Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «лечебное дело»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №86

Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

 

Больная В-ко, 29 лет. Жалобы на редкие менструации, через 2 – 4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующее ожирение, гирсутизм.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, менструации всегда были редкими и обильными, половая жизнь с 19 лет в браке без контрацепции. Беременностей и гинекологических заболеваний не было. В детстве болела пневмонией, болезнью Боткина, ангиной. В возрасте 11 лет – тонзилэктомия, в 14 лет – аппендэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет.

Наследственность- у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства: базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л., ФСГ – 4,8 МЕ/л. На фоне аменореи, проба с гестогенами положительная. По данным УЗИ эхоскопическая картина ПКЯ. Провели курс лечения – Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата вновь развилась олигоменорея, проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-мониторинга овуляции не наступало, базальная температура оставалась монофазной.

Объективно – Рост 162см., вес 186 кг., индекс массы тела – 33, объем талии/объем бедра – 0,79. Ожирение универсальное, гирсутизм 1 степени, молочные железы с явлениями не резко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дополнительные исследования:

ПРЛ – 424 мМЕ/л

ЛГ/ФСГ – 3,1 МЕ/л

ТТГ – 2,4 мМЕ\л

Т – 4,6 нмоль/л

ДЭА – 7,6 мг/л

Сахарная кривая 5,8 – 10,6 – 7,2 ммоль/л

УЗИ – матка 46х34х41 мм., правый яичник – 48х29х34 мм., левый 49х28х32 мм., строма яичников гиперэхогенная, под капсулой – кистозные фолликулы диаметром 6 – 8 мм.

Поставлен диагноз: Синдром склерокистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе.

Проведено лечение – Редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии, разгрузочные дни 2 раза в неделю с заменителем сахара. За 4 месяца на этом фоне масса тела уменьшилась на 14 кг. Интервал между менструациями сократился до 36 – 45 дней, но цикл оставался ановуляторным.

Повторное гормональное исследование:

ЛГ/ФСГ -1,5 МЕ/л

Т – 3,1 нмоль/л

ДЭА – 69мг/л

Базальная температура монофазная.

Сахарная кривая 5,1 – 8,3 – 5,6

Проведена стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта.

Проведена лапароскопическая резекция яичников. На второй день после операции были менструалоподобные выделения. Следующий цикл овуляторный, во втором – наступила беременность. В первом триместре беременности проводилось лечение угрозы прерывания беременности дюфастоном и симптоматическими средствами. Во втором и третьем триместрах – профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок осложнились слабостью родовой деятельности. Ребенок жив. Масса при рождении 3800 гр., длина тела 52 см.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №86

1. Является ли ошибкой врача назначение Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев без постановки диагноза?

2. Каков механизм действия синтетических прогестинов?

3. На какой эффект рассчитывал врач назначая Диане на 6 месяцев, правильно ли это назначение?

4. По Вашему мнению данное заболевание является первичным склерокистозом (болезнь склерокистозных яичников) или вторичным (синдром ПКЯ)?

5. Нарушение толерантности к глюкозе говорит в пользу какого диагноза?

6. Можно ли было ожидать эффекта от лечения этой больной без нормализации массы тела и метаболических нарушений?

7. Можно ли было заменить вариант лечения (лапароскопия, резекция яичников) на ЭКО? Какой вариант лечения при данной патологии предпочтительней и почему?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №87

Для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

Беременная, 31 год, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на головную боль, осиплость голоса, заложенность носа, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения, схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности 36-37 недель.

Ан. жизни: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Операций не было. В 17 лет попала в автокатастрофу. Сотрясение головного мозга. Находилась на “Д” учете у невропатолога с явлением дисфункции головного мозга.

Ан. morbi: Считает себя больной в течение 3-х недель, когда на приеме у гинеколога отмечено повышение AD до 150/100 на обеих руках D=S, PS-80 в мин. ритмичный. В анализе мочи, взятом по cito на приеме, белок 0,066г/л. Отеков не было. От предложенной госпитализации отказалась. В течение 3-х недель лечения не проводилось, контроля анализа мочи, AD не было.

Наследственность: мама беременной больна гипертонической болезнью II стадии. Сама беременная с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. Зрение последние 2 года ухудшилось. Осмотрена окулистом в женской консультации – миопия (ЗD) обоих глаз. Отек соска зрительного нерва. Патологии других внутренних органов не выявлено.

Месячные с 16 лет, установились через год, болезненные, мажущие выделения до и после месячных в течение 2-3-х дней, месячные по 5-6 дней через 35 дней. Половая жизнь с 28 лет. Брак I. Беременность первая, наступила через 3 года регулярной половой жизни. От беременности не предохранялась. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Контактна. Адекватно отвечает на вопросы, имеется – гиперемия лица, гиперстеническая конституция, рост – 164 см, вес – 100 кг. Дыхание – везикулярное, сердечные тоны ритмичные, AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., PS – 80 в мин. ритмичный, акцент II тона над аортой. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Печень у края реберной дуги. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность нижних конечностей. Матка овоидной формы. Регулярная родовая деятельность, 1-2 схватки в 10 мин. по 15-20 сек. С/биение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.

St. genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы развиты правильно, в зеркалах шейка матки чистая. На передней губе – дефект ткани размером 2х1,5 см ярко-розового цвета, с сосочками. Шейка матки расположена по центру, сглажена, раскрытие 2-3 см, мягкая. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Таз емкий. Экзостозов в тазу нет. Выделения слизистые.

Анализы взяты по cito!

Общ. анализ крови – Hb –140г/л,

Эр. – 4,0х10¹²/_л, Z – 10х10⁹/_л, СОЭ – 28 мм/час, Ht – 42, тромбоц. – 170 тыс.

Общ. ан. мочи – белок 1 ^г/_л, PH – щелочн., Z- 10-12 в поле зрения, Эр – 2 в поле зрения, цилиндры – гиалиновые – 1-0-1, зернистые –1-0-2.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №87

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С чем будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Принципы лечение, длительность лечения.

4. План ведения родов.

5. Особенности течения беременности у женщин с хронической гипертензией.

6. Показания к кесареву сечению при позднем гестоз.

7. Длительность лечения разных форм гестозов.

8. Предположительный гинекологический DS, причина бесплодия.

9. Изменения в биохимическом анализе крови при гестозах.

10.  Коагулограмма при гестозах.

Председатель ГАК, профессор                        Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №88

2002/2003

 

Больная Ф. 28 лет, служащая. Поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью.

Из анамнеза: менструация с 12 лет по 4 дня, через 28 дней регулярные, умеренные безболезненные. Беременность – четвертая. В 1996 году – роды, плодом 4.100, артифициальные аборты в 1997г. и в 1998 г.

Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в 9 недель. Лечилась амбулаторно в течение двух недель.

В 30 недель было диагностировано многоводие. В 32 недели беременности выявлена анемия I степени, назначено лечение.

При поступлении в родильный дом ОЖ 108 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 удара в минуту. Регулярная родовая деятельность в течение двух часов. Схватки через 4 минуты по 30-35 секунд. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева – 4 см. Произведена амниотомия, отошло 800 мл светлых вод.

I период родов продолжался 14 часов, II период – 1 час 20 минут

Родился плод весом 4200 гр., в состоянии асфиксии легкой степени. Через 10 минут отделился и выделился послед со всеми целыми дольками и оболочками. Началось кровотечение. Матка выше пупка дряблая.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №88

1. При доношенной беременности какой плод считается нормальным, крупным, гигантским?
2. Какие причины прерывания беременности в раннем сроке могут быть? Какое лечение нужно проводить?
3. Анемия беременных. Формы анемии, классификация, лечение железодефицитной анемии.
4. Диагноз при поступлении.
5. Составьте план ведения родов. Показания и тактика проведения амниотомии, возможные осложнения.
6. Показания к амниотомии в данном случае. Техника ее проведения, возможные осложнения.
7. Назовите группу риска по гипотоническому кровотечению.
8. Как провести профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде?
9. Чем осложнились данные роды?
10. Какие Вы знаете методы остановки такого кровотечения?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №89

2002/2003

 

Больная С., 23 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,2^о С^, озноб, тошноту, рвоту, слабость. Беременность первая. При поступлении срок составлял 30-31 неделя.

Анамнез заболевания: впервые тупые боли в правой поясничной области возникли две недели назад, сопровождались повышением температуры тела до 37,3^о, однако беременная за медицинской помощью не обращалась. Кроме того беспокоят боли внизу живота, матка приходит в тонус.

An. vitae: наследственность не отягощена, из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу. Взрослой болела ангиной, воспалением легких. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и другие инфекционные заболевания отрицает.

Менструации с 13 лет, установились в течение года. Регулярные, умеренные, безболезненные через 28-30 дней, по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная.

При обследовании общее состояние средней тяжести, больная контактна, Адекватна, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в 1 мин. Пульс 82 уд. в 1 мин. А/Д 115/70 мм рт.ст. D = S. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в гипертонусе. Симптом поколачивания положительный справа.

Общ. ан. крови: НВ 110г/л, L – 10х10⁹/л, СОЭ 28 мм/час, общий белок крови 68 г/л, мочевина – 3,6 ммоль/л, креатинин – 0,12 ммоль/л.

Общ. ан. мочи: белок – 0,033 г/л, L – все поле зрения, эритроциты – 6-8 в поле зрения, соли оксалаты.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №89

1. Поставьте диагноз у данной больной.
2. Какие осложнения беременности могут быть при данном экстрагенитальном заболевании.
3. Дайте классификацию преждевременных родов.
4. Принципы лечения угрозы прерывания беременности в условиях стационара.
5. Как классифицируется имеющаяся у беременной экстрагенитальная патология?
6. Задачи женской консультации по ведению беременных с данной экстрагенитальной патологией.
7. Схема лечения данной пациентки в стационаре.
8. Интерпретировать имеющиеся анализы.

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №90

2002/2003

 

Первобеременная Н., 24 лет, поступила в родильный дом в 7 часов с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью в виде схваток, которые начались 4 часа назад.

В детстве болела корью. Менструации начались в 17 лет, установились через год. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Беременность – первая.

При поступлении состояние удовлетворительное, рост 166 см., масса тела 90 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., высота стояния дна матки 39 см. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, с\б плода ясное, ритмичное 132 удара в 1 минуту.

Данные влагалищного исследования при поступлении: шейка матки сглажена, открытие 3 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимы. Плодный пузырь цел, головка плода прижата к плоскости входа в малый таз. Мыс не достигается.

При наблюдении в течение 5 часов родовая деятельность – схватки по 30-35 секунд через 4-5 минут слабой силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в одну минуту. Роженица вялая, утомлена, дремлет между схватками.

В 12 часов отошли светлые околоплодные воды. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимые. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №90

1. Каков диагноз при поступлении роженицы в стационар?
2. Какова предполагаемая масса плода?
3. Какой диагноз можно поставить в 12 часов?
4. Каковы возможные причина патологии, осложнившей течение родового акта?
5. Какова тактика ведения данных родов?
6. Дайте классификацию данного вида патологии.
7. Какое лечение необходимо провести в данной ситуации?
8. Какое влияние на плод может оказать данная патология?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №91

2002/2003

 

Больная Н., 57 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза: Наследственность - мама умерла в 50 лет рака яичников.

Менструации с 13 лет, установились через 3 года, приходили нерегулярно, обильно, без боли. Менопауза с 52 лет. В течение 5 лет дважды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков атипии. Получала в течение 6 месяцев депопровера (мендроксипрогестерон).

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см. Масса тела 100 кг. А/Д 170/100 мм рт.ст.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки «сочные», гормонально активные. Из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании – матка в обычном положении, несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободны.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не обнаружено.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №91

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?

При гистологическом исследовании обнаружено – единичные полипы эндометрия с аденоматозом.

3. К какой группе заболеваний относится данное состояние?

4. Наметьте план лечения больной. Обоснуйте его.

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №92

2002/2003

 

Больная С., 22 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, сопровождающиеся полуобморочными состояниями, головокружение, рвоту.

Анамнез заболевания: Больной считает себя около 2-х недель.

Последняя менструация пришла две недели назад и с тех пор продолжается в виде скудных темно-кровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей внизу живота, сопровождающиеся чувством тошноты. Сегодня утром после дефекации боли усилились.

Анамнез жизни: В 10-летнем возрасте перенесла аппендэктомию. Послеоперационный период протекал с высокой температурой. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 – 6 дней, в повышенном количестве, болезненные. Половая жизнь с 19 лет, в браке. От беременности предохранялись презервативами в течение 2-х лет. В последний год не предохранялась. Беременностей не было.

Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожа и слизистые бледные. Температура тела – 36,8. Пульс 110 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. А/Д 90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука в нижних отделах.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичны. Шейка матки – коническая, чистая, наружный зев приоткрыт. При бимануальном исследовании – матка в anteflexio-versio, dextrapositio, увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, ограничена в подвижности, болезненна при смещении. Правые придатки без четких контуров, увеличены, болезненны. Левые – без особенностей. Задний свод уплощен, резко болезнен.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №92

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что могло явиться причиной данного заболевания?
3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?
5. Ваша дальнейшая тактика.
6. Каков должен быть объем операции у данной больной?
7. Какие реабилитационные мероприятия и как долго должны проводиться?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №93

2002/2003

 

Больная Д-ва М., 52 года, обратилась с жалобами на маточные кровотечения со сгустками длящиеся по 10-12 дней, через 1,5 – 2 месяца в течение двух лет. Слабость, головные боли, головокружение.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, половая жизнь с 20 лет, беременностей 8, родов 4, без осложнений, 4 артифициальных аборта, после последнего аборта – повторное выскабливание матки в связи с остатками плодного яйца.

Гинекологические заболевание: Воспаление матки и придатков, эрозия шейки матки, производилось ДЭК дважды, в 33 года и в 36 летнем возрасте.

Соматические заболевания: Хронический холецистит с 40 лет, МКБ с редкими приступами, с 46 лет субклиническая форма инсулиннезависимого сахарного диабета, по поводу которого медикаментозная терапия не проводится, соблюдает диету.

Наследственность – У матери ожирение, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 66 лет у матери выявлен диабет 2 типа, в течение последних 3 месяцев по поводу маточных кровотечений было 4 лечебно-диагоностических выскабливания.

Гистологическое заключение – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Периодически проводилась терапия норколутом по 5 мг. С 16 по 25 день цикла.

На фоне лечения менструации регулярные, но обильные, по 7 – 10 дней, с пре- и постменструальными сукровичными выделениями. После отмены гормональной терапии в течение 4-х месяцев возобновились задержки менструаций с кровотечениями. Периодически по поводу анемии принимала препараты железа, витамины. На фоне менструаций принимала утеротонические и гемостатические средства.

Объективно: Рост – 152 см. Вес -86 кг. ИМТ – 36.

Ожирение универсальное, кожа и слизистые бледные. Молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани, отделяемого из сосков нет. Варикозное расширение вен голеней, геморрой.

Гинекологическое исследование: Шейка матки чистая, тело матки шаровидной формы, мягковато, увеличено до 5 – 6 недельного срока беременности с миоматозными узлами по передней стенке, в области истмуса без четких контуров, диаметром 2 см.

Дополнительные исследования: Узи на 10 день от начала кровотечения на фоне «мазни» - матка 69х50х72 мм., миометрий ячеистый, множественные интрамуральные миоматозные узлы диаметром 10 – 15 мм., не деформирующие полость матки, эндометрий 6 мм. с неоднородной структурой. Яичники эхоскопически не изменены.

Клинический анализ крови: НВ 78 г/л, свертывающая система крови не нарушена, протромбин 110%, сахар крови 6,2 ммоль/л.

Произведено лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Соскоб скудный. При его гистологическом исследовании – пролиферативный эндометрий (10 день от начала кровотечения). При гистероскопии полость матки увеличена, не деформирована, выраженная картина «пчелиных сот». От хирургического лечения, учитывая ряд условий и противопоказаний, решено было воздержаться. Назначена терапия предусматривающая достижение медикаментозной менопаузы. Назначен один из препаратов, подавляющих функцию репродуктивной системы. Через 6 месяцев при контрольном осмотре установлено: кровотечений не было, гемоглобин повысился до 112 г/л. Больную беспокоили редкие 2 – 4 раза в день приливы, А/Д в пределах нормы. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров матки до 52х42х65 мм., толщина эндометрия 3 мм. Самочувствие удовлетворительное. Больная оставлена для дальнейшего диспансерного наблюдения.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №93

1. Какой предварительный диагноз можно поставить до ЛДВ и ГС?
2. Каков заключительный диагноз?
3. Можно ли в данном случае считать гиперпластический процесс эндометрия рецидивирующим?
4. Была ли достаточна по дозе и длительности проведена гормональная терапия норколутом?
5. Какой препарат аналогичного действия мог быть назначен методом выбора?
6. Желательно ли применение гестагенов у больной при наличии нарушения толерантности к глюкозе.
7. С учетом каких данных было решено отказаться от хирургического лечения?
8. С помощью каких препаратов можно добиться медикаментозной менопаузы у подобных больных?
9. Каким должно быть дальнейшее наблюдение за больной?
10. Каковы Ваши рекомендации?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №94

2002/2003

 

Больная С., 27 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, вторичное бесплодие, головные боли, периодическое повышение А/Д, повышенный аппетит.

Из анамнеза: Менархе в 13 лет, до 18 лет менструальный цикл неустойчивый, через 21-34 дня по 3-5 дней. Половая жизнь в браке с 22 лет. Беременность наступила через 1,5 года после начала половой жизни и осложнилась гестозом с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., отеками голеней, в анализе мочи – следы белка. В родах была слабость родовой деятельности, ручное отделение плаценты и выделение последа. В течение года после родов прибавила в весе 22 кг, менструальный цикл восстановился, но был нерегулярным. Через год развилась вторичная аменорея, прогрессировало ожирение и гирсутизм, на коже живота, бедрах, молочных железах появились багровые полосы растяжения. АД повышалось до 140-160/90-100 мм рт.ст.

Соматические заболевания – частые ангины в детстве, тонзилэктомия в 8 лет, частая ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 16 лет. Пневмония в 14 лет.

Наследственность – у матери ожирение, гипертензия, инсулинонезависимый сахарный диабет с 52 лет.

Объективные данные: Рост 164 см, вес – 102 кг, ИМТ(индекс массы тела) – 38. ОТ\ОБ (объем талии и бедер) – 1,3, ожирение кушингоидного (висцерального) типа. На коже полосы растяжения, гирсутизм 2 степени, молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани.

Данные дополнительных методов исследования:

1. Данные гормонального исследования на фоне аменореи:

ЛГ – 12 МЕ/л

ФСГ – 8 МЕ/л

ПРЛ – 572 мМЕ/л

Т – 4,8 мМЕ/л

ДЭА – 4200 нмоль/л

Базальная температура монофазная.

2. УЗИ - Матка 48х32х46 мм, М-эхо – 6 см., правый яичник 35х24х32 мм, левый 38х26х34 мм, в обоих яичниках фолликулы диаметром 5 – 8 мм, строма гиперэхогенная.

При КТ – патологии турецкого седла и надпочечников нет. Сахарная кривая 6,2 – 10,8 – 7,3 ммоль/л.

Маточные трубы проходимы, строма фертильна.

Назначено лечение – редукционная диета с разгрузочными днями, дифенин 1 т. х 2 раза в день, парлодел в дозе 2,5 мг в день.

В течение 6 месяцев масса тела снизилась до 78 кг. А/Д нормализовалось, улучшились показатели толерантности к глюкозе. Нормализовался ритм месячных, но цикл оставался ановуляторным. Стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта. По данным УИ – ПКЯ. Произведена лапароскопическая резекция яичников, после которой на 4 цикле наступила беременность, закончилась родами в срок, протекала без осложнений. Лактация – 6 месяцев. Наблюдалась еще 3 года – была здоровой.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №94

1. Оцените данные гормональных исследований, УЗИ, сахарную кривую.
2. Сопоставьте с данными осмотра общего и гинекологического, жалобами и поставьте диагноз.
3. С какой целью назначена редукционная диета?
4. Механизм действия дифенина?
5. Цель его назначения?
6. С учетом чего назначен парлодел?
7. Предполагаемые варианты действия клиновидной резекции яичников?
8. Какие нужно дать рекомендации женщине для предотвращения рецидива?
9. Какие предпосылки послужили причиной развития данного заболевания?
10. Что могло быть альтернативой клиновидной резекци яичников?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №95

2002/2003

 

Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом с часто повторяющимися схваткообразными болями внизу живота, начавшимися 4 часа назад. По дороге в родильный дом начали подтекать околоплодные воды.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, взрослой часто болела ангиной.

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Было две беременности, закончившиеся артифициальным абортом. Последний аборт осложнился воспалительным процессом матки. Настоящая беременность третья. Регулярно наблюдалась в женской консультации, В ранние сроки наблюдались явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего принимала но-шпу. В дальнейшем беременность протекала гладко. Возникшее состояние ни с чем не связывает.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. В 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 27 см. Пупок сглажен. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Размеры таза: 26-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 140 уд. в 1 мин. Схватки регулярные, интенсивные, продолжительностью 30 секунд через каждые 5-6 минут.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягковатые, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Стреловидный шов в правом косом размере, Малый родничок является проводной точкой. Крестцовый мыс не достигается. Костной патологии в тазу не определяется.

 

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №95

1. На основании клинических данных обоснуйте диагноз.
2. Этиология данной патологии, причина ее в данном случае?
3. Какие особенности и осложнения в родах могут быть в данном случае?
4. Возможно ли в данном случае проведение консервативной сохраняющей терапии и в чем она заключается?
5. Тактика и особенности ведения родов в данной клинической ситуации?
6. Зрелость и доношенность плода, признаки недоношенности?
7. Профилактика невынашивания беременности?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №96

2002/2003

 

Беременная К., 28 лет, поступила в палату патологии беременных родильного дома для стационарного лечения 24 мая.

При поступлении жалоб не предъявляет. Отмечает, что в течение последней недели стала хуже ощущать движения плода.

Из анамнеза: в детстве болела гриппом, ангиной, скарлатиной. В течение последних четырех лет находится на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было год назад. Во время данной беременности обострение процесса не было. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез без особенностей.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13 сентября.

Половая жизнь с 19 лет, в первом зарегистрированном браке.

Данная беременность 4-я. Первая закончилась нормальными срочными родами 8 лет назад, родился мальчик, весом 3400. Вторая беременность 5 лет назад закончилась самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 15-16 недель. Третья беременность два года назад закончилась срочными родами. Беременность протекала с иммуноконфликтом, родилась девочка массой 3600 гр. с анемической формой гемолитической болезни.

С 18-недельного срока данной беременности в крови определяются антирезус-антитела с постепенным нарастанием титра с 1:4 до 1:64 на данный момент. Первое шевеление плода 19 января. В условиях женской консультации проведено два курса неспецифической десенсибилизирующей терапии.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 168 см., масса тела 76 кг. (исходная 68 кг.). Со стороны внутренних органов отклонений нет. А/Д 110/60 мм рт.ст. D = S. Пульс 76 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Размеры таза нормальные. Высота дна матки 38 см., окружность живота 89 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сохранена, длиной до 3,5 см., отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №96

1. Каков срок беременности на момент поступления в стационар?
2. Сформулируйте полный диагноз при поступлении.
3. Что могло быть причиной сенсибилизации женского организма?
4. Каковы патогенетические механизмы поражения плода?
5. Какие методы дополнительного обследования Вы назначите беременной?
6. Как часто необходимо контролировать уровень антител при беременности?
7. В чем заключаются курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии?
8. Какие методы специфической десенсибилизирующей терапии Вы знаете?
9. Какие Вы знаете показания для досрочного родоразрешения при иммуноконфликтной беременности?
10. По какой патологии угрожаема данная беременная в родах и в послеродовом периоде?
11. Какие формы гемолитической болезни плода и новорожденного Вы знаете?
12. Перечислите показания для заменного переливания крови. Как оно проводится?

 

Председатель ГАК, профессор                      Ф.В. СЕМЕНОВ

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №97

2002/2003

 

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с ж а л о б а м и на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

А н а м н е з: Считает себя больной в течение двух недель когда, при очередном профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Менопауза 4 года. Родов – 1, аборт – 1, осложнившейся метроэндометритом.

О б ъ е к т и в н о е о б сл е д о в а н и е: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4˚.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

А н а л и з к р о в и: гемоглобина — 126 г/л; лейкоцитов— 10,7 10⁹ в-1 л, СОЭ — 22 мм/ч.

А н а л и з м о ч и: без измене