Спинной мозг: строение и функции

 

Задача №1

Что представляют собой нервные волокна, входящие в состав передних и задних корешков спинного мозга?

 

Ответ:

Нервные волокна, входящие в состав передних корешков спинного мозга, представляют собой аксоны двигательных нейронов (мотонейронов) передних рогов, а также относящихся к вегетативной нервной системе клеток, расположенных в боковых рогах грудных и поясничных сегментов. Нервные волокна, образующие задние корешки спинного мозга, представляют собой аксоны псевдоуниполярных чувствительных (рецепторных) нейронов, расположенных в прилежащих межпозвоночных спинномозговых узлах.

 

Задача №2

Какова закономерность распределения нервных волокон в спинномозговых корешках и что будет наблюдаться при перерезке передних и задних корешков спинного мозга?

 

Ответ:

Передние спинномозговые корешки содержат центробежные двигательные волокна, а задние – центростремительные чувствительные волокна. Этот факт получил название закона распределения афферентных и эфферентных волокон в спинномозговых корешках, или закона Ф.Мажанди (1822). Поэтому при двусторонней перерезке задних корешков спинного мозга у собаки (или другого животного) чувствительность сохраняется, но тонус мышц конечностей исчезает, передних корешков – чувствительность сохраняется, но тонус мышц конечностей исчезает.

В дальнейшем было показано, что в передних корешках проходят кроме двигательных нервов скелетной мускулатуры, также другие эфферентные нервные волокна – вегетативные: сосудистые, секреторные, к гладкой мускулатуре. Но их наличие не противоречит закону Ф.Мажанди, так как все они являются эфферентными.

 

Задача №3

Что является структурно-функциональной единицей спинного мозга и как она обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию тела человека?

 

Ответ:

Структурно-функциональной единицей спинного мозга является сегмент. Он представляет собой участок спинного мозга, соответствующий одной паре двигательных и одной паре чувствительных корешков. Обе пары корешков находятся на одном уровне. Всего имеется 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых.

Установлено, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует три поперечных отрезка, или метамера, тела: свой собственный, один выше и один ниже. Следовательно, каждый метамер тела получает чувствительные волокна от трех корешков (фактор надежности). Скелетные мышцы также получают двигательную иннервацию от трех соседних сегментов спинного мозга. Поэтому при ограниченном поражении одного-двух сегментов заметных расстройств обычно не наступает. Правда, опыт отечественных нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях межпозвоночных дисков, при ранении грудных нервов) показал, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения кожного брюшного рефлекса или возникновение узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности.

 

Задача №4

Что такое спинномозговая пункция и где наиболее безопаснее ее проводить, не опасаясь повреждения спинного мозга?

 

Ответ:

Спинномозговая (люмбальная) пункция – это введение иглы в спинномозговой (позвоночный) канал с диагностической или лечебной целью. Спинномозговую пункцию используют также при спинномозговой анестезии. Как известно, спинной мозг заканчивается на уровне I-II поясничных позвонков, а подпаутинное пространство продолжается до второго крестцового позвонка. Поэтому между этими точками (чаще между III и IV или между II и III поясничными позвонками), где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хвоста, омываемые ликвором, с помощью специальной пункционной иглы можно (не повредив спинной мозг) проникнуть в подпаутинное пространство и получить образец спинномозговой жидкости. Детям из-за более низкого расположения спинного мозга нельзя производить люмбальную пункцию между II и III поясничными позвонками, у них поясничный прокол делается между III и IV или между IV и V поясничными позвонками.

Исследование спинномозговой жидкости крайне необходимо для подтверждения наличия у больного менингита или субарахноидального кровоизлияния.

 

Задача №5

Какие двигательные сегментарные расстройства возникают при поражении переднего рога или переднего корешка спинного мозга, и каковы соотношения между сегментами спинного мозга и мышцами?

 

Ответ:

При повреждении переднего рога или переднего корешка двигательные сегментарные расстройства носят характер периферического паралича с утратой рефлексов, атонией и атрофией мышц, сопровождающейся так называемой реакцией перерождения (изменением электровозбудимости мышц). Паралич, или плегия, - это отсутствие движения в мышце или группе мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объема и силы) называется парезом. В зависимости от распространенности параличей различают моноплегию (паралич мышц одной конечности), гемиплегию (паралич мышц одной половины тела), параплегию (паралич мышц верхних и нижних конечностей), тетраплегию (паралич мышц всех четырех конечностей).

 Соотношения между сегментами спинного мозга и мышцами кратко могут быть представлены следующим образом:

I - IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру и диафрагму;

 

V – VIII шейные и I грудной сегменты иннервируют мышцы верхних конечностей;

 

II –XII грудные и I поясничный сегменты иннервируют мускулатуру туловища;

 

II- V поясничные и I – II крестцовые сегменты иннервируют мышцы нижних конечностей;

 

III – V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы.

Задача №6

Моряк дальнего плавания, 45 лет, в прошлом 15 лет назад перенес сифилис (люэс), по поводу которого провел несколько курсов лечения до выздоровления. В течение последнего года стал отмечать покалывание, ощущение ползания мурашек, онемение, кратковременные стреляющие боли в ногах и других частях тела, снижение вибрационной чувствительности, тонуса мышц, неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте и с закрытыми глазами. Одновременно с неуверенной походкой и другими неприятными ощущениями появилась задержка, а затем недержание мочи, импотенция и т.д.

Объективно: глубокая мышечно-суставная (проприоцептивная) чувствительность и координация движений нарушены (атаксическая походка), положителен симптом М. Ромберга (при стоянии с закрытыми глазами больной покачивается в разные стороны – статическая атаксия). Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) на ногах отсутствуют. Зрачки разных размеров (анизокория), реакция зрачков на свет резко снижена при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию. Реакция А.Васермана положительная.

Что можно предположить у данного больного, и какие морфологические изменения в спинном мозге помогают понять причину расстройства координации движения (атаксической походки)?

Ответ:

У больного, по-видимому, имеется спинная сухотка (tabes dorsalis), сухотка спинного мозга, - одна из форм позднего прогрессирующего нейросифилиса. Она развивается у 2-3% больных сифилисом, в основном, в тех случаях, когда лечение было недостаточным или не проводилось вообще. Период времени от заражения сифилисом до первых клинических проявлений спинной сухотки составляет от 6 до 30 лет (чаще 10-15 лет). При этом заболевании наблюдается дегенерация задних чувствительных корешков и задних канатиков (тонкого пучка Ф.Голля и клиновидного пучка К. Бурдаха) спинного мозга. Поскольку пучки Ф.Голля и К. Бурдаха являются афферентными путями мышечно-суставной (проприоцептивной) чувствительности коркового направления от нижних конечностей и нижней половины туловища и, соответственно, от верхних конечностей и верхней половины туловища, поэтому их поражение прекращает поток афферентных импульсов в мозг от проприорецепторов мышц названных областей и вызывает расстройство координации движения. И хотя эфферентные импульсы поступают из мозга в мышцы и вызывают их сокращения, процесс этот не контролируется и не регулируется, так как отсутствует обратная связь, без которой невозможно управление двигательными актами и выполнение точных и плавных движений. Потеря чувствительности приводит, кроме того, к ослаблению мышечного тонуса.

Спинномозговые нервы

 

Задача №1

При поражении, какого крупного нерва шейного сплетения наблюдается нарушение дыхания?

 

Ответ:

Нарушение дыхания (паралич диафрагмы, одышка, затруднение в кашлевых движениях и др.) наблюдается при поражении диафрагмального нерва, являющегося самой крупной смешанной ветвью шейного сплетения. Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные – плевру, перикард и брюшину, покрывающую диафрагму. При раздражении нерва может наблюдаться икота, одышка и боли, распространяющиеся в область плечевого сустава, шеи и грудной клетки. При вовлечении в патологический процесс ядра диафрагмального нерва (III – IV шейные сегменты) больному может потребоваться искусственная вентиляция легких.

 

Задача №2

Какой крупный нерв плечевого сплетения был поврежден у больного при переломе плечевой кости в средней трети, если при этом у него нарушилась иннервация мышц-разгибателей предплечья, кисти и пальцев, вследствие чего у него сформировалась "свисающая" ("падающая") кисть?

 

Ответ:

У больного был поврежден самый толстый нерв плечевого сплетения – лучевой нерв, который иннервирует мышцы-разгибатели на плече (трехглавую, локтевую), предплечье (поверхностные: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатели пальцев, мизинца, локтевой разгибатель запястья; глубокие: супинатор, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти, короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти, разгибатель указательного пальца), кожу задней поверхности плеча, предплечья, кожу латеральных отделов тыла кисти и тыльной поверхности двух с половиной пальцев, начиная с большого.

 

 

Задача №3

При повреждении, каких крупных нервов плечевого сплетения в области предплечья будет наблюдаться атрофия и снижение силы мышц возвышений большого пальца и мизинца, а также других мелких мышц кисти?

 

Ответ:

Атрофия и снижение силы мышц возвышений большого пальца и мизинца, а также других мелких мышц кисти будет наблюдаться при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов, поскольку срединный нерв иннервирует на кисти мышцы возвышения большого пальца (за исключением приводящей мышцы), две червеобразные мышцы (первую и вторую), а локтевой – мышцы возвышения мизинца, все межкостные, две червеобразные (третью и четвертую) и мышцу, приводящую большой палец кисти.

 

Задача №4

Студент сельскохозяйственного техникума, 18 лет, через две недели после купания в холодном водоеме, почувствовал небольшую головную боль, легкое недомогание и ощущение покалывания и жжения в области четвертого-пятого межреберья справа. Через несколько дней на этом месте по ходу межреберных нервов появились интенсивные боли опоясывающего характера, а на коже – пузырьковые высыпания, которые в последующем слились в сплошную ленту, как бы опоясывая туловище. В последующем пузырьки начали подсыхать, образуя корочки, которые постепенно стали отпадать, оставляя легкую пигментацию. Однако после исчезновения высыпаний на коже больной еще долго отмечал болезненность по ходу межреберных нервов справа.

Какое довольно широко распространенное заболевание перенес студент?

 

Ответ:

Студент перенес опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) – заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом, близким к вирусу ветряной оспы. Патологический процесс при этом заболевании локализуется преимущественно по ходу крупных нервных стволов или их ветвей на боковой поверхности туловища или на одной половине лица. В редких случаях опоясывающий герпес может поражать слизистую оболочку полости рта и носа, конъюнктиву.

В клинической картине опоясывающего герпеса могут наблюдаться различные его формы: генерализованная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, абортивная. Особое внимание медицинский персонал должен обращать на генерализованную и гангренозную разновидности опоясывающего герпеса, которые нередко развиваются у больных с лимфолейкозом, лимфогрануломатозом, злокачественной опухолью внутренних органов. В ряде случаев эти высыпания являются первыми признаками указанных заболеваний и диктуют необходимость тщательного и неоднократного обследования у соответствующих врачей-специалистов.

 

Задача №5

Почему внутримышечные инъекции в ягодичную область следует делать в верхний наружный квадрант?

 

Ответ:

  Внутримышечные инъекции в ягодичную область следует делать в верхний наружный квадрант, чтобы не повредить выходящий из полости таза через подгрушевидное отверстие на заднюю поверхность бедра седалищный нерв (самый крупный нерв в теле человека). Следует помнить, что случайное попадание иглой в этот нерв может вызвать частичный или полный паралич нижней конечности. Кроме того, здесь рядом находятся крупные сосуды и кость.

 

Задача №6

Мужчина, 45 лет, каменщик, со стажем работы 12 лет. Работу выполняет в положении стоя. Все время чувствовал себя здоровым. За последний год стал ощущать появление болей в пояснице и ягодичной области слева, которые распространялись на левую ногу. К врачам не обращался, та как боли были нерезкие, кратковременные и самостоятельно исчезали. Однажды, выполняя обычную работу, во время резкого поворота туловища ощутил нестерпимую боль в пояснице и не смог самостоятельно передвигаться. Для уточнения диагноза и лечения больной был направлен в стационар.

Объективно: активные движения в поясничном отделе ограничены. При надавливании на паравертебральные точки L_IV – L_V и точку выхода левого седалищного нерва отмечается болезненность. При пальпации определяется напряженность поясничных мышц слева. Больную ногу пациент старается согнуть в коленном суставе, чтобы уменьшить тянущую боль. Ахиллов рефлекс слева снижен, наблюдается цианоз, похолодание, сухость кожи на больной ноге. Левая стопа пастозна (отечна). На рентгенограмме позвоночника отмечаются невыраженные явления деформирующего спондилеза пояснично-крестцового отдела позвоночника (хронического заболевания, возникающего вследствие дистрофических изменений наружных волокон фиброзного кольца межпозвоночного диска).

Установите и обоснуйте диагноз у данного больного.

 

Ответ:

У больного имеется хронический левосторонний пояснично-крестцовый радикулит с умеренно выраженным болевым синдромом в стадии обострения. На это указывают жалобы больного, клиническая симптоматика и данные рентгенографии позвоночника. Наличие дегенеративных изменений (чаще возрастного характера) в межпозвоночных дисках приводит при неловких движениях или в момент подъема тяжести к надрыву фиброзного кольца и образованию выпячивания (грыжи) диска. Это выпячивание (грыжа) сдавливает и ущемляет корешки, вызывая клиническую картину радикулита.

 

Задача №7

Воин-пограничник, 20 лет, во время боевых действий на афгано-таджикской границе получил обширную огнестрельную травму левой ноги. Подвергся операции – ампутации нижней трети голени и стопы. Спустя 6 месяцев после ампутации стал отмечать боль в области культи, а также фантомную боль в области пятки удаленной стопы. Боль в области культи сопровождается трофическими расстройствами мягких тканей. При пальпации определяется болезненное уплотнение величиной с горошину в области окончания ствола большеберцового нерва.

О каком заболевании следует думать у воина-пограничника?

 

Ответ:

У воина-пограничника следует думать в первую очередь о невроме – опухолевидном разрастании нервного ствола в результате травмы левого большеберцового нерва. На формирование невромы влияет характер обработки нерва (низкая обработка нерва), прорастание невромы в рубец и ущемление аксонов нерва рубцовой соединительной ткани.