Факторы, которые вызывают обострение бронхиальной астмы и/или способствуют персистенции симптомов

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Различают внешние и внутренние факторы, способствующие развитию астмы (индукторы).

ВНЕШНИЕ факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей: домашние аллергены: домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы, внешние аллергены: пыльца, грибы, профессиональные сенсибилизаторы, курение (пассивное и активное), воздушные поллютанты, респираторные инфекции.

Аллергены помещений

Домашний клещ. Несмотря на то, что аллергены до­машнего клеща находятся в частицах, которые слиш­ком велики для того, чтобы проникать в дыхательные пути, существуют доказательства, что домашние клещи являются наиболее распространенным бытовым ал­лергеном, ассоциированным с БА во всем мире.

Аллер­гены домашнего клеща присутствуют во всех частях те­ла клеща, секрете и продуктах жизнедеятельности. Основными видами домашнего клеща являются клещи-пироглифиды, которые обычно представляют 90% видов клеща домашней пы­ли в районах с умеренным климатом. Усло­виями роста являются температура от 22 до 26°С и от­носительная влажность выше 55%.

Аллергены животных. Домашние теплокровные жи­вотные являются источниками аллергенов, находящих­ся в секретах (слюне), экскретах (например, моче) и слущенном эпителии.

Аллергены кошек являются мощными сенси­билизаторами дыхательных путей. Основной аллерген – белок (Fel d1) - обнаружен на шкуре кошек, в секрете сальных желез и в моче. Этот аллерген благодаря маленьким размерам частиц легко переносится по воздуху и вызы­вает быстрое возникновение респираторных симпто­мов у людей, сенсибилизированных к кошкам, при по­падании в помещение, где содержатся кошки.

Собаки продуцируют два важных аллерген­ных протеина - Can f1 и Can f2. Характеристики аллер­генов собаки являются такими же, как и у кошек. Ал­лергическая сенсибилизация к собакам не так распро­странена, как сенсибилизация к другим млекопитаю­щим.

Аллерген таракана. В некоторых районах и среди некоторых этнических групп сенсибилизация к аллер­генам тараканов может быть такой же распространен­ной, как сенсибилизация к аллергенам клещей домаш­ней пыли. Наиболее распростра­ненными видами тараканов являются американский,немецкий, азиатский, ав­стралийский и коричневополосочный тараканы.

Грибы. Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль бытовых аэроаллергенов. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Candida.

Внешние аллергены.

Наиболее распространенными внешними аллергена­ми, вызывающими БА у предрасположенных людей, яв­ляются пыльца и грибы.

Пыльца. Аллергены пыльцы, вызывающие БА, в ос­новном находятся в пыльце деревьев, трав и сорняков. Концентрация пыльцы в воздухе различается в зави­симости от месторасположения и атмосферных усло­вий, но в целом пыльца деревьев преобладает ранней весной, пыльца трав - поздней весной и летом и пыльца сорняков - в течение лета и осени.

Грибы. Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль аэроаллергенов (переносимых по воздуху вне по­мещений). Alternaria и Cladosporium (которые также яв­ляются и бытовыми аэроаллергенами внутри помеще­ний) являются единственными грибами, которые были установлены как факторы риска для БА.

Профессиональные сенсибилизаторы

Постоянно пополняемый список в настоящее время включает как минимум 361 профессиональное вещество, имеющее отношение к профессиональной БА.

Профессиональные сенсибилизаторы обычно клас­сифицируются в соответствии с молекулярным весом. Высокомолекулярные вещества, вероятно, сен­сибилизируют людей и становятся причиной обостре­ния БА. Другим примером является острое воздействие раздражающих газов на рабочем месте или в ре­зультате несчастного случая, которое может индуциро­вать длительно сохраняющуюся гиперреактивность ды­хательных путей.

Табакокурение

Сжигание табака, являющееся наиболее распространен­ным источником бытовых ирритантов, приводит к появ­лению обширной и комплексной смеси газов, испарений и частиц.

Пассивное курение. Табачный дым, исходящий от курильщика, имеет большее термическое и токсичес­кое воздействие, чем дым, вдыхаемый курящим чело­веком, и поэтому обладает более сильным раздражаю­щим влиянием на слизистую респираторного тракта.

Активное курение. Существуют подтвержде­ния того, что активное курение является фактором риска для развития БА. Однако активное курение связано с бо­лее значительным снижением функции легких у людей, страдающих БА, усилением тяжести БА и слабым отве­том на лечение БА.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции имеют сложную взаимосвязь с БА. Эпидемиологические данные подтверждают, что острые респираторные вирусные инфекции вызывают обострения БА как у взрослых, так и у детей. Наиболее распространенным респираторным вирусом у младенцев является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Вирус парагриппа также является важной причиной бронхиолитов и крупа у младенцев, в то время как распространенные вирусы простуды, такие как риновирусы, являются основными триггерами обострений у более старших детей и взрослых, страдающих БА.

Бактериальные инфекции, особенно Chlamydia pneumoniae, у младенцев предположительно играют важную роль в развитии БА в более позднем периоде их жизни. В некоторых исследованиях была показана связь между вирусными респираторными инфекциями (особенно РСВ-бронхиолитами в раннем периоде жизни) и последующим развитием БА или развитием нарушения функции легких, включая гиперреактивность дыхательных путей в более поздний период.

Диета и лекарства

Существуют определен­ные доказательства того, что пищевая аллергия в мла­денческом возрасте приводит к развитию БА. У детей с пищевыми энтеропатиями и колитами в дальнейшем отмечается более высокий уровень развития БА, что, скорее, указывает на предрасположенность к развитию аллергии, чем свидетельствует о том, что пища дейст­вительно вызывает БА.

 

ВНУТРЕННИЕ факторы или генетическая предрасположенность к развитию бронхиальной астмы.

Существуют веские доказательства того, что БА явля­ется наследственным заболеванием. Большое количе­ство исследований продемонстрировали более высо­кий уровень распространенности БА и связанного с БА фенотипа у детей, чьи родители страдают БА, по срав­нению с детьми, чьи родители не страдают БА.

Генетический контроль иммунной реакции. Гены, ло­кализованные в лейкоцитарном антигенном комплексе человека (HLA), могут у некоторых людей определять специфичность иммунной реакции на общие аэроал­лергены. Генный комплекс HLA локализован в хромосо­ме 6р и состоит из генов класса I, класса II и класса III (включая гены с высоким полиморфизмом для HLA мо­лекул класса I и класса II) и других, таких как гены для фактора некроза опухоли (TNF-cc).

Генетический контроль провоспалительных цитокинов. В хромосомах 11, 12, 13 обнаружено несколько ге­нов, имеющих важное значение для развития атопии и БА. В хромосоме 12 находятся гены, ко­дирующие интерферон-у, фактор роста тучных клеток, инсулиноподобный фактор роста и конститутивную форму синтетазы оксида азота. Некоторые гены, локализованные на длинном плече хромосомы 5q, могут играть важную роль в развитии и прогрессировании воспаления, связанного с БА или атопией. В первую очередь это относится к генам, ко­дирующим цитокины, интерлейкины (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12 (р-звено), IL-13) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

Атопия

Атопия определяется как способность организма к вы­работке повышенного количества IgE в ответ на воздей­ствие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами, наибо­лее распространенными в соответствующей географи­ческой зоне. Атопия является наиболее важным внут­ренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА.

Гиперреактивность дыхательных путей

Гиперреактивность дыхательных путей, т.е. состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на провоцирующие вещест­ва, является фактором риска для БА. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем IgE в сыворотке и воспалением дыхательных путей.

Пол и бронхиальная астма

В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем де­вочки. Однако вероятность повышенного риска разви­тия БА вызывается более узким просветом дыхательных путей, повышен­ным тонусом бронхиального дерева и, возможно, более высоким уровнем IgE. Различие исчезает после 10 лет, когда отношение диа­метр/длина бронхов становится одинаковым в обеих половых группах. В пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивает­ся чаще у девочек, чем у мальчиков. Распространен­ность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин.

 

Аллергены

У сенсибилизированного пациента как внешние аллер­гены, так и аллергены помещений могут вызывать обо­стрение БА. Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали, что очень малые количе­ства аллергенов способны вызывать обострения БА и значительные изменения в легких сенсибилизирован­ных людей.

Загрязнение воздуха

Дети с БА, имеющие курящих матерей, требуют более активного медикаментозного лечения и более часто по­ступают в клиники по экстренным показаниям. Обострения БА могут вызывать другие ирританты, такие как древесный дым, домашние аэрозоли, испаряющие­ся органические вещества и аэрополлютанты. Важным фактором, который может играть роль триг­гера, являются выхлопные газы автомобильного транс­порта, особенно на дизельном топливе.

Респираторные инфекции

В противоположность слабой доказанности патогене­тической роли вирусной инфекции в развитии БА, точно установлено, что эта инфекция может приводить к обострению заболевания. К этому имеют отношение РСВ, риновирус и вирус гриппа, а риновирус влечет за собой основную часть обострений БА у детей. Также важна роль ин­фекций в качестве триггеров БА у взрослых. Респираторные вирусы могут вызывать обострение БА с помощью разных механизмов. Вирусные инфек­ции могут вызывать повреждение эпителия и провоци­ровать воспаление бронхиального дерева. Другим механизмом является выработка вирус-специ­фичных IgE-антител. Кроме того, показано, что вирусы могут потенцировать аллергический от­вет на аллерген путем усиления высвобождения воспа­лительных медиаторов и стимуляции каскада воспали­тельных реакций, характерных для БА.

Изменения погоды

Нежелательные погодные условия, такие как низкие температуры, высокая влажность и эпизоды загряз­нения атмосферы вследствие погодных условий, свя­заны с обострениями БА. Эпидемии обострений БА, связанные с грозами, могут быть обусловлены возрастанием концентрации аллер­генных частиц.

Острое воспаление

Ингаляционная провокация аллергеном у сенсибилизи­рованных больных БА приводит к развитию немедлен­ной (ранней) реакции бронхов, у части пациентов впос­ледствии развивается и отсроченная (поздняя) реак­ция. Ранний ответ связан с активацией клеток, несущих на мембране связанные с рецепторами аллергенспецифические IgE-AT, прежде всего тучных клеток и ма­крофагов. Перекрестное связывание аллергеном двух соседних молекул, фиксированных на мембране IgE, ак­тивирует клетку и приводит к нецитотоксической секре­ции депонированных в гранулах медиаторов (гистамин, протеолитические и гликолитические ферменты, гепа­рин), а также запускает процесс выработки и секреции вновь образуемых медиаторов, включая простагландин PGD2, лейкотриен С4, аденозин и реактивные метабо­литы кислорода. Все эти медиаторы индуцируют со­кращение гладкой мускулатуры, стимулируют центрост­ремительные нервы, гиперсекрецию слизи, вазодилатацию и выход жидкости из капилляров.

В ходе поздней фазы, как и при естест­венной экспозиции аллергена, высвобождаемые нахо­дящимися в бронхах активированными клетками воспаления цитокины и хемокины попадают в кровоток и стимулируют выход лейкоцитов, прежде всего эозинофилов и их предшественников, из костного мозга в кровеносное русло.

Клетки воспаления

Эозинофилы. В биоптатах бронхов больных БА обнаруживают повышенное число активирован­ных эозинофилов, наиболее часто локализованных под базальной мембраной. У большинства пациентов с БА в бронхах присут­ствуют эозинофилы, причем выявляется значимая, хотя и вариабельная связь между активацией эозинофилов, тяжестью течения БА и гиперреактивностью дыхатель­ных путей.

Эозинофилы обладают широким спектром биологи­ческой активности, включая способность высвобож­дать токсические гранулопротеины, активные радика­лы кислорода, эйкозаниды, тромбоцит-активирующий фактор, цитокины Тh2 и факторы рос­та. Эозинофилы могут вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов человека, увеличивать проницаемость капилляров и вызывать гиперреактивность дыхательных путей.

Тучные клетки. Тучные клетки встречаются в бронхах как здоровых людей, так и больных БА. У больных БА они часто находятся в дегранулированном состоянии. Наряду с высвобождением аутакоидных медиаторов, тучные клетки бронхов являются важным источником нейтральных протеаз, прежде всего триптазы, облада­ющей широким спектром действия на субстраты проте­инов, рецепторы, активируемые протеазами.

Нейтрофилы. Полиморфонуклеарные нейтрофилы долгое время рассматривались как выполняющие при воспалении только пассивную эффекторную роль фагоцитоза и высвобождения преформированных ферментов и цитотоксических веществ. Оказалось, однако, что нейтрофилы могут высвобож­дать широкий спектр ферментов, включая раз­новидности реактивного кислорода, цитокины и хемокины. Количество нейтрофилов в дыхательных путях больных с хроничес­кими и тяжелыми формами БА возрастает во время обострений респираторной вирусной инфекции или по­сле воздействия аэрополлютантов.

Макрофаги. Тканевые макрофаги обладают спо­собностью секретировать широкий спектр продуктов, многие из которых играют важную роль в процессе по­вреждения и восстановления. Макрофаги могут также быть вовлечены в процесс ремоделирования дыхательных путей, секретируя факторы роста, такие как фактор роста тромбо­цитов, основной фактор роста фибробластов.

Гиперсекреция слизи

Хроническая гиперсекреция слизи, являющаяся опре­деляющим симптомом хронического бронхита, харак­терна и для пациентов с БА. В биоптатах бронхов больных БА постоянно обна­руживают гиперплазию бокаловидных клеток и клеток подслизистых желез, являющуюся характерным для БА признаком ремоделирования дыхательных пу­тей. Распространенная обструкция дыхательных путей слизистыми пробками являет­ся, вероятно, важной причиной обструкции дыхатель­ных путей, которая обычно сохраняется, несмотря на интенсивную бронхолитическую терапию.

У больных БА не просто увеличивается объем секре­ции в бронхах; вырабатываемый секрет отличается так­же по вязкости, эластичности и реологическим свойст­вам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» этого секрета происходит не просто из-за повышенной выработки муцина, но и из-за скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков, выделен­ных из эозинофилов, и ДНК клеток воспаления. В мокроте эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).

Гиперсекреция слизистой при БА отражает два от­дельных типа патофизиологических механизмов: ответ­ственный за метаплазию и гиперплазию секреторных клеток и ответственный за дегрануляцию секреторных клеток. Важными медиаторами метаплазии и гиперпла­зии бокаловидных клеток являются высвободившиеся в воспалительном каскаде вещества, которые включают эпидермальные и другие факторы роста, IL-4, IL-9 и IL-13.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика астмы основывается на следующих данных:

· выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения;

· непродуктивный надсадный кашель, удлиненный выдох, сухие, обычно дискантовые, хрипы в груди, больше в ночное время и утренние часы, экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья;

· зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами;

· выявление сенсибилизации к «индукторам»;

· цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа с обнаружением в ней повышенного содержания эозинофилов;

· выявление высокого титра IgE.

Для подтверждения диагноза астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания. Верификация гиперреактивности бронхов, характерной для астмы, осуществляется с использованием провокационных тестов: стандартный тест с физической нагрузкой, фармакологические тесты с бронхоконстрикторами – гистамином, метахолином и др. Положительным рассматривают тест при снижении объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) или пиковой скорости выдоха (ПСВ) более 15% от исходных значений.

Обратимость обструкции оценивается по результатам динамики функциональных показателей через 15 мин после ингаляции b₂-агониста (сальбутамола и др.), для которой характерен прирост ОФВ₁ более 12% и ПСВ более 15%. Возможно проведение тест-терапии с преднизолоном в течение 10–14 дней. Увеличение ОФВ₁ более 20% является специфичным для астмы диагностическим критерием.

КЛАС­СИ­ФИ­КА­ЦИЯ

Со­глас­но Ме­ж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции бо­лез­ней (X пе­ре­смотр, ВОЗ, Же­не­ва, 1992), выделяется:

J 45.0 Астма с пре­обладанием ал­лер­ги­че­ского компонента;  

J 45.1 Неаллергическая ас­т­ма;

J 45.8 Сме­шан­ная ас­т­ма;

J 45.9 Астма не­ уточ­нен­ная.

J 46. Астматический статус.

С практической точки зрения, принципиальное значение имеет деление астмы, прежде всего, по степени тяжести заболевания, так как именно это определяет тактику ведения больного.

Степень тяжести астмы определяют по следующим критериям:

1) до начала лечения:

- количество дневных и ночных симптомов;

- кратность использования b ₂ -агонистов короткого действия;

- выраженность нарушений физической активности и сна;

- величины функциональных показателей (ОФВ₁, ПСВ);

- суточные колебания ПСВ.

2) при наличии противовоспалительной терапии:

- по оптимальному объему противовоспалительной терапии (например, доза ИГК), позволяющей обеспечивать контроль над заболеванием. Если контроль установлен и доза ИГК снижена, пациент должен быть переквалифицирован в соответствии с новым лечением.

По сте­пе­ни тя­же­сти вы­де­ля­ют:

1. Интермиттирующая астма;

2. Лег­кая пер­си­сти­рую­щая астма;

3. Средней тяжести персистирующая астма;

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Под АС понимают тяжелый астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами, ведущий к нарушениям газового состава и кислотно-основного баланса (КОБ) крови.

Бронхиальная обструкция при АС обусловлена:

1) острым генерализованным бронхоспазмом;

2) подострым отеком слизистой бронхов;

3) обтурацией бронхов слизистыми пробками.

Среди основных факторов, приводящих к развитию АС, выделяют:

1. Интенсивное воздействие “триггеров”, а именно:

- “индукторов” (аллергенов);

- вирусной респираторной инфекции;

- психоэмоциональных воздействий;

- неблагоприятных метеорологических влияний.

2. Ошибки в лечении больных, а именно:

- прекращение приема поддерживающей дозы системных глюкокорти­коидов;

- злоупотребление симпатомиметическими препаратами;

- назначение ряда лекарственных препаратов: β-блокаторов, аспирина и др.

 Клиническая картина астматического статуса характеризуется тремя синдро­мами: респираторным, циркуляторным и нейропсихическим.

I. Респираторный синдром при АС проявляется:

- некупирующимся приступом экспираторного удушья;

- экспираторной одышкой (от 30 до 60 дыханий в минуту);

- выраженным “серым цианозом”;

- участием в дыхании всей дыхательной мускулатуры;

- свистящими сухими хрипами, а во второй стадии - “немым легким”;

- прекращением отделения мокроты;

- профузным потом на лице и шее;

- вынужденной позой, когда грудная клетка находится в положении макси­мального вдоха;

- тяжелой острой дыхательной недостаточностью, которая резко контрасти­рует со скудными аускультативными и рентгенологическими данными.

II. Циркуляторный синдром при АС проявляется:

- синусовой тахикардией, превышающей 120 уд/мин;

- повышением артериального давления до 200-220 мм рт. ст. (пульмоноген­ная гипертензия) или, наоборот, его снижением, что свидетельствует о крайне тяжелом состоянии;

- уменьшением амплитуды или даже исчезновением пульса во время вдоха;

- значительной разницей систолического давления на плечевой артерии во время вдоха и выдоха;

- признаками острого легочного сердца: перегрузкой правых камер сердца на ЭКГ и дилатацией их на ЭхоКГ;

- нарушениями проводимости (блокада правой, реже левой ножки пучка Гиса) и возбудимости сердца (наджелудочковые и желудочковые экстра­систолы), чему способствуют симпатомиметические препараты, применяе­мые при астме.

III. Нейропсихический синдром при АС проявляется:

- возбуждением, затем торможением, которое может прогрессировать до разви­тия коматозного состояния;

- беспокойством и тревогой;

- дрожью в конечностях;

- частым развитием перед гипоксически-гиперкапнической комой эпизодов дели­риума, возбуждения с отказом от проводимой терапии, судорог и по­тери сознания.

По особенностям возникновения и течения выделяет две формы АС: анафи­лактическую и метаболическую. При первой из них превалируют иммунологи­ческие или псевдоаллергические реакции с высвобождением большого количества медиаторов, почему она обозначается как анафилактическая форма. При второй - ведущее место занимает функциональная блокада b -адренергических рецепторов.

Анафилактическая форма АС - это аллергическая реакция реагинового типа или псевдоаллергическая реакция на различные экзогенные факторы (аспирин и др.), она характеризуется:

- быстрым появлением и нарастанием бронхообструкции, преимущественно за счет бронхоспазма;

- быстрым появлением и нарастанием клинической симптоматики;

- быстрым появлением и нарастанием артериальной гипоксемии.

Метаболическая форма АС характеризуется:

- постепенным (в течение нескольких дней и даже недель) развитием клини­ческой симптоматики;

- бронхообструкцией, преимущественно за счет отека слизистой бронхов и дискринии;

- резистентностью к бронхолитикам;

- сохранением в определенном объеме двигательной активности, хотя она в высшей степени затруднена;

- функциональной блокадой β-адренергических рецепторов (отсутствие ответа на применение симпатомиметиков с развитием побочных эффектов данной терапии).

В клиническом течении АС выделяют три стадии:

1 стадия (относительная компенсация) характеризуется:

- развитием длительно не купирующегося бронходилататорами приступа экспи­раторного удушья;

- сохранением сознания;

- умеренно выраженными одышкой, цианозом, потливостью;

- определением легочного звука с коробочным оттенком, выслушиванием ослаб­ленного дыхания, сухих рассеянных дискантовых хрипов;

- появлением на ЭКГ признаков перегрузки правых камер сердца;

- гипервентиляцией, нормо- или гипокапнией, умеренной гипоксемией (рО₂ = 60-70 мм рт. ст.);

- снижением ОФВ₁ или ПСВ до 30% от должной величины;

- отсутствием мокроты;

- возможно возникновение ателектазов, что особенно характерно в детском возрасте, появление болей в мышцах плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.

II стадия (декомпенсация, или "немое легкое") характеризуется:

- тяжелым состоянием;

- аускультативно - зонами "немого" легкого при сохранении дистанционных хрипов;

- неспособностью говорить и двигаться;

- вздутием грудной клетки;

- нарастанием бронхообструкции (ОФВ₁ < 20% от должной величины);

- сменой гипервентиляции гиповентиляцией;

- усугублением гипоксемии (рО₂ = 50-60 мм рт.ст.), возникновением гипер­капнии (рСО₂ = 50-70 мм рт.ст.);

- респираторным или смешанного типа ацидозом;

- увеличением ЧСС до 140 ударов в минуту, появлением парадоксального пульса;

- на ЭКГ признаками перегрузки правых отделов сердца с возможными аритмиями;

- тенденцией к повышению АД, часто значительному;

III стадия (гипоксическая и гиперкапническая кома) характеризуется:

- крайне тяжелым состоянием;

- церебральными и другими неврологическими расстройствами;

- редким, поверхностным дыханием;

- возбуждением, иногда активным отказом от внутривенных введений;

- прогрессирующим нарастанием одышки;

- резко выраженным цианозом;

- перед потерей сознания развитием эпилептиформных судорог;

- с потерей сознания - переходом тахипное в брадипное;

- сохранением аускультативной картины “немого” легкого;

- нитевидным пульсом, гипотонией, коллапсом;

- выраженной гипоксемией (рО₂ < 40-50 мм рт. ст.) и гиперкапнией (рСО₂ = 80-9О мм рт. ст. и выше);

- сдвигом кислотно-основного обмена в сторону метаболического ацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных астмой проводится длительно, как правило, пожизненно. При этом надо помнить, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

- купирование приступа;

- лечение обострения;

- базисная противорецидивная терапия;

- лечение астматического статуса.

Для купирования приступа астмы используются бронхорасширяющие средства (бронхолитики), которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции).

Для лечения обострения рекомендуется подход «step down» – (сверху вниз) согласно схеме ступенчатого подхода к лечению астмы.

Базисная противорецидивная терапия осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств, наиболее эффективными из которых являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

Лечение астматического статуса проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидов внутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Схема ступенчатого подхода к лечению астмы существенно облегчает задачу врача и сводит к минимуму тактические ошибки ведения больного.

 

Все этапы: после достижения контроля астмы и удержания его в течение минимум 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество препаратов, требующихся для поддержания контроля.

* - другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный b₂-агонист короткого действия;

** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости;

*** - пациенты с интермиттирующей астмой, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую астму средней степени тяжести.

Примечание:

1. Кратность использования b₂-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b₂-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.

2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций.

 

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных препаратов, в частности, ИГК.

Подход «step up» - «снизу вверх», подразумевает назначение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующим увеличением до получения клинического эффекта, или заменой на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

Подход «step down» - «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой астмы. Подход «step down» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества лекарственного препарата на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

Примером подхода «step down»является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей астмы. Как правило, назначается преднизолон в дозе 30-60 мг/сутки (или эквивалентная доза другого препарата) в виде однократного приема в течение 2-5 дней, с последующим снижением или отменой препарата при стабилизации состояния. ИГК назначаются одновременно с СГК так как клинический эффект от их применения проявляется через несколько дней проводимого лечения: через 3-5 дней при назначении флутиказона и через 7-10 дней при использовании беклометазона.

Если пациент применяет ИГК, но появились клинические или функциональные признаки снижения контроля за астмой (например, вследствие вирусной атаки), доза препарата автоматически должна быть повышена в 2-3 раза от исходного до полного устранения симптомов.

Другой вариант лечения обострения по схеме «step down»основан на использовании комбинированной терапии: b₂-агонист длительного действия + ИГК. Например, серетид (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков астмы. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект данного препарата будет эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания.

Изменение существующего режима терапии в сторону увеличения дозы противовоспалительных средств осуществляется при обострении астмы. При этом критериями обострения заболевания следует считать:

- возрастание потребности в b ₂ -агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами);

- увеличение частоты симптомов астмы, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более >20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 и более суток.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Одним из возможных путей повышения эффективности лечения больных астмой, в том числе и тяжелой, является применение комбинированной терапии. В настоящее время наиболее эффективной комбинацией признано сочетание ИГК + ингаляционный b₂-агонист длительного действия. Повышение эффективности лечения при такой комбинации достигается благодаря особенностям механизма действия каждого из препаратов, а также их синергизму: b₂-агонист длительного действия предактивирует стероидный рецептор, а ИГК повышает чувствительность b-рецептора к b-агонисту.

Примером препарата комбинированной терапии является серетид, состоящий из флутиказона пропионата и сальметерола, выпускается в виде дозированного аэрозоля и порошкового ингалятора со счетчиком доз. По эффективности серетид превосходит флутиказон и сальметерол, назначаемые по отдельности. По клинической эффективности добавление 50 мкг сальметерола к флутиказону равноценно увеличению дозы последнего в два раза.

Дозировка осуществляется по флутиказону и зависит от степени тяжести астмы. Выпускается в виде дозированных аэрозолей (флутиказон 50, 125 и 250 мкг + сальметерол 25 мкг) а также в виде мультидозирующего устройства (флутиказон 100, 250 и 500 мкг + сальметерол 50 мкг).

 

СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Для контроля тяжелой персистирующей астмы может потребоваться длительная пероральная терапия системными глюкокортикоидами.

В ряде случаев прибегают к назначению «спасительного» курса СГК внутрь. Показаниями для проведения «спасительного» курса являются:

- прогрессивное ухудшение состояния больного и снижение ОФВ₁;

- снижение ОФВ₁ ниже 60% от нормы;

- нарушение сна, вызванное астмой;

- сохранение утренних симптомов на протяжении дня;

- снижение эффективности ингаляционных бронхолитиков;

- необходимость введения b₂-агонистов с помощью стационарного ингалятора или инъекций.

В большинстве случаев СГК следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3 - 3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня. Прием СГК в утренние часы снижает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и развития остеопороза, поскольку утром ГГНС наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных ГК. 

 

ПРЕПАРАТЫ

Сальбутамол

Один из самых селективных b₂-агонистов короткого действия. Можно назначать внутрь и парентерально, однако предпочтение следует отдавать ингаляционному пути введения. При ингаляционном введении бронхорасширяющий эффект развивается через 4-5 минут, максимум действия - через 40-60 минут, продолжительность - 4-6 часов. После перорального приема максимальный уровень в крови достигается через 2 часа.

Дозировка: ингаляционно с помощью ДИ (100 мкг / вдох) по 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки; с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в физиологическом растворе в течение 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки; внутрь по 8-16 мг в сутки; внутримышечно по 500 мкг с интервалом 4 часа; внутривенно болюсом по 250 мкг с последующей инфузией 5-20 мкг/мин.

Фенотерол

Несколько превосходит сальбутамол по активности и длительности действия. Имеет в 10 раз меньшую селективность, что и определяет более частое развитие нежелательных реакций и худшую переносимость. По фармакокинетике близок к сальбутамолу.

Дозировка: взрослым ингаляционно 100-200 мкг (1 вдох) не более 3-4 раз в сутки; с помощью спинхалера в порошке по 200-400 мкг не более 4 раз в сутки;

 

МЕТИЛКСАНТИНЫ

К метилксантинам относятся п