Качество деятельности медицинской сестры

В настоящее время в Российской Федерации создана целостная си­стема руководства сестринским делом. При Министерстве здравоохра­нения и социального развития РФ и Управлении учебными заведени­ями для анализа перспективных направлений развития сестринского дела, повышения качества сестринской помощи, коллегиального ре­шения проблем сестринского дела в сфере практического здравоо­хранения создан Координационный совет по сестринскому делу, орга­низованы проблемные комиссии по сестринскому делу, введена должность главного специалиста сестринского дела, разработано По­ложение о главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области. В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность «Управление сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим сестринским образованием — главной меди­цинской сестры, заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующего отделением сестринского ухода, медико­социальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учрежде­ний руководство всей работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские сестры. В отделениях ЛПУ работой среднего персонала руководят старшие медицинские сестры. Все это свидетельствует о том, что нынешняя модель россий­ского сестринского дела отражает многочисленные изменения в орга­низации, структуре и задачах мирового сестринского дела. Российская концептуальная модель сестринского дела должна стать профессио­нальным стандартом взамен существующей системы организации се­стринского дела. Она должна определить принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место российской медицинс­кой сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентно­сти сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования.

Оказание современных видов медицинской помощи требует вне­дрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений совре­менной системы сестринского ухода. Медицинская сестра должна вла­деть не только современными методами ухода и выхаживания, но и современными медицинскими методиками. Все это требует дальнейше­го совершенствования контроля качества сестринской деятельности.

В соответствии с международными стандартами качество опреде­ляется как совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности.

Качество сестринской деятельности — характеристика, отражаю­щая степень адекватности сестринских технологий профессиональ­ным стандартам, выбранных для достижения поставленных целей. Оно обеспечивается основными критериями качества медицинской сестры: профессионализмом, доступностью, результативностью, ком­муникабельностью, эффективностью, безопасностью, удовлетворен­ностью.

Профессионализм (профессиональная компетентность). Наличие у медицинской сестры профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестринского ухода, умение их применять в любой конкретной ситуации, а также честности, ответственности, дисциплинированности и аккуратности.

Доступность сестринских услуг. Означает получение сестринского ухода пациентом независимо от места проживания, социального по­ложения, экономического статуса, этнической и религиозной принад­лежности.

Результативность сестринской помощи. Определяется эффектив-. ным использованием рабочего времени и технологий сестринского ухода, взаимодействием в процессе оказания ухода с пациентом (се­мьей), контролем динамики его проблем, обеспечением инфекцион­ной безопасности, своевременным и правильным выполнением на­значений врача и др.

Коммуникабельность (межличностные взаимоотношения). Понима­ется внутренний психологический климат в коллективе, умение ме­дицинской сестры работать в команде, взаимодействие пациента в системе «врач — медицинская сестра», представление пациента о дан­ной системе, установки пациента на лечение, его приверженность выполнения рекомендаций по лечению.

Эффективность сестринской деятельности. Отношение затрачен­ных ресурсов к полученным результатам. Эффективность сестринских услуг будет тем выше, чем больше они будут соответствовать инструк­циям, стандартам (протоколам) сестринских услуг.

Непрерывность. Последовательность и преемственность оказания необходимых сестринских услуг на всех этапах лечения в зависимос­ти от потребностей пациента.

Безопасность. Обеспечение безопасной больничной среды, инфек­ционной безопасности пациента и персонала, профилактики травма­тизма. Сюда входят соблюдение лечебно-охранительного режима, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, конт­роль побочных эффектов применения лекарственных средств и диаг­ностических процедур.

Экспертами регионального Бюро ВОЗ разработаны следующие критерии контроля качества медицинской помощи, которые в рейтин­говом порядке примерно равны (Ю.П. Лисицин, 2002).

Адекватность. Соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.

Достаточность. Минимальный набор лечебно-профилактичес­ких мероприятий, необходимых для достижения адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Доступность. Соотношение между числом пациентов, своевре­менно получающих адекватную помощь, и общим числом нуж­дающихся.

Научно-технический уровень. Применение имеющихся медицин­ских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

Своевременность. Показатель соотношения между временем получения адекватной помощи от момента возникновения по­требности и минимальным временем, которое потребовалось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в иде­альных условиях.

Экономичность. Соотношение между фактическим воздействи­ем службы или программы и ее стоимостью.

Эффективность. Соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях

8. Репрезентативность критериев качества. Соотношение реаль­но полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражаю­щей свойства изучаемого объекта.

Для оценки эффективности медицинского обслуживания во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. И.А. Семашко разработан интегральный показатель, включающий три компонента: медицинскую, социальную и экономическую эффектив­ность.

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности (Км) рас­считывается по формуле:

Число достигнутых результатов ^ 1ПЛ0/

= X 1UU /о

Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) социальной эффективности (Кс):

Число случаев удовлетворенности потребителей х^ддо/ Общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи Коэффициент (показатель) затрат (Кз):

Нормативные затраты.

^2 — ——————————————————————————————————————————— х 1UU /о

Фактически произведенные затраты

на оцениваемые случаи

При наличии медико-экономических стандартов рассчитывается коэффициент экономической эффективности (Кэ):

Число случаев медицинской помощи

по стоимости, соответствующей стандарту

Кз = г—                           XlUU/o.

Общее число оцениваемых по стандатру

случаев оказания медицинской помощи

Интегрированный коэффициент оценки эффективности медицин­ского обслуживания (Ки) будет равен произведению этих показателей.

Ки = Км х Кс х Кз или Ки = Км х Кс х Кэ.. Коэффициент экспертизы качества медицинского обслуживания (Кк) — оценка оптимальной технологии обслуживания:

Число случаев, соответствующих

оптимальной технологии,.

Кк=—             хЮО/о.

Общее число оцениваемых случаев

оказания медицинской помощи

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент ка­чества, характеризующий технологию обслуживания, можно объеди­нить, рассчитав комплексный показатель качества медицинского об­служивания (КП):

КП = Км х Кс х Кз х Кк или КП = Ки х Кк.

Критерии качества услуг бывают субъективные и объективные. К субъек­тивному критерию качества сестринского ухода относится удовлетво­ренность. Удовлетворенность качеством сестринской деятельности подразделяется на полную и частичную, удовлетворенность пациен­та (населения), удовлетворенность самой медицинской сестры и удов­летворенность руководства ЛПУ.

Удовлетворенность пациента, Уровень качества жизни пациента как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии, прямо пропорционален его удовлетво­ренности условиями и образом жизни. Удовлетворенность пациента условиями и образом жизни определяется с помощью анкетирования, интервьюирования, организации диспутов, дискуссий в школах для больных диабетом, больных бронхиальной астмой, артериальной гипер­тонией и др., где критерием оценки качества жизни пациента, связан­ного со здоровьем, является качество сестринских услуг. Здесь важную роль играет достоверность предоставляемой пациенту информации о качестве сестринской услуги, ее интерпретация.

Удовлетворенность медицинской сестры. Определяется теми услови­ями, в которых она оказывает услуги: организация ухода, размер и фор­ма материального вознаграждения, практика морального и материаль­ного поощрения, возможность профессионального роста, участие в инновациях, участие в выполнении федеральных программ, обмен опы­том с коллегами, решение проблем социальной защищенности и др.

Удовлетворенность руководства. Признание качества сестринских услуг старшей медицинской сестрой отделения ЛПУ, главной меди­цинской сестрой, заместителями главного врача, главным врачом, органами управления здравоохранением.

В ряде случаев удовлетворенность качеством сестринской услуги может отсутствовать как у руководства ЛПУ, пациента, так и самой медицинской сестры.

Основным объективным критерием качества работы медицинской сестры является здоровье пациента (группа здоровья, исход заболева­ния) и всего контингента обслуживания (распределение по группам здоровья, заболеваемость, травматизм, инвалидность). Влияние каче­ства сестринских услуг на показатель здоровья пациента определяет­ся по следующим позициям.

Своевременность. Выполнение назначенных лечащим врачом мероприятий по уходу, обеспечение режима двигательной ак­тивности, лечебного питания, подготовка к обследованию и взятие биологического материала для исследования, выполне­ние лекарственных и других назначений, владение манипуля­ционной техникой, осуществление контроля побочных эффек­тов лекарственной терапии и др.

Квалификация. Полнота сестринского обследования, правиль­ность идентификации проблем пациента, правильность и полно­та планирования мероприятий по уходу, выполнение зависимых, взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств, ма­нипуляционная техника, контроль достижения цели вмеша­тельств, Корректировка плана вмешательств, работа в команде, ведение документации и др.

Экономическая эффективность. Соответствие произведенных затрат при оказании сестринских услуг нормативным (расчет­ным).

Соблюдение правил деонтологии. Жалобы и критические замеча­ния, отношение пациента к медицинской сестре (уважение, признание авторитета), отношение пациента к своему здоровью (вредные привычки, гиподинамия, избыточное питание, моти­вации к здоровому образу жизни и др.), отношение медицин­ской сестры к пациенту, родственникам пациента (доверие, вза­имопонимание и др.).

Критериями качества деятельности участковой медицинской сес­тры поликлиники могут являться следующие показатели.

Качество выполнения врачебных назначений.

Количество пациентов, направленных в обучающие школы, с анализом причин, по которым пациенты не прошли обучение.

Выполнение плана прививок.

Объем самостоятельной работы с учетом количества принятых пациентов, выполненных услуг, патронажей.

Выполнение плана флюорографического обследования.

Охват онкологическими осмотрами пациентов участка.

Количество женщин, направленных в кабинет планирования семьи.

Охват бактериологическим обследованием на туберкулез паци­ентов из группы риска.

Компонентами качества медицинской помощи являются: 1) качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: земля, сооружения, оборудование, материалы, кадры; 2) качество процесса (технология, соблюдение принципов стандартов); 3) качество резуль­тативности — достижение запланированных показателей и соотноше­ние их с экономическими показателями.

Структурное качество отражает условия сестринской деятельнос­ти и зависит от материально-технического обеспечения (состояние зданий, в которых располагается медицинское учреждение, палат, процедурного кабинета, сестринского поста, столовой, туалета, вспо­могательных кабинетов); квалификации медицинских сестер; нали­чие, состояние и рациональность использования медицинского обору­дования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения. Структурное качество дея­тельности медицинской сестры предполагает профессиональные зна­ния, умения и навыки, соответствие профессиональным и должност­ным требованиям, квалификации.

Качество технологии отражает весь процесс сестринской деятель­ности с учетом ее профессиональной подготовки, квалификации, со­блюдения принципов последовательности и преемственности, а также оценки конечного результата по реакции пациента на вмешательство. Качество технологии дает представление о соответствии содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, со­блюдении принципов позитивной больничной среды, выполнении требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сест­ринских манипуляций.

Качество конечного результата характеризует достижение целей сестринской деятельности (цель достигнута, цель частично достигну­та, цель не достигнута).

Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на дру­га влияние. Высокий уровень структурного качества не всегда дает вы­сокий уровень качества технологии и результата. В то же время нару­шение технологии сестринской деятельности всегда приводит к отрицательному конечному результату.

Качество сестринских услуг зависит от:

укомплектованности штатов ЛПУ, профессиональной нагрузки медицинской сестры, организации рабочего места, рабочей дис­циплины, выполнения медицинской сестрой работы по совме­стительству, радиуса участка обслуживания в поликлинике, со­стояния дорог, наличия транспорта, состава медицинских сестер по стажу работы, по категориям, частоты и периодичности по­вышения квалификации, применения современных и внедре­ния новых методов сестринского обслуживания и др.;

профессионализма медицинской сестры;

моральной и материальной заинтересованности в положитель­ном конечном результате;

соблюдения требований к интерьеру помещений, культуре об­щения, доброжелательности отношений, правильному понима­нию своего профессионального долга, умению общаться с па­циентами, поддержания авторитета, личностным качествам, взаимоотношениям в коллективе, особенностям поведения в быту.

На качество услуг медицинской сестры оказывают неблагоприят­ное влияние следующие факторы.

Отсутствие стойкой положительной мотивации на повышение ка­чества деятельности у медицинских сестер. Этому способствует низ­кий престиж профессии, отсутствие поддержки совершенствования профессиональной деятельности и внедрения современных техноло­гий в практическую деятельность, отсутствие взаимосвязи между ка­чеством сестринских услуг и материальным вознаграждением.

Отсутствие стойкой положительной мотивации на сохранение и укрепление здоровья у пациентов. Большинство пациентов свое здоро­вье оценивают как нечто «само собой разумеющееся, с которым ни­чего не случится, а если и случится, то врачи всегда помогут». У них нет понимания ценности своего здоровья и ответственности за его сохранность, отсутствуют навыки здорового образа жизни.

Контроль качества

Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств); 2) неотделяемость от источника, будь то человек или ма­шина (существует только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (Дохранить после окончания нельзя), которые приводят к 4) непосто­янству качества сестринской услуги.

Поэтому важное место в оценке качества сестринской деятельно­сти принадлежит медико-экономическим стандартам и протоколам. Стандарт — это установленные правила оказания услуг. Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и уме­ний, стандарты медицинских программ и др., которые применяются в различных областях (первичная медико-санитарная помощь, специ­ализированная помощь, больничная помощь, первичная медико-со­циальная помощь и др.). Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения боль­ных. Общие требования» обеспечил создание протоколов сестринско­го ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических си­туациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить бе­зопасность больных и медицинского персонала, обеспечить возмож­ность оценки конечных результатов.

Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработа­ны три подхода: 1. Структурный подход. Осуществляется в лицензи­ровании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сер­тификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества деятельности медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие про­фессиональным и должностным требованиям, квалификации. 2. Тех­нологический подход. Оценивается технология сестринской деятель­ности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике). 3. Резуль­тативный подход. Оценивается качество конечного результата по от­ношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных ме­дицинской сестрой за определенный промежуток времени.

Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:

Установление соответствия сестринской деятельности существу­ющим стандартам, протоколам или принятым нормам органи­зации и проведения мероприятий по профилактике заболева­ний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.

Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельно­сти планируемым.

Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.

Структура контроля качества сестринской деятельности включает:

участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль); 2) средства контроля; 3) механизмы контроля.

К участникам контроля относятся медицинские учреждения, ли­цензирующие органы, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фон­ды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по охране труда, исполнительные органы фонда социального страхова­ния, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контро­ля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независи­мых от производителей и потребителей медицинских услуг.

Средствами контроля являются классификаторы медицинских ус­луг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинс­ких услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняе­мых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, а также способствовать определению правильности выбора медицинской тактики.

Механизм контроля состоит из: 1) вида; 2) формы; 3) технологии выполнения.

Виды контроля качества медицинской помощи: 1. Предваритель­ный контроль. Осуществляется до начала оказаний услуг (анализ про­фессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль. Прово­дится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключитель­ный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после ока­зания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый.

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертны­ми комиссиями и главными штатными и внештатными специалиста­ми всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других организаций на договорной основе. Система ведомственного контроля предусматрива­ет: 1) оценку состояния и использование кадровых и материально-тех­нических ресурсов ЛПУ; 2) экспертизу процесса оказания медицинс­кой помощи конкретным пациентам; 3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; 4) рас­чет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; 5) выявление и обоснование дефектов, оказы­вающих негативное действие и повлекших за собой снижение каче­ства медицинской помощи; 6) подготовку рекомендаций, направлен­ных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества медицинской помощи; 7) выбор наиболее раци­ональных управленческих решений и проведение оперативных кор­ректирующих действий; 8) контроль и реализацию управленческих решений.

Вневедомственный контроль включает: 1) лицензионно-аккредита­ционные комиссии; 2) страховые медицинские организации; 3) тер­риториальные фонды обязательного медицинского страхования;

страхователей; 5) исполнительные органы Фонда социального стра­хования; 6) профессиональные медицинские организации; 7) обще­ства (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контро­ля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, по­вторного контроля.

В необходимых случаях проводится независимый контроль (ауди­тор, арбитраж), который предусматривает независимых экспертов и независимые экспертные службы.

К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятель­ности медицинской сестры, осуществляемой в сфере охраны здоро­вья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 3. Лицензи­рование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер.

Технология выполнения контроля качества. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется Приказом М3 РФ и ФФОМС «О совершенствовании качества медицинской помо­щи населению Российской Федерации» от 24.10.1996 № 363/77 и По­ложением о контроле качества медицинской помощи. Основным принципом проведения экспертизы качества является единообразие экспертных подходов. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые мето­дики проведения экспертизы.

Выбирается метод контроля качества: индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе конт­ролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельно­сти. Сюда входят обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выпол­нения врачебных назначений, манипуляционная техника, сроки про­хождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. с учетом свойств качества (достаточность, профессионализм, свое­временность, межличностные взаимоотношения, безопасность, ре­зультативность) и компонентов качества. Изучаются листы назначе­ний, истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследова­ния, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутриболь­ничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результа­ты собеседования и др.

Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской дея­тельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней.

На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществ­ляет сама медицинская сестра. Схема: «Осознание проблемы (что-то происходит не так, как надо)» -> Желание изменений <-4- Формули­рование стандарта о Изменение выполнения мероприятий. Уточне­ние стандарта <н> Выполнение мероприятий по стандарту <-> Сравне­ние с коллегами (как делают другие).

На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения полклиники или стационара.

На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ и/или заместитель главного врача по работе с сестринским пер­соналом.

На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг про­водит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением.

Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельнос­ти на всех уровнях является поиск проблем и их решение.

Экспертиза заканчивается выводами — комплексным заключени­ем по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинно-след- ственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.

Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразде­ляются на зависимые и независимые. К зависимым причинам отно­сятся: дефицит знаний и умений, отклонений от принятых стандар­тов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым — дефицит ресурсов (медикаментов, ап­паратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (непол­но и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сест­ры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомен­даций врача.

К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:

несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначе­ний;

нарушение технологий сестринских манипуляций;

нарушение этико-деонтологических требований;

нарушение правил асептики и антисептики;

нарушение технологии забора биологического материала и под­готовки пациентов к дополнительным исследованиям;

небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации.

Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета резуль­татов административных обходов.

Нужно отметить, что система вневедомственного контроля каче­ства медицинской помощи создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федераль­ному фонду ОМС.

Управление качеством

В настоящее время общегосударственной системы управления ка­чеством не создано.

Управление качеством — управленческая деятельность по предуп­реждению, выявлению, устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Это методы и виды дея­тельности оперативного характера, используемые для выполнений требований к качеству. Управление любой деятельностью, в том чис­ле здравоохранением, заключается в выработке управленческих реше­ний и их выполнении. Все они регламентированы Международными стандартами ИСО серии 9000:2000 и включают:

Концепцию постоянного усовершенствования Э. Деминга: оп­ределение целей и задач; определение методов, средств и спо­собов достижения целей; обучение, подготовку и переподготов­ку кадров; оказание медицинской помощи и выполнение медицинских услуг; проверку результатов и экспертизу качества медицинской помощи; анализ выявленных несоответствий (от­клонений от стандартов); выявление причин отклонений и вы­полнение коррекций, направленных на устранение причин.

Жизненный цикл медицинской помощи — учет последствий выполнения медицинских услуг. Это требует обеспечения наилуч­шего результата качества жизни пациента, корректное прогнози­рование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о последствиях (информированное согласие).

Цепную реакцию Э. Деминга — адекватно организованное здра­воохранение может и должно быть рентабельным. Экономить надо не на пациенте, а на взвешенном применении ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с мак­симальной пользой для пациента.

Основная цель управления качеством — непрерывное совершен­ствование деятельности ЛПУ, направленное на повышение качества медицинской помощи, сокращение издержек, улучшение кадрового и производственного потенциала.

Методы управления качеством представляют собой способы и при­емы осуществления управленческой деятельности и воздействия на управляемые объекты для достижения поставленных целей. Основны­ми методами управления качеством являются организационно-распоря­дительные (административные), в меньшей степени — инженерно-тех­нологические, экономические, социально-психологические, экспертные.

К организационно-распорядительным методам относятся регламен­тирование, стандартизация, нормирование, инструктирование, распо­рядительные воздействия (на основе приказов, распоряжений, указа­ний, постановлений).

Основными принципами управления качеством сестринской дея­тельности являются:

Управление качеством сестринской деятельности является со­ставной частью системы управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный врач ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской помощи пациентам.

Введение новых технологий медицинского обслуживания обес­печивает повышение качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов.

Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспе­чивает улучшение деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению самостоятель­ности в принятии решений в рамках своей компетентности.

Взаимоотношения «медицинская сестра — врач — пациент» рассматриваются как система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебно-диагностического, процесса ЛПУ.

Непрерывная и комплексная оценка работы всех функциональ­ных подразделений ЛПУ с анализом экономической эффектив­ности качества сестринской помощи.

Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи).

Создание экономических стимулов повышения качества сест­ринских услуг, активного участия медицинской сестры в обес­печении качественной сестринской помощи.

Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (от­делений сестринского ухода), школ здоровья и др. должно вес­ти к повышению качества сестринской деятельности.

Управление качеством сестринской деятельности предусматрива­ет следующие этапы:

Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение каче­ства сестринских услуг осуществляется при тесном взаимодей­ствии с пациентами. Определяется численность, возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, соци­альный, культурный, материальный уровень и структура забо­леваемости контингента обслуживания.

Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания. Виды и содержание услуг определяются по ре­зультатам анализа объекта сестринской деятельности. Обяза­тельными являются: 1) минимум технологий, который должен быть обязательно выполнен. Включаются такие элементы, как профессиональное общение, выполнение иньекций, соблюдение правил раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками, обучение пациента (родственников) уходу и др. приносящие удовлетворение элементы обслуживания.

Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разграничением фун­кций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание успехов (поощрение даже малозначимых достиже­ний повышения качества услуг), информация о результатах. Результаты мероприятий по достижению целей должны быть известны всем сотрудникам ЛПУ. При положительных резуль­татах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, орга­низуются школы профессионального мастерства, осуществля­ется внедрение достижений. Механизм внедрения достижений может разрабатываться комиссией по качеству в Совете меди­цинских сестер.

В настоящее время отсутствуют стандарты документирования се­стринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. Г.И. На­заренко и соавт. (2004) в своих исследованиях по управлению качеством, наряду с традиционными формами административного контроля сес­тринского ухода в стационаре ЛПУ, применяли «Карту оценки деятель­ности медицинской сестры» (14 показателей), «Технологическую карту сестринского ведения пациента» и «Карту ведения больных с синдро­мосходными заболеваниями», включающую лист сестринского осмот­ра со шкалой Нортона для оценки вероятности развйтия пролежней, лист динамических наблюдений, лист врачебных назначений, лист врачебных указаний, лист сестринского наблюдения, лист сестринс­кого ухода. Анализ исследований пвказал, что в результате примене­ния указанных карт доля времени непосредственного ухода за боль­ными увеличилась на 30%, а длительность пребывания пациентов с ИБС в стационаре достоверно уменьшилась. Авторы считают возмож­ным применение указанных карт в будущем как раздела единой ис­тории болезни. З.Е. Сопина и соавт. (2006) указывают, что для эффек­тивного управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимо документирование всех составляющих сес­тринского ухода и анализ документированной информации.

Стратегия непрерывного повышения качества

Определение и проведение политики ЛПУ в области стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг включает пла­нирование и внедрение мероприятий по повышению квалификации медицинских сестер - формирование мотивации на повышение каче­ства услуг, корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и психического здоровья медицинских сестер, их активную творческую деятельность, ведение необходимых документов.