Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Топография и зоны иннервации ветвей верхнечелюстного нерва.Стр 1 из 11Следующая ⇒
ЗАНЯТИЕ №1 1. Тема занятия: «Виды местного обезболивания на верхней челюсти. Анатомо-топографическое строение верхней челюсти, иннервация, кровоснабжение». 2. Цель занятия: Студент должен знать: 1. Клинико-фармакологическую характеристику медикаментозных средств, применяемых для местного обезболивания; 2. Классификация местных анестетиков применяемых в амбулаторной стоматологии. 3. Клинико-фармакологическую характеристику местных анестетиков, седативных препаратов, сосудосуживающих средств; 4. Виды местного обезболивания, применяемые при вмешательствах на верхней челюсти. 5. Неинъекционные методы обезболивания. 6. Методики проведения местного обезболивания. 7. Инструменты, применяемые для проведения местного обезболивания (инъекционного и неинъекционного). 8. Местные осложнения, возникающие во время и после анестезии. Студент должен уметь: 1. Составить план обезболивания. 2. Выбрать анестетик. 3. Выбрать вид местного обезболивания при манипуляциях в полости рта по показаниям. 4. Заряжать карпульный шприц. 5. Провести внутрипульпарную анестезию. 6. Провести интралигаментарную анестезию. 7. Провести внутрикостную анестезию. 8. Провести интрасептальную анестезию. 9. Использовать неинъекционные методы обезболивания по показаниям. 10. Провести туберальную анестезию. 11. Провести инфраорбитальную анестезию. 12. Провести резцовую анестезию. 13. Проводить профилактику осложнений, возникающие во время и после анестезии. Студент должен ознакомиться: - с медикаментозными средствами, обладающими местно-анестезирующим действием и их физико-химическими свойствами; - с механизмом действия современных местных анестетиков; - с сосудосуживающими средствами, применяемых вместе с местными анестетиками, механизмом их действия, показаниями к их применению; - со способами введения местных анестетиков (аппликационное, инфильтрационное, проводниковое обезболивание в полости рта); 3. Содержание обучения: Местное обезболивание. Местное анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания пациента, когда воздействия осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. периферические отделы нервной системы. Различаю неинъекционный (химический, физический, физико-химический) и инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) методы местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (заморожение), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод). Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию. При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Анестетики, используемые для местной анестезии. Кокаин Новокаин Дикаин Тримекаин Пиромекаин Мепивикаин Пульпанест Лидокаина гидрохлорид Ксимнор Бупивакаина гидрохлорид Механизм действия. Кокаин – анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике в настоящее время не применяется. Дикаин – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное местноанестезирующее средство, применяется для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25- 2% раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3% раствора) Пиромекаин – анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности н уступающий дикаину. Малотоксичен, хорошо всасывается через слизистую оболочку рта. Препарат используют в виде 1-2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном, нанося ее на поверхность ткани. Пульпанест – анестезирующее лекарственное средство с избирательным действием на пульпу зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин основной, ментол, тилил и наполнитель. Используется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.
Ксимнор – препарат анестезирующегодействия на основе лидокаина с добавлением бактерицидного средства центромид. Применяется в виде раствора, гели, аэрозоля. Новокаин – белый кристолический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25-0,5% раствора для инфильтрационной и 1-2% раствора для проводниковой и инфильтрационной анестезии ветвей тройничного нерва. Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохлорид)- белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, относится к амидам ароматических аминов. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта- 2-2,5 раза, по продолжительности анестезии – 3 раза. Возможны увеличение частоты дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в месте введения. Мепивикаин ( карбокаин, скандикаин) относится к анестетику амидной группы. Препарат по своему действию близок к ксикаину, но токсичнее его. Мепивикаин медленно адсорбируется, но не вызывает расширения сосудов. Возможно развитие токсической реакции при передозировке анестетика. Препарат используется в виде 2% или 3% раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Лидокаин гидрохлорид (ксикаин, ксилокаин)- белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии применяют хлористоводную соль лидокаина. Является сильным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3-5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2-3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбостезин)- анестетик амидного типа, превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина в 4 раза. Анестезия наступает через 4-10 мин, достигая максимума через 15-35 мин. Продолжительность действия 12-13 ч. В хирургической практике применяют 0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза- 175 мг. Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ. 1. Местные анестетики o Новокаин, o Лидокаин, o Тримекаин, o Прилокаин, o Мепивакаин, o Артикаин, o Бупивакаин, o Этидокаин 2. Консерванты o Парагидроксибензоаты 3. Вазоконстрикторы o Адреналин (эпинефрин), o Норадреналин (норэпинефрин), o Мезатон, o Фелипрессин (октапрессин) 4. Стабилизаторы o Сульфиты натрия и калия
Таблица 1. Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания
По длительности действия
1. Короткодействующие o Новокаин, o Артикаин 2. Средней продолжительности действия o Лидокаин, o Мепивакаин, o Тримекаин, o Прилокаин 3. Длительнодействующие o Бупивакаин, o Этидокаин По химической структуре 1. Эфирные o Новокаин, o Дикаин, o Анестезин 2. Амидные o Лидокаин, o Тримекаин, o Пиромекаин, o Прилокаин, o Артикаин, o Мепивакаин, o Бупивакакин, o Этидокаин Вазоконстрикторы Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен, вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы. Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:
При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. Уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10-30 мм. рт. ст.). Однако разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).
Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина рекомендуется использовать только карпулированные препараты. Абсолютные противопоказания к использованию адреналина:
Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни. Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции и от его использования следует воздержаться. Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма). Мезатон – катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на -адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика). Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин. Обращаем внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет. Консерванты и стабилизаторы В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у таких больных имеется реальная опасность аллергии и к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин особенно вероятна аллергия к парабенам). Также следует отметить, что многие лекарственные препараты, в частности, сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др., являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. В наиболее современных карпулированных препаратах парагидроксибензоаты отсутствуют.
Стабилизаторы (дисульфит натрия или калия) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным. Премедикация Условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный. Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства. Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений. Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация: Препараты, используемые для седативной премедикации:
Интерсептальная анестезия. Внутриперегородочная (интерсептальная) анестезия - метод введения анестетика в костную перегородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключается нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анестетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами. Для осуществления внутриперегородочной анестезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстояния между зубами, однако сама костная перегородка бывает на разной высоте, особенно в области зубов на нижней челюсти. Если обычно перегородка располагается на 2-4 мм ниже поверхности десны, то при патологических процессах в периодонте это расстояние увеличивается, изменяется форма кости. При наличии таких предпосылок необходимо уточнить расположение перегородки по прицельной рентгенограмме. Внутрисептальную анестезию делают короткой иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1-2мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, указывающее, что игла в кости и анестетик будет введен в нее. Медленно вводят 0,2-0,4 мл анестетика в кость. Общий расход раствора также не должен превышать 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет проводить лоскутные операции при заболеваниях пародонта, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста.
ЗАНЯТИЕ №2 1. Тема занятия: «Виды местного обезболивания на нижней челюсти. Анатомо-топографическое строение нижней челюсти, иннервация, кровоснабжение». 2. Цель занятия: Студент должен знать: 1. Виды обезболивания на нижней челюсти. 2. Топография и иннервация нижней челюсти. 3. Местные осложнения, возникающие во время и после анестезии. 4. Инструменты для обезболивания на нижней челюсти. Студент должен уметь: 1. Провести мандибулярную анестезию. 2. Провести торусальную анестезию. 3. Провести ментальную анестезию. 4. Предотвратить развитие местных осложнений, возникающих во время и после анестезии. Студент должен ознакомиться: - с методиками проведения местной анестезии при вмешательствах на нижней челюсти. - с патогенезом развития местных и общих осложнений, развивающихся во время и после проведения анестезии. - с методами борьбы с развивающимися осложнениями, вызванными в результате анестезии. 3. Содержание обучения: Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) смешанный (рис. 1). Содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной узел (gangl. submandibulare). С подъязычным нервом (п. sublingu-alis), ветвью язычного нерва, связан подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам). 15 |
Рис.1. Нижнечелюстной нерв.
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночковые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 — жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв; II — латеральная крыловидная мышца; 12 — жевательный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный нерв; 15 — височная мышца.
Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к переднему углу ее. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus anterior), отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подви сочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus medius) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под crista infratemporalis на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (п. pterigoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв (п. pterigoidues medialis) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Челюстно-подьязычный нерв (п. mylochyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва перед вхождением последнего в foramen mandibulare, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам (к переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы.
1. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва — рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т.е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нервов. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии, когда вводят оптимальное количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров).
2. Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Отделившись под овальным отверстием идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
3. Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагается между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерв присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистые оболочки зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.
4. Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior) смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральные язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е.в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae) входит в канал нижней челюсти (саnalis mandibulae). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. Иногда нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от этого нерва. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus).
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти принято называть мандибулярной анестезией. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. Мандибулярную анестезию можно выполнять внутриротовыми и внеротовыми способами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — по-задимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 2). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (рис. 3). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 4, а). Продвигают иглу кнаружи и кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости
Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 4, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.
| а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: 1 — мыщелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней челюсти. |
Рис. 2. Ветвь нижней челюсти.
Рис. 3. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню.
| а- внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (метод ощупывания) б- аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому) |
Рис. 4. Анестезия у нижнечелюстного отверстия.
Стволовая анестезия.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю стного нервов (стволовая анестезия). При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.
Исследования С.Н.Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 9, а). Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково- глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козелково- глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 9, б). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения игл
