Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика астмы рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьшение неблагоприятных последствий болезни.

Для профилактики БА рассматриваются три уровня: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика (primary prevention) — это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всего населения и отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Первичная профилактика потенциально направлена на лиц группы риска и предотвращение у них образования IgE –антител (иммунологической сенсибилизации): исключить курение и воздействие табачного дыма, особенно во время беременности, исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев, исключить возможность задымленности помещений, уменьшение действия домашних поллютантов, уменьшение экспозиции ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы), элиминировать воздействие на беременную и кормящую маму сенситизаторов и ирритантов на рабочем месте (С).

Вторичная профилактика (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности от астмы и аллергии. Вторичная профилактика проводится чтобы предотвратить прогрессирование развития болезни вследствие сенсибилизации (например, трансформацию атопического дерматита или риноконъюнктивита в более тяжелые формы болезни – астму). Огак включает элиминационные мероприятия, аллергенспецифическую иммунотерапию и превентивную фармакотерапию.

Третичная профилактика (синоним - реабилитация, восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение уже имеющихся астмы и аллергии, т.е. третичная профилактика совпадает по своей сути с лечебно-реабилитационными программами.

Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами.

 

Вакцинация

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

· Лица старше 50 лет

· Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых

· Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями

· Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию)

· Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдрома Reye после перенесенного гриппа

· Женщины, находящиеся во 2-3 триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к проведению вакцинации расширяются за счет включения таких контингентов как:

· Врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений

· Сотрудники отделений сестринского ухода

· Члены семей, входящих в группы риска

· Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска

Вакцинация должна проводиться ежегодно, т.к. уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательности А).

Больным с умеренной и тяжелой астмой можно посоветовать выполнять ежегодную противогриппозную вакцинацию. Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми. Однако обзор Кохрановского фонда свидетельствует о том, что данных для оценки преимущества и риска противогриппозной вакцинации у больных бронхиальной астмой недостаточно. Нет пока достаточно данных об эффективности профилактики пневмококковой вакциной при бронхиальной астме.

 

Приложение №1

Классификация бронхиальной астмы с представлением клинико-патогенетических вариантов заболевания, разработанная [M1] Г.Б. Федосеевым

 

1.	Этапы развития бронхиальной астмы
1.1.	Биологические дефекты у практически здоровых лиц
1.2	Состояние предастмы
1.3	Клинически выраженная БА
2.	Тяжесть течения бронхиальной астмы
2.1	Легкое течение
2.2	Течение средней тяжести
2.3	Тяжелое течение
3.	Фазы течения бронхиальной астмы
3.1	Обострение
3.2	Нестабильная ремиссия
3.3	Ремиссия
3.4	Стойкая ремиссия
4.	Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
4.1	Атопический
4.2	Инфекционно-зависимый
4.3	Аутоиммунный
4.4	Дисгормональный (гормонозависимый)
4.5	Дизовариальный
4.6	Выраженный адренергический дисбаланс
4.7	Холинергический
4.8	Нервно-психический
4.9	Аспириновый
4.10	Астма физического усилия
5.	Осложнения
5.1	Легочные: пневмоторакс, ателектаз, легочное недостаточность и др.
5.2	Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

 

Диагностика биологических дефектов у практически здоровых лиц, прежде всего, кровных родственников больных бронхиальной астмой может позволить проводить первичную профилактику развития заболевания. Диагноз предастмы может быть изъят, так как существует представление о бесприступной (кашлевой) форме БА. Диагностика и выявление,  отдельных клинико – патогенетических вариантов проводится прежде всего на основании тщательно собранных жалоб и анамнеза заболевания, однако, чаще всего в формировании БА у каждого больного участвуют несколько этиологических факторов и патогенетических механизмов. Поэтому у большинства больных приходится говорить о смешанном генезе БА с выделением ведущего клинико-патогенетического варианта: наиболее часто встречаются – атопический (аллергический) и инфекционно-зависимый.

 

 

Примеры формулировки диагноза:

1. БА аллергическая: атопическая (бытовая, пыль, пыльца), легкое течение, фаза обострения. Атопический дерматит, фаза обострения.

2. БА смешанная: инфекционно-зависимая, атопическая (пищевая, лекарственная непереносимость), течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.

Хронический гнойный бронхит, фаза обострения.

Дыхательная недостаточность I степени.

3. БА смешанная: гормонозависимая, инфекционно-зависимая,  тяжелое течение, фаза обострения.

Хронический гнойный двусторонний гайморит, фаза обострения.

  Полипоз полости носа.

  Дыхательная недостаточность I степени.

 

Контрольные вопросы и задачи для контроля:

ТЕСТ 1

Бронхиальная астма это: хроническое воспаление дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы и которое приводит к развитию бронхиальной гиперреактивности, повторяющимся приступам удушья, одышки, кашля

a) верно

b) неверно

 

  ТЕСТ 2

Выберите правильные ответы

Какие факторы риска играют роль в развитии бронхиальной астмы

a) фенотип

b) генотип

c) атопия

d) аллергены помещений

e) аллергены животных

f) аллергены тараканов

g) внешние аллергены

h) триггеры

i) профессиональные сенсибилизирующие агенты

j) факторы окружающей среды, поллютанты

k) курение табака

 

ТЕСТ 3

Выберите правильные ответы

Перечислите клетки, участвующие в воспалении при бронхиальной астме

a) Т-лимфоциты

b) Тучные клетки

c) Базофилы

d) Эритроциты

e) Эозинофилы

f) Нейтрофилы

g) Макрофаги

 

  ТЕСТ 4

Выберите правильные ответы

Перечислите медиаторы воспалительных реакций

a) Простагландины

b) Липидные маркеры

c) Факторы активации тромбоцитов

d) Цитокины

e) Хемокины

f) Эндотелины

g) Оксидативный стресс

h) Оксид азота

 

ТЕСТ 5

 Выберите правильные ответы

Какие эффекты возникают в дыхательной системе вследствие выделения биологически активных веществ, вызывающих развитие и персистенцию воспаления

a) бронхоспазм

b) ларингоспазм

c) экссудация плазмы

d) секреция слизи

e) гиперреактивность бронхов

f) структурные изменения

 

ТЕСТ 6

Играет ли роль нервная система в развитии бронхиальной астмы

a) да

b) нет

 

ТЕСТ 7

Перечислите, что включает клиническая картина бронхиальной астмы

a) свистящие хрипы в грудной клетке

b) дистантные хрипы

c) кровохарканье

d) кашель со скудной вязкой мокротой 

e) удушье

f) боль в грудной клетке

 

ТЕСТ 8

Определите критерии тяжелой степени нарушений при бронхиальной астмы

a) ОФВ₁ > 30%, ПСВ ≤60% от должного

b) ОФВ₁  20%, ПСВ ≥80% от должного

ТЕСТ 9  

Выберите правильные ответы

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

a) ХОБЛ

b) рак легкого

c) гипертонический криз

d) туберкулез легкого

e) синдром ночного апноэ

f) ТЭЛА

g) сердечная астма

h) ГЭРБ

i) истерия

ТЕСТ 10

Перечислите критерии контролируемости бронхиальной астмы

a) дневные симптомы

b) ограничение активности

c) ночные симптомы пробуждения

d) необходимость в препаратах

e) ФВД

f) обострение

 

ТЕСТ 11

Выберите группы препаратов для лечения бронхиальной астмы

a) Ингаляционные глюкокортикоиды

b) Антигистаминные препараты

c) Метилксантины

d) Муколитики

e) НПВП

f) В 2 агонисты

g) Кромоны

h) Системные глюкокортикоиды

i) В-блокаторы

 

ТЕСТ 12

Выберите препараты для лечения бронхиальной астмы

a) Атенолол

b) Беродуал

c) Беклазон

d) Беротек

e) Эуфиллин

f) Гидрокортизон

g) Интал

h) Лазолван

i) Аспирин

 

ТЕСТ 13

Выберите правильный ответ

Критерии тяжести обострения бронхиальной астмы

a) Sat O >92%

b) ЧДД > 25 в минуту

c) Ps 110 ударов в минуту

d) PEF <50

e) Невозможность произнести фразу на одном выдохе

f) Кровохарканье

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1	a	8	a
2	Все кроме k	9	Все кроме c
3	Все кроме d	10	Все
4	Все	11	Все кроме b, e, i
5	Все кроме b	12	Все кроме a, i
6	a	13	Все кроме f
7	Все кроме c и f

ЗАДАЧА 1

Пациентка,68 лет, поступила экстренно с жалобами на кашель с отхождением трудноотделяющейся мокроты светло-желтого цвета, на выраженную одышку с затрудненным выдохом, возникающую при минимальной нагрузке.

Из анамнеза известно, что приступы удушья беспокоят боле 20 лет, по поводу заболевания получает терапию преднизолоном 20 мг в сутки, ингаляционно симбикорт 4,5/160 2 вдоха 2 раза в день.

Настоящее ухудшение связывает с попыткой снизить дозу преднизолона.

Так же в анамнезе перенесенные ранее переломы лучевой кости (в 2003 году), компрессионный перелом позвоночника (в 2005 году). В детстве часто болела пневмониями, бронхитами.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Ps 90 ударов в минуту, ритмичный; АД 135/90 мм рт ст. Аускультативно определяется жесткое дыхание, выслушиваются множественные свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких, усиливающиеся на выдохе; единичные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над легочной артерией. Шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стопы пастозные. На рентгенограмме грудной клетки: легочный рисунок выражен обычно. Инфильтрации в легочной ткани не определяется. Корни легких структурны. Тень сердца не увеличена.

 

Ваш диагноз, тактика обследования и лечения.

 

ЗАДАЧА 2

Больная,30 лет, поступила в клинику с жалобами на затруднение дыхание, беспокоящее при посещении парка, на даче, в лесу, слезотечение, насморк. Ранее страдала атопическим дерматитом, длительно принимала лоратадин. У матери – рецидивирующие отеки Квинке, ухудшение дыхания, усиление насморка на даче.

При осмотре: сознание ясное, эмоционально лабильна, кожные покровы чистые, диффузный цианоз. ЧДД 24 в мин. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. В легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, преимущественно в нижних отделах, усиливающиеся при форсированном выдохе. АД 130/80 мм рт ст Ps 78 ударов в минуту

 

Ваш диагноз, тактика обследования и лечения.

 

ЗАДАЧА 3

Больной,42 лет, поступил экстренно с приступом удушья, некупирующимся бронхолитиками. Ухудшение состояния связывает с физической нагрузкой, работал на даче, поднимал тяжести, заболела спина, боли иррадиировали в правую ногу. Втирал индометациновую мазь, затем принял таблетку индометацина, после чего возникло удушье. Больной знает, что не переносит аспирин, приступы удушья на прием аспирина впервые возникли в 20 лет. Неоднократно удаляли полипы носа.

Объективно: перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание в легких жесткое, выслушиваются сухие жужжащие хрипы с обеих сторон, усиливающиеся на выдохе. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 ударов в минуту,Ps 88 ударов в минуту, Ад 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

 

Ваш диагноз, тактика обследования и лечения.

 

Рекомендуемая литература

1. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. Бином.- Москва.- 2003.-125с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Перевод с английского. Пересмотр 2006 г., Москва.- Атмосфера.- 2007.- 104с.

3. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина //Атмосфера.-М.-2002.-254с.

4. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма//Аллергология, Т II. Частная аллергология, Под редакцией Г.Б. Федосеева, СПб: «Нордмед-Издат».- 2001.- С.64-138.

5. Чучалин  А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия.- 2003.-Москва.-2003.-67с.

6. Респираторная медицина: в 2 т. / Под ред А.Г. Чучалина.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1. – 800 с.

7. В.А.Казанцев, А.В. Вальденберг, О.Ю. Чижова «Диагностика и лечение обструктивной патологии легких»- СПб.: Нордмедиздат,2006.- 100 с.

8. «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости»/Приложение.-2001.- №1.- 64с.

[M1]