Внешние факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных лиц

Аллергены и профессиональные сенсибилизирующие агенты рассматриваются как наиболее важные причины БА, поскольку они могут первоначально сенсибилизировать дыхательные пути и провоцировать начало БА и в дальнейшем поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов.

Аллергены помещений. К аллергенам помещений относят клещей домашней пыли, аллергены животных, тараканов и грибы.

Домашние клещи являются наиболее распространенными во всем мире бытовыми аллергенами, ассоциированными с бронхиальной астмой. Основными видами домашнего клеща являются пироглифиды: Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae, D. microceros и Euroglyphus mainei, которые обычно представляют 90% видов клещей домашней пыли в районах с умеренным климатом. Клещи находятся на слущенной коже человека и животных, на которых колонизируются также грибы, дрожжи и бактерии, и имеют обыкновение заселять ковры, матрасы, подушки, мягкую мебель. Аллергены домашнего клеща присутствуют во всех частях его тела, секрете, продуктах жизнедеятельности и представлены цистеиновыми протеазами, сериновыми протеазами, амилазой. Эти аллергенные энзимы были обнаружены в фекалиях клещей, большинство из них обладает протеолитической активностью, в связи, с чем они могут иметь доступ к иммунокомпетентным клеткам.

Аллергены тараканов. Наиболее распространенными видами тараканов являются американский таракан (Periplaneta americana), немецкий таракан (Blatella germanica), азиатский таракан (B. orientalis), причем аллергены немецкого и американского тараканов изучены, и их присутствие в домашней пыли может быть измерено с помощью методов с моноклональными антителами.

Аллергены животных. Домашние теплокровные животные являются источниками аллергенов, находящихся в секретах (слюне), экскретах (моче) и слущенном эпителии.

Кошки. Аллергены кошек являются мощными сенсибилизирующими агентами для дыхательных путей человека. Основной аллерген – белок (Fel d1) – обнаружен на шкуре кошек, в секрете сальных желез и в моче, но не слюне. Этот аллерген, благодаря маленьким размерам частиц (около 3-4 микрон в диаметре), легко переносится по воздуху и вызывает появление респираторных симптомов (кашель, одышку, сухие хрипы) у людей сенсибилизированных к аллергену кошки.

Собаки. Собаки продуцируют два основных аллергенных протеина – Саn f1 и Саn f2. Характеристики аллергенов собак (размеры антигенпереносящих частиц, особенности распространения и др.) являются такими же, как и у кошек. Основные аллергены собак были выделены из собачьей шерсти и перхоти и оказалось, что около 30% больных аллергическими заболеваниями имеют положительные тесты с аллергенами собак.

Грызуны. Широко известна аллергенность антигенов грызунов (мышей, крыс, хомячков и др.) по их воздействию на владельцев, у которых нередко развивается сенсибилизация к протеинам мочи. Дикие грызуны (мыши, крысы) также представляют определенную опасность для сенсибилизированных людей.

Грибы. Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль бытовых аэроаллергенов. Темные, влажные, плохо проветриваемые помещения являются оптимальным местом для роста грибов в помещениях. Грибы хорошо растут внутри систем, используемых для охлаждения, обогрева и увлажнения, причем домашние увлажнители представляют особый риск для роста грибов внутри помещения и загрязнения воздуха. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium и Canduda.

Внешние аллергены. Наиболее распространенными внешними аллергенами, вызывающими бронхиальную астму у предрасположенных людей, являются пыльца и грибы.

Аллергены пыльцы, в основном, находятся в пыльце деревьев, трав и сорняков. В европейской части России наиболее распространенными аллергенами являются антигены пыльцы сорных злаков (тимофеевки, овсяницы, ежи, лисохвоста, мятлика, пырея и др.), деревьев (орешника, ольхи, березы, дуба, вяза), сорняков (полыни, лебеды). На юге России основные аллергены представлены пыльцой амброзии, полыни, подсолнечника и кукурузы. В Сибири доминирует пыльца деревьев (береза, тополь, ольха, ива), злаков (тимофеевка, овсяница, ежа, полевица и др.) и сорных трав (лебеда, полынь).

В центральных районах России отмечаются три пыльцевые волны:

1. весенняя (с середины апреля до конца мая), связанная с цветением деревьев;

2. летняя (начало июня – конец июля), обусловленная палинацией луговых трав;

3. летнее - осенняя, характеризуемая появлением в воздухе большого количества пыльцы сорняков.

Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль аэроаллергенов, являющихся в зонах с умеренным климатом сезонными аллергенами, причем некоторые виды распыляют споры в теплые, сухие дни, другие усиливают спорообразование в осенние дождливые дни.

  Профессиональные сенсибилизирующие агенты. Постоянно пополняемый список в настоящее время включает более 360 профессиональных веществ, в том числе латекс, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме.

 Факторы окружающей среды и поллютанты. Загрязнение воздуха определяется как аккумуляция раздражающих веществ в атмосфере до уровня, способного оказывать повреждающее действие на человека, животных или растения. К загрязняющим воздух веществам (аэрополлютантам) относятся ирританты, как вне, так и внутри помещений. Основными индикаторами загрязнения воздушной среды, которые определяются в Европейских странах, являются: двуокись серы, окислы азота, углекислый газ, мелкие частицы, летучие органические соединения и токсичные металлы (свинец, мышьяк, кадмий, никель, ртуть).

Воздействие интенсивного автомобильного движения, особенно, выхлопов дизельного топлива, может вызывать обострение предшествующих аллергических заболеваний, но не обязательно приводить к развитию новых случаев БА или других проявлений атопии.

 Триггеры – это пусковые факторы, которые вызывают обострение БА путем стимуляции воспаления или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы.

К триггерам относятся воздействие физических нагрузок, холодного воздуха, раздражающих газов (иррирантов), аэрополлютантов, изменение погоды, чрезмерные эмоциональные нагрузки. Кроме того, обострение БА могут вызвать респираторные инфекции (вирусные и бактериальные), болезни верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз носа), гастроэзофагеальный рефлюкс, менструация и беременность, лекарственные препараты.

Курение табака – у больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА, может приводит к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над БА.

Патогенез. Современная концепция патогенеза БА постулирует, что в его основе, вне зависимости от степени тяжести заболевания, лежит хронический специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. Для воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхиального дерева количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, а также дендритных клеток и тромбоцитов.

КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ

Т-лимфоциты

Т-клетки играют центральную роль в антиген-зависимом воспалении. Процесс распознавания антигена осуществляется с участием молекул главного комплекса гистосовместимости: МНС II класса на CD 4+ Т-клетках (хелперах) и МНС I класса на CD 8+ Т-клетках (цитотоксических). Антиген-представляющую функцию в дыхательных путях выполняют дендритные клетки.

Активированные СD4+ и CD8+ Т-лимфоциты продуцируют широкий спектр медиаторов, включая цитокины, которые способны регулировать дифференцировку, миграцию, накопление и активацию гранулоцитов на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей. Продукты активированных Т-клеток могут влиять и на продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, а также на миграцию, аккумуляцию и активацию эозинофилов.

В соответствии с профилем синтезируемых цитокинов CD 4+ Т-клетки (хелперы) могут быть разделены на две различные субпопуляции. Так Т-клетки, продуцирующие IL-2, интерферон (IFN_g) и фактор некроза опухоли (TNF_b) относятся к Т-хелперам первого типа (Th1), а Т-клетки, продуцирующие IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16, но не IFNg, относятся к Т-хелперам второго типа (Th2). Th2- клетки при аллергических заболеваниях и при бронхиальной астме обеспечивают выработку В-клетками специфических иммуноглобулинов различных классов, в частности, IgE. Цитокины, секретируемые Th2, способствуют миграции и накоплению эозинофилов в очаге воспаления, то есть, ответственны за развитие тканевой эозинофилии при бронхиальной астме.

Тучные клетки (ТК) и базофилы  длительное время считались основными эффекторами аллергических  реакций, так как они несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE (FceRI). Контакт IgE с антигеном на поверхности слизистой бронхов инициирует секрецию медиаторов из ТК, базофилов и макрофагов в течение нескольких минут. Пресинтезированные медиаторы включают гистамин, пероксидазы, хемотаксические факторы и нейтральные протеазы. Эти медиаторы вызывают сокращение гладких мышц, вазодилатацию, повышают сосудистую проницаемость и секрецию желез слизистой бронхов. К вновь синтезируемым медиаторам относятся супероксиданион, цитокины, ФАТ, метаболиты арахидоновой кислоты. Некоторые из них, например IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 и TNFa, способствуют развитию реакций поздней фазы и хронического воспаления при бронхиальной астме. ТК ответственны за процесс ремоделинга бронхов, так как они причастны к активации фибробластов.

Эозинофилы (Э) являются главными эффекторными клетками воспаления. Э участвуют в воспалении посредством секреции большого количества липидных и белковых медиаторов (С₄, D₄ и Е_4, ФАТ) и основных протеинов (большой основной протеин (МВР), эозинофильный нейротоксин (EDN), эозинофильный катионный протеин (ECP), эозинофильной пероксидазы (EPO). Лейкотриены (LT) имеют важное значение в развитии воспаления респираторного тракта при астме, индуцируют бронхоконстрикцию и миграцию воспалительных клеток в очаг воспаления.

Нейтрофилы  мигрируют в дыхательные пути в процессе поздней фазы воспаления и обнаруживаются там, в больших количествах у пациентов, перенесших тяжелое обострение БА, или при аутопсии. Их роль в патогенезе БА рассматривается в связи с тяжелой или фатальной астмой.

Макрофаги (МФ) могут накапливаться в ДП при астме. МФ секретируют один из противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, но в альвеолярных МФ больных астмой эта секреция нарушена. МФ также выполняют роль антигенпрезентирующих клеток, в них происходит процессинг АГ и его представление Т – лимфоцитам. Они способны синтезировать медиаторы (активатор плазминогена, металлопротеиназы) которые повреждают экстрацеллюлярный матрикс. Вероятно, МФ вовлечены также в процесс ремоделирования бронхов.