопрез характеризуется нарушением навыка опрятности в виде небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Как правило, дети стыдятся своего недостатка, стараются спрятать испачканное белье. Гиперкомпенсаторной реакцией на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоте и аккуратности. Частота недержания кала индивидуально различна. Расстройство нередко отличается упорным характером. Часто ему сопутствуют пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез. 

Ожирение.

 Ожирение – гетерогенная группа болезней, обусловленная нарушением равновесия между поступлением в организм энергетического материала и его расходованием. В этиологии и патогенезе ожирения могут играть роль различные факторы, например, нерациональное питание или обильное вскармливание, так называемая асимметрия питания (значительное преобладание углеводов или жиров), которое может способствовать развитию ожирения у детей раннего возраста. В основе непосредственных механизмов развития различных форм ожирения лежат сложные гормонально-метаболические нарушения. Основное нарушение обмена у больных ожирением заключается в недостаточной утилизации глюкозы в недостаточной утилизации глюкозы мышечной тканью в пользу жировой; последняя захватывает много глюкозы и превращает ее в резервные липиды. Образуется порочный круг: чем больше жировой ткани, тем выраженнее блокада поступления глюкозы в мышцы.. В настоящее время различают первичное (конституционально-экзогеннное, алиментарное); вторичное (церебральное, гипоталамическое, эндокринное); смешанное; редкие формы ожирения. Для оценки наличия и степени ожирения:

- определяют массу тела с учетом пола, возраста, роста ребенка. Превышение идеальной массы тела у детей:

- на 10-29% принято считать ожирением I степени;

- на 30-40% - II степени;

- на 50-100% - III степени;

- более чем на 100% - IY степени.

Алиментарное ожирение связано с избыточным введением пищевых веществ при недостаточной физической нагрузке. В отличие от конституционально-экзогеннного ожирения отсутствует семейная обусловленность. В остальном, эти типы ожирения идентичны. Считается, что тучные дети не способны получать удовольствие от еды. Они едят почти насильственно, чтобы ощутить прочность и устойчивость. Поглощение пищи для них означает подсознательную защиту от саморазрушения. Защитные механизмы, приводящие к ожирению, являются имитирующими механизмами, скрывающими стремление к всемогуществу. Переедание может означать стремление к сохранению связи с матерью. Несмотря на сильное влияние биологических факторов, правильный режим питания и физических упражнений играют решающую роль в обусловливании уровня ожирения у ребенка. Именно родители обусловливают установки по отношению к пище и еде. Родители определяют, какая пища будет на столе, и формируют подход к выполнению упражнений и диете. Однако, часто родители могут отвечать на признаки дистресса у ребенка попытками его накормить, отсутствием заботы или обеими реакциями. Кроме того, родители тучных детей иногда испытывают повышенную трудность с определением количества пищи, что оказывает влияние на прямую тенденцию ребенка переедать. Ожирение часто связано со степенью семейной дезорганизации, от плохой коммуникации и отсутствия поддержки до физического и сексуального насилия.

Нарушения сна.

Нарушения сна тесно связаны с возрастом, чаще всего они встречаются в дошкольном возрасте. Потребность во сне у детей варьируется с возрастом, так, к концу первого года жизни ребенок нуждается в 16-ти часовом сне, а к моменту поступления в школу – в 10-12 часовом. Нарушения сна включают диссомнии и парасомнии.

Диссомнии – это расстройства сна, связанные с засыпанием и удержанием сна: протодиссомния, гиперсомния, нарколепсия, расстройство сна, связанное с дыханием и расстройство циркадного ритма сна.

Парасомнии – это расстройство сна, при которых поведенческие и психологические события мешают сну и возбуждают спящего. Примером диссомнии являются нарушения засыпания, которые часто связаны с состоянием страха. Часто дети нуждаются в специальном ритуале для засыпания. Если он не соблюдается, то сон не наступает. Часто нарушения засыпания связаны с дневными событиями, которые ребенок не в состоянии переработать. Иногда нарушения засыпания вызваны слишком длительным ночным сном. Для частых пробуждений характерно то, что дети, после того как заснут, вновь просыпаются, у них часто возникают страхи, они жалуются на неприятные сновидения. К парасомниям относятся ночные страхи. Страхи при этом чаще всего возникают в середине ночи, и дети свои переживания частично амнезируют. При пробуждении они сильно напуганы, нередко двигательно беспокойны и выглядят еще сонными, поэтому надо сначала их разбудить, чтобы состояние страха прекратилось.

    Таким образом, причиной психосоматозов у дошкольников могут быть различные факторы (глобальные и общественные; факторы, связанные с детскими учреждениями; семейные неблагоприятные факторы). Предвестниками психосоматозов у дошкольников могут выступать преневротичиские, вегетодистонические, соматическиепризнаки. Несмотря на достаточно высокую распространенность психосоматозов, существуют определенные трудности в их диагностике у дошкольников.

Внутренняя картина болезни.

Впервые понятие внутренней картины болезни ввел А.Р. Лурия.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанноеили неосознанное, его физического состояния. С точки зрения медицинской психологии одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отноше­ние к болезни.

Сегодня во внутренней картине болезни (ВКБ) рассматривают 4 уровня:

- непосредственно-чувственное отражение болезни — обусловленные заболеванием ощущения и состояния;

- эмоциональный — эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный — знания о болезни и ее рациональная уценка;

- мотивационный — возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной — мотивационной структуры.

Внутренняя картина болезни зависит от ряда причин.

Стадия  течения болезни:

 1. начальная  (в ВКБ преобладает чувственный компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации);

2. разгар ( взаимодействие с болезнью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к болезни; острые / подострые / хронические состояния);

 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - болезнь уходит, а ВКБ остается).

Выделяется не­сколько мировоззренческих установок в отношении происхожде­ния заболеваний:

Первая — болезнь может восприниматься:

- как кара;

- как испытание;

- как назидание другим;

- как расплата за грехи предков.

  Второй  группой мировоззренческих установок является пред­ставление о болезнях как о явлениях, вызванных наследственны­ми или средовыми причинами. В этом случае заболевание расце­нивается:

- как неизбежность;

- как стечение обстоятельств;

- как результат собственных ошибок.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистицизме:

- болезнь, вызванная завистью окружающих;

- болезнь вследствие чужой ревности.

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.

Вариантом типологии реагирования на заболевание является классификацию, которая разработана А.Е. Личко и Н.Я.Ива­новым на основе оценки влияния 3ех факторов:

1) природы са­мого заболевания;

2) типа личности, в котором важнейшую со­ставную часть определяет вид акцентуации характера;

3) отноше­ния к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Выделяют адекватные и патологические варианты отношения к болезни. Своевременное выявление неадекватного отношения и коррекция дезадаптивных представлений больного о ситуации болезни становятся необходимыми условиями эффективности ме­дицинской помощи.

Типы отношения к болезни.

Классификация типов отношения к болезни:

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) — это оценка сво­его состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близ­ким тяготы ухода за собой.

 2. Эргопатический (стенический) — это «уход от болезни в ра­боту». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремле­нием, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать тру­довую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессио­нальный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) — это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до от­рицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симп­томы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или слу­чайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встреча­ется отказ от врачебного обследования и лечения, желание «ра­зобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пре­небрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лече­нию. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании заболевания.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) — это непрерывное беспокойство и мнительность в отно­шении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых методов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врачей. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности. При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасением не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих па­циентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический— это чрезмерное сосредоточение на объективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический— это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание тер­петь болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии — критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) — это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказыва­ния, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8.  Апатический— это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волно­вало, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличност­ных отношениях.

9. Сенситивный— это чрезмерная р