Принципы экспертизы трудоспособности.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Принципы экспертизы трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация.

Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Принципы экспертизы трудоспособности

 

Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособнос­тью граждан, принадлежит государству. Профилактическое направление экспертизы с максимально быстрым восстановлением трудоспособности и предотвращени­ем инвалидности. Коллегиальность решения всех вопросов с одновременным уча­стием в ее проведении нескольких специалистов и админист­рации.

Органами экспертизы трудоспособности являются:

лечебно-профилактические учреждения, независимо от их уров­ня, профиля, ведомственной принадлежности и форм собствен­ности при наличии лицензии на данный вид медицинской де­ятельности;

органы социальной защиты населения различных территори­альных уровней;

профсоюзные органы.

Задачи экспертизы трудоспособности:

научно обоснованная оценка состояния трудоспособности па­циента при различных заболеваниях или анатомических дефек­тах;

установление факта нетрудоспособности пациента и освобож­дение его от работы в связи с наличием социальных и медицин­ских показаний;

определение характера нетрудоспособности у конкретного больного — временная, стойкая, полная или частичная;

установление причин временной или стойкой нетрудоспособ­ности больного для определения размера пособия, пенсии и других видов социального обеспечения;

рациональное трудоустройство больного, не имеющего призна­ков инвалидности, но нуждающегося по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии;

определение трудовых рекомендаций пациенту, что может по­мочь ему использовать остаточную трудоспособность;

изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с вре­менной утратой трудоспособности и инвалидности на участке;

определение различных видов социальной помощи при времен­ной нетрудоспособности пациента или его инвалидности;

проведение профессиональной (трудовой) и социальной реаби­литации больных.

Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного человека. Критерии экспертизы трудоспо­собности включают правильный, своевременно поставленный клини­ческий диагноз, отражающий выраженность морфологических изме­нений, степень функциональных нарушений, тяжесть и характер течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадию, осложне­ния. Большое значение имеет ближайший и отдаленный прогноз за­болевания, обратимость морфологических и функциональных изме­нений, характер течения заболевания.

Социальные критерии экспертизы трудоспособности отражают все, что связано с профессиональной деятельностью пациента. К ним относятся характеристика преобладающего физического или нервно- психического напряжения, организация, периодичность и ритм рабо­ты, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприят­ных условий труда и профессиональные вредности.

В экспертизе трудоспособности клинический и трудовой прогноз связаны друг с другом и являются взаимозависимыми. При благопри­ятном клиническом прогнозе, как правило, и трудовой прогноз явля­ется благоприятным. При сомнительном или неблагоприятном кли­ническом прогнозе необходим учет возможных положительных сдвигов в состоянии здоровья под влиянием труда.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Качество деятельности медицинской сестры.

Контроль качества.

Управление качеством.

Контроль качества

Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения (нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств); 2) неотделяемость от источника, будь то человек или ма­шина (существует только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (Дохранить после окончания нельзя), которые приводят к 4) непосто­янству качества сестринской услуги.

Поэтому важное место в оценке качества сестринской деятельно­сти принадлежит медико-экономическим стандартам и протоколам. Стандарт — это установленные правила оказания услуг. Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и уме­ний, стандарты медицинских программ и др., которые применяются в различных областях (первичная медико-санитарная помощь, специ­ализированная помощь, больничная помощь, первичная медико-со­циальная помощь и др.). Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения боль­ных. Общие требования» обеспечил создание протоколов сестринско­го ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических си­туациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить бе­зопасность больных и медицинского персонала, обеспечить возмож­ность оценки конечных результатов.

Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработа­ны три подхода: 1. Структурный подход. Осуществляется в лицензи­ровании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сер­тификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества деятельности медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний, умений и навыков, соответствие про­фессиональным и должностным требованиям, квалификации. 2. Тех­нологический подход. Оценивается технология сестринской деятель­ности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике). 3. Резуль­тативный подход. Оценивается качество конечного результата по от­ношению отдельного пациента или всех больных, обслуженных ме­дицинской сестрой за определенный промежуток времени.

Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:

Установление соответствия сестринской деятельности существу­ющим стандартам, протоколам или принятым нормам органи­зации и проведения мероприятий по профилактике заболева­ний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.

Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельно­сти планируемым.

Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.

Структура контроля качества сестринской деятельности включает:

участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль); 2) средства контроля; 3) механизмы контроля.

К участникам контроля относятся медицинские учреждения, ли­цензирующие органы, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фон­ды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по охране труда, исполнительные органы фонда социального страхова­ния, главные и старшие медицинские сестры. Все участники контро­ля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независи­мых от производителей и потребителей медицинских услуг.

Средствами контроля являются классификаторы медицинских ус­луг, стандарты (протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинс­ких услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняе­мых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, а также способствовать определению правильности выбора медицинской тактики.

Механизм контроля состоит из: 1) вида; 2) формы; 3) технологии выполнения.

Виды контроля качества медицинской помощи: 1. Предваритель­ный контроль. Осуществляется до начала оказаний услуг (анализ про­фессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2. Текущий контроль. Прово­дится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключитель­ный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после ока­зания услуги. Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и внеплановый.

Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертны­ми комиссиями и главными штатными и внештатными специалиста­ми всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других организаций на договорной основе. Система ведомственного контроля предусматрива­ет: 1) оценку состояния и использование кадровых и материально-тех­нических ресурсов ЛПУ; 2) экспертизу процесса оказания медицинс­кой помощи конкретным пациентам; 3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; 4) рас­чет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; 5) выявление и обоснование дефектов, оказы­вающих негативное действие и повлекших за собой снижение каче­ства медицинской помощи; 6) подготовку рекомендаций, направлен­ных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества медицинской помощи; 7) выбор наиболее раци­ональных управленческих решений и проведение оперативных кор­ректирующих действий; 8) контроль и реализацию управленческих решений.

Вневедомственный контроль включает: 1) лицензионно-аккредита­ционные комиссии; 2) страховые медицинские организации; 3) тер­риториальные фонды обязательного медицинского страхования;

страхователей; 5) исполнительные органы Фонда социального стра­хования; 6) профессиональные медицинские организации; 7) обще­ства (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контро­ля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, по­вторного контроля.

В необходимых случаях проводится независимый контроль (ауди­тор, арбитраж), который предусматривает независимых экспертов и независимые экспертные службы.

К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятель­ности медицинской сестры, осуществляемой в сфере охраны здоро­вья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 3. Лицензи­рование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке медицинских сестер.

Технология выполнения контроля качества. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи регламентируется Приказом М3 РФ и ФФОМС «О совершенствовании качества медицинской помо­щи населению Российской Федерации» от 24.10.1996 № 363/77 и По­ложением о контроле качества медицинской помощи. Основным принципом проведения экспертизы качества является единообразие экспертных подходов. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской помощи и одинаковые мето­дики проведения экспертизы.

Выбирается метод контроля качества: индивидуальный, целевой, комплексный, сплошной, выборочный. При сплошном методе конт­ролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельно­сти. Сюда входят обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного питания, своевременность и правильность выпол­нения врачебных назначений, манипуляционная техника, сроки про­хождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. с учетом свойств качества (достаточность, профессионализм, свое­временность, межличностные взаимоотношения, безопасность, ре­зультативность) и компонентов качества. Изучаются листы назначе­ний, истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследова­ния, учета проведения генеральных уборок, учета случаев внутриболь­ничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результа­ты собеседования и др.

Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской дея­тельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней.

На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществ­ляет сама медицинская сестра. Схема: «Осознание проблемы (что-то происходит не так, как надо)» -> Желание изменений <-4- Формули­рование стандарта о Изменение выполнения мероприятий. Уточне­ние стандарта <н> Выполнение мероприятий по стандарту <-> Сравне­ние с коллегами (как делают другие).

На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения полклиники или стационара.

На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ и/или заместитель главного врача по работе с сестринским пер­соналом.

На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг про­водит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранением.

Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельнос­ти на всех уровнях является поиск проблем и их решение.

Экспертиза заканчивается выводами — комплексным заключени­ем по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит заключение о наличии причинно-след- ственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.

Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразде­ляются на зависимые и независимые. К зависимым причинам отно­сятся: дефицит знаний и умений, отклонений от принятых стандар­тов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым — дефицит ресурсов (медикаментов, ап­паратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (непол­но и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сест­ры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомен­даций врача.

К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:

несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначе­ний;

нарушение технологий сестринских манипуляций;

нарушение этико-деонтологических требований;

нарушение правил асептики и антисептики;

нарушение технологии забора биологического материала и под­готовки пациентов к дополнительным исследованиям;

небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации.

Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета резуль­татов административных обходов.

Нужно отметить, что система вневедомственного контроля каче­ства медицинской помощи создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федераль­ному фонду ОМС.

Управление качеством

В настоящее время общегосударственной системы управления ка­чеством не создано.

Управление качеством — управленческая деятельность по предуп­реждению, выявлению, устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Это методы и виды дея­тельности оперативного характера, используемые для выполнений требований к качеству. Управление любой деятельностью, в том чис­ле здравоохранением, заключается в выработке управленческих реше­ний и их выполнении. Все они регламентированы Международными стандартами ИСО серии 9000:2000 и включают:

Концепцию постоянного усовершенствования Э. Деминга: оп­ределение целей и задач; определение методов, средств и спо­собов достижения целей; обучение, подготовку и переподготов­ку кадров; оказание медицинской помощи и выполнение медицинских услуг; проверку результатов и экспертизу качества медицинской помощи; анализ выявленных несоответствий (от­клонений от стандартов); выявление причин отклонений и вы­полнение коррекций, направленных на устранение причин.

Жизненный цикл медицинской помощи — учет последствий выполнения медицинских услуг. Это требует обеспечения наилуч­шего результата качества жизни пациента, корректное прогнози­рование этого результата и информирование пациента (или его родственников) о последствиях (информированное согласие).

Цепную реакцию Э. Деминга — адекватно организованное здра­воохранение может и должно быть рентабельным. Экономить надо не на пациенте, а на взвешенном применении ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с мак­симальной пользой для пациента.

Основная цель управления качеством — непрерывное совершен­ствование деятельности ЛПУ, направленное на повышение качества медицинской помощи, сокращение издержек, улучшение кадрового и производственного потенциала.

Методы управления качеством представляют собой способы и при­емы осуществления управленческой деятельности и воздействия на управляемые объекты для достижения поставленных целей. Основны­ми методами управления качеством являются организационно-распоря­дительные (административные), в меньшей степени — инженерно-тех­нологические, экономические, социально-психологические, экспертные.

К организационно-распорядительным методам относятся регламен­тирование, стандартизация, нормирование, инструктирование, распо­рядительные воздействия (на основе приказов, распоряжений, указа­ний, постановлений).

Основными принципами управления качеством сестринской дея­тельности являются:

Управление качеством сестринской деятельности является со­ставной частью системы управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный врач ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской помощи пациентам.

Введение новых технологий медицинского обслуживания обес­печивает повышение качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов.

Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспе­чивает улучшение деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению самостоятель­ности в принятии решений в рамках своей компетентности.

Взаимоотношения «медицинская сестра — врач — пациент» рассматриваются как система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебно-диагностического, процесса ЛПУ.

Непрерывная и комплексная оценка работы всех функциональ­ных подразделений ЛПУ с анализом экономической эффектив­ности качества сестринской помощи.

Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи).

Создание экономических стимулов повышения качества сест­ринских услуг, активного участия медицинской сестры в обес­печении качественной сестринской помощи.

Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (от­делений сестринского ухода), школ здоровья и др. должно вес­ти к повышению качества сестринской деятельности.

Управление качеством сестринской деятельности предусматрива­ет следующие этапы:

Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение каче­ства сестринских услуг осуществляется при тесном взаимодей­ствии с пациентами. Определяется численность, возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, соци­альный, культурный, материальный уровень и структура забо­леваемости контингента обслуживания.

Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания. Виды и содержание услуг определяются по ре­зультатам анализа объекта сестринской деятельности. Обяза­тельными являются: 1) минимум технологий, который должен быть обязательно выполнен. Включаются такие элементы, как профессиональное общение, выполнение иньекций, соблюдение правил раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками, обучение пациента (родственников) уходу и др. приносящие удовлетворение элементы обслуживания.

Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разграничением фун­кций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание успехов (поощрение даже малозначимых достиже­ний повышения качества услуг), информация о результатах. Результаты мероприятий по достижению целей должны быть известны всем сотрудникам ЛПУ. При положительных резуль­татах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, орга­низуются школы профессионального мастерства, осуществля­ется внедрение достижений. Механизм внедрения достижений может разрабатываться комиссией по качеству в Совете меди­цинских сестер.

В настоящее время отсутствуют стандарты документирования се­стринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. Г.И. На­заренко и соавт. (2004) в своих исследованиях по управлению качеством, наряду с традиционными формами административного контроля сес­тринского ухода в стационаре ЛПУ, применяли «Карту оценки деятель­ности медицинской сестры» (14 показателей), «Технологическую карту сестринского ведения пациента» и «Карту ведения больных с синдро­мосходными заболеваниями», включающую лист сестринского осмот­ра со шкалой Нортона для оценки вероятности развйтия пролежней, лист динамических наблюдений, лист врачебных назначений, лист врачебных указаний, лист сестринского наблюдения, лист сестринс­кого ухода. Анализ исследований пвказал, что в результате примене­ния указанных карт доля времени непосредственного ухода за боль­ными увеличилась на 30%, а длительность пребывания пациентов с ИБС в стационаре достоверно уменьшилась. Авторы считают возмож­ным применение указанных карт в будущем как раздела единой ис­тории болезни. З.Е. Сопина и соавт. (2006) указывают, что для эффек­тивного управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимо документирование всех составляющих сес­тринского ухода и анализ документированной информации.

Стратегия непрерывного повышения качества

Определение и проведение политики ЛПУ в области стратегии непрерывного повышения качества сестринских услуг включает пла­нирование и внедрение мероприятий по повышению квалификации медицинских сестер - формирование мотивации на повышение каче­ства услуг, корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и психического здоровья медицинских сестер, их активную творческую деятельность, ведение необходимых документов.

Повышение квалификации по специальности осуществляется по принципам: всеобщности (повышение квалификации всех сотрудни­ков), обязательности (специализация каждые 5 лет), непрерывности (постоянное обучение на рабочем месте), иерархической последова­тельности (обучение осуществляется сверху вниз по иерархической структуре).

Улучшение физического (физическая активность, медицинские ос­мотры, ЛФК, физиотерапия, сауна и др.) и психического здоровья (орга­низация психологической помощи, тренинги и др.).

Формирование мотивации. Используются моральные (обучение и повышение квалификации, предоставление возможности карьерного роста и др.) и материальные стимулы (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.).

Формирование корпоративной культуры. Наличие лидера, искрен­няя долговременная приверженность всего коллектива установившим­ся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов. Отношение медицинской сестры к своей деятельности определяется корпоративной культурой ЛПУ со своими ценностями, уважением к заслуженным коллегам, традициями, стилем работы, положительными особенностями психологического климата.

Активизация творческой деятельности. Формирование атмосферы творчества и соревнования путем организации и проведения семина­ров, конференций по обмену опытом, «круглого стола» и др. Для фор­мирования корпоративной культуры требуется сильный лидер, долго­временная приверженность коллектива установившимся традициям, подлинной заботы о благосостоянии медицинских сестер и пациентов.

Главная медицинская сестра ЛПУ для стратегии непрерывного по­вышения качества сестринских услуг определяет следующие задачи:

Участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров.

Планирование и контроль повышения квалификации и аттес­тации.

Еженедельный административный контроль экспертизы каче­ства сестринских услуг старшими медицинскими сестрами от­делений и выборочный контроль качества деятельности меди­цинских сестер отделений с регистрацией в журнале учета результатов административных обходов.

Систематическое обучение сестринского и младшего медицин­ского персонала на рабочих местах (семинары, конференции, обмен опытом, конкурсы на лучшую медицинскую сестру от­деления и ЛПУ).

Внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сес­тринских инноваций в лечебно-диагностический процесс отде­лений стационара и по уходу на дому в поликлинике.

Создание в трудовом коллективе благоприятного психологичес­кого микроклимата и надлежащих условий для работы меди­цинских сестер и пребывания пациентов в ЛПУ.

Обеспечение эффективной деятельности Совета сестринского персонала.

Современная стратегия непрерывного повышения качества сест­ринских услуг обеспечивается документацией с выполнением следу­ющих требований: 1) логической последовательности и четкости из­ложения информации; 2) краткости, конкретности, простоты и точности формулировок, исключающих возможность неоднозначно­го толкования; 3) убедительности; 4) информационного воздействия;

достаточности и обоснованности; 6) небольшого объема; 7) малой изменчивости (стабильности); 8) качественной содержательности.

Документ, раскрывающий политику ЛПУ в области качества сест­ринских услуг, кроме того, должен быть доходчивым, запоминающим­ся, отражать требования к качеству деятельности каждой медицинс­кой сестры.

Плановые документы (комплексный план, перспективный план, программа, график, схема, генеральная схема). В планах развития ус- устанавливаются цели, задачи, направление деятельности по совершен­ствованию качества сестринской деятельности.

Организационные документы. К ним относятся устав, положение, штатное расписание, должностная инструкция, регистрационное сви­детельство о государственной регистрации, свидетельство о постанов­ке на учет в налоговом органе и др., обеспечивающие эффективную деятельность учреждения.

Распорядительные документы. Приказы, распоряжения руководи­теля ЛПУ определяют действия персонала по решению задач повы­шения качества сестринских услуг. Четкая работа исполнителей обес­печивается их четкими и понятными формулировками.

Информационно-справочные документы. Акты, справки, протоколы, письма, телеграммы и др. носят вспомогательный характер. Инфор­мация, содержащаяся в них, может приниматься к сведению либо служить основанием для издания распорядительных документов.

Отчетная документация. Содержит сведения о результатах деятель­ности ЛПУ и выполняет функцию обратной связи, позволяя сопостав­лять полученные результаты с показателями, намеченными планом или программой. Отчетная документация состоит из отчетности: государ­ственной, статистической, ведомственной, внутриучрежденческой.

Нормативными документами стратегии повышения качества сест­ринской деятельности являются классификаторы, стандарты (прото­колы) и технологии выполнения сестринских услуг. Они обеспечива­ют эффективное планирование повышения качества услуг и его реализацию.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Принципы экспертизы трудоспособности.