Инфильтрационная обезболивание.

Различают прямое инфильтрационное обезболи­вание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диф­фундирует в глубже расположенные ткани, кото­рые подвергаются операционной травме.

При оперативном вмешательстве на мягких тка­нях лица и слизистой оболочке альвеолярного отростка и альвеолярной части используют пря­мое инфильтрационное обезболивание.

При операциях на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по­верхностные ткани до образования «лимонной ко­рочки». Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат­ку, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их. В зависимости от предполагаемого расхода анес­тетика следует правильно выбрать его концентра­цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори­ентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазоконстриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеоляр­ной части — непрямую инфильтрационную анес­тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи­стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве­щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб­ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото­рые авторы такой вид местной анестезии называ­ют обезболиванием зубного сплетения.

Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней че­люсти и альвеолярной части нижней челюсти не­одинакова. Это связано с особенностями их ана­томического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челю­сти с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас­полагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диф­фузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес­тезии на верхней челюсти достаточно высок.

На нижней челюсти компактная пластинка аль­веолярной части несколько толще и плотнее, ко­личество отверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от­росток верхней челюсти, особенно в области ма­лых и больших коренных зубов (рис.4.). Этим объясняется низкая эффективность инфиль­трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис­пользуют практически только при удалении ниж­них резцов, имеющих патологическую подвиж­ность, или при работе с анестетиками в карпулах. Вместе с тем современные, более эффективные анестетики, новые технологии шприцов и игл к ним, адекватный выбор последних в зависимости от задач инфильтрационной анестезии позволяют добиться большего эффекта местного обезболива­ния. Для безболезненности укола пользуются по­верхностным обезболиванием места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе диаметра иглы вызывают незначительную и мало­ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по­крытие, то это также снижает болевые ощущения при инфильтрационной анестезии. Выбор длины иглы диктуется правилом,длины ее должна оставаться не погруженной в ткани. Введение иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере­гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот­ложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей.

Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анес­тезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм.

Рис.4. Положение иглы по отношению к альвео­лярному отростку и переходной складке при продвигании ее в горизонтальном направлении

Скос иглы должен быть обращен к кости (рис.4). Затем I палец перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III) (рис. 5). Анестетик (2—3 мл) вводят мед­ленно, так как при быстром введении его проис­ходят расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволов, что может вы­звать болевые ощущения. Если возникает необхо­димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, на пути продвижения иглы следует создать депо анестетика под слизи­стой оболочкой (рис. 5, а). Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвра­щается возможность травмы кровеносных сосу­дов.

С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.

Рис.5. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии.

I — на шприце; II — на держателе карпулы.

а — во время введения иглы в ткани; б — при впрыскивании анестезирующего средства

а                б              в            г           д

Рис.6. Введение анестезирующего средства.

а — под слизистую оболочку; б — под надкостницу; в — в кость; г — в пульпу зуба; д — в периодонтальное пространство.

С язычной стороны альвеолярной части ниж­ней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной час­ти на подъязычную область. При этом достига­ется выключение периферических ветвей языч­ного нерва и происходит обезболивание Слизи­стой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в об­ласти альвеолярного отростка и альвеолярной части с целью проведения оперативного вмеша­тельства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не толь­ко во время проведения анестезии, но и в после­операционном периоде.

Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко­стную ткань через надкостницу из депо под сли­зистой оболочкой переходной складки. Обезболи­вание наступает через 7—10 мин.

 Поднадкостничное введение местного анесте­тика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анесте­зия, проводимая указанным способом, недоста­точно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответству­ющего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Че­рез 1—2 мин прокалывают надкостницу, продви­гают иглу под углом 45° к оси корня зуба по на­правлению к его верхушке на небольшое расстоя­ние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает анестезию менее болезненной.

При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой аль­веолярного отростка или альвеолярной части либо под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов.

                            Интралигаментарная анестезия.

Интралигаментарная анестезия – это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении- в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика.

Интралигаментарную анестезию делают очень короткими иглами (8,12 мм) с наружным диаметром 0,3 и реже - иглой длиной 12мм, при этом внутренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Применяют обычные карпулы с анестетиком и вазоконстриктором вместимостью 1,7-1,8 мл. Шприцы используют или стандартные, или специальные только для этого вида обезболивания.

Для стоматологической практики очень важно, что интралигаментарная анестезия не ведет к онемению мягких тканей, исключает травмирование их после инъекции. Кроме того, она экономна (0,12 - 0,18), малый расход анестетика предотвращает или делает маловероятной токсическую реакцию препарата.

Анестезия наступает через 15-45 с, продолжительность ее 1-3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30-45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.

Таким образом, выключаются ткани периодонта. Интралигаментарная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительно у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Интралигаментарная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определенную опасность развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на это заболевание в анамнезе. 

Интерсептальная анестезия.

Внутриперегородочная (интерсептальная) анестезия - метод введения анестетика в костную перегородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключается нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анестетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами.

Для осуществления внутриперегородочной анестезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстояния между зубами, однако сама костная перегородка бывает на разной высоте, особенно в области зубов на нижней челюсти. Если обычно перегородка располагается на 2-4 мм ниже поверхности десны, то при патологических процессах в периодонте это расстояние увеличивается, изменяется форма кости. При наличии таких предпосылок необходимо уточнить расположение перегородки по прицельной рентгенограмме.

Внутрисептальную анестезию делают короткой иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1-2мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, указывающее, что игла в кости и анестетик будет введен в нее. Медленно вводят 0,2-0,4 мл анестетика в кость. Общий расход раствора также не должен превышать 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет проводить лоскутные операции при заболеваниях пародонта, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста.