По проведению практического занятия №4

 по учебной дисциплине «Диагностика в гинекологии»

Тема 4. Диагностика неотложных состояний в гинекологии.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: Обучить студентов методам диагностики и тактики при неотложных состояниях в гинекологии.

Цель занятия:

1. Познакомить студентов с клиническими проявлениями, диагностикой,  и дифференциальной диагностикой между внематочной беременности, апоплексией яичника, перекрутом кисты (кистомы) яичника, различными видами маточного кровотечения, воспалением гениталий.

2. Сформировать алгоритм обследования и тактики фельдшера ФАП, бригады СМП при различных видах жизнеугрожающей патологии в гинекологии.

3. Освоить основы оказания доврачебной неотложной и первой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4. Освоить основы транспортировки больных при различных видах гинекологических заболеваний с клиническими проявлениями «острого живота» и маточного кровотечения.

Место занятия: учебная комната кафедры акушерства и гинекологии на базе ОКБ (4 этаж блока «С»), отделение гинекологии.

Оснащенность занятия: таблицы, инструментарий, слайды, твердые копии УЗИ, клинические истории болезни, копии параклинических данных.

Студент должен знать:

Ø клинику неотложных состояний;

Ø тактику при неотложных состояниях в гинекологии;

Ø методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики различных видов неотложных состояний в гинекологии.

Студент должен уметь:

Ø поставить диагноз;

Ø провести дифференциальную диагностику при различных видах неотложных состояний в гинекологии, сопровождающихся клиникой «острого живота»;

Ø оказать доврачебную неотложную помощь;

Ø транспортировать больную или вызвать «врача на себя»;

Ø подготовить пациентку к дополнительным и инструментальным методам исследования;

Ø подготовить пациентку к лапароскопии:

Ø подготовить пациентку к лапаротомии;

Ø подготовить инструменты для исследования;

Ø организовать уход за гинекологическими больными;

Вопросы контрольного опроса для определения исходного уровня знаний:

1. Дать определение понятию «Острый живот» в гинекологии;
2. Причины «острого живота» в гинекологии;
3. Клиника, методы диагностики, доврачебная помощь;
4. Дополнительные и инструментальные методы исследования;
5. Неотложные состояния в гинекологии: прогрессирующая внематочная беременность, трубный аборт, разрыв трубы;
6. Причины, диагностика, клиника, внематочной беременности при различных клинических формах;
7. Дифференциальная диагностика трубного аборта и острого аппендицита.
8. Клинические формы апоплексии яичника;
9. Причины возникновения, диагностика, клиника, апоплексии яичника;
10. Дифференциальная диагностика между внематочной беременностью, апоплексией яичника и острым аппендицитом.
11. Перекрут ножки опухоли яичника. Этиология. Патогенез. Анатомическая и хирургическая ножка. Клиника. Диагностика.
12. Рождение подслизистого миоматозного узла. Диагностика. Тактика.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту. Бимануальное исследование и осмотр с помощью влагалищного зеркала: матка нормальных размеров, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.Правильная тактика врача женской консультации:

А. Экстренно госпитализировать больную;

Б. Выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГЧ в крови;

В. Назначить повторную явку в женскую консультацию;

Г. Произвести кульдоцентез.

II. Какой симптом из перечисленных может подтвердить подозрение на прогрессирующую внематочную беременность?

А. Приступообразные боли внизу живота.

Б. "Мажущие" кровянистые выделения из половых путей.

В. Симптомы раздражения брюшины.

Г. Содержание ХГЧ в сыворотке крови меньше, чем положено по сроку гестации.

III. Какое хирургическое вмешательство целесообразно выполнить при прогрессирующей внематочной беременности?

А. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Б. Лапаротомия.

В. Кульдоцентез.

Г. Диагностическое выскабливание полости матки.

Задача №2.

Пациентка 26 лет. Жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд/мин., АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена, смещение её вызывает резкую боль. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 МЕ/мл.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.
I. Какая ситуация наиболее вероятна в данном случае?

1.  Острый аппендицит.

2.  Острый пельвиоперитонит.

3.  Апоплексия яичника.

4.  Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта.

II. Лечебная тактика в данном случае:

1.  Консервативное лечение;

2.  Плановая операция;

3.  Динамическое наблюдение;

4.  Экстренная операция.

Задача №3.

В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм ртутного столба, пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный. При пальпации живота отмечен симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе) Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.  С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае?

1.  Перфоративная язва желудка.

2.  Апоплексия яичника.

3.  Разрыв селезёнки.

4.  Внематочная беременность.

II. Назовите метод исследования, позволяющий определить характер жидкости в брюшной полости:

1.  УЗИ органов малого таза;

2.  Пальпация живота;

3.  Ректальное исследование;

4.  Кульдоцентез.

III. Какую тактику надо применить при обнаружении крови в брюшной полости у данной больной?

1.  Лапароскопия;.

2.  Лечение шока;

3.  Диагностическое выскабливание полости матки.

4.  Экстренная лапаротомия и удаление маточной трубы.

 

Задача №4.

Машиной "Скорой помощи" доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение после приступа острой боли в животе. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области. Матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.  Какие дополнительные методы обследования необходимы?

1.  Экспресс-тест с мочой на ХГЧ.

2.  УЗИ органов малого таза.

3.  Кульдоцентез.

4.  Мониторинг АД.

II. В отсутствии каких симптомов возможно консервативное ведение больной?

1.  Острое малокровие.

2.  Нестабильная гемодинамика.

3.  Получение крови при кульдоцентезе.

4.  Всё вышеперечисленное.

III. В условиях нестабильной гемодинамики:

1.  Немедленно противошоковые мероприятия;

2.  Лапароскопия;

3.  Лапаротомия;

4.  Хирургическое вмешательство не показано.

Задача №5.

Больная 34 лет в тяжелом состоянии доставлена бригадой скорой помощи. АД 80/40 мм рт.ст., пульс 116 в минуту.

В анамнезе 4 медицинских аборта, задержка менструации на 4 недели. Заболела остро 2 часа назад. После приступа болей в правой подвздошной области упала в обморок.

При осмотре: больная бледная, вялая, живот мягкий, в нижних отделах болезненный, симптом Щеткина положительный в гипогастрии. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки матки резко болезненны. Четко пропальпировать тело матки и ее придатки не удается из-за выраженной болезненности. Выделения из половых путей мажущиеся коричневатого цвета.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №6.

Больная 17 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на острые боли в животе, рвоту, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 3 недели назад без особенностей.

При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 88 в минуту, субфебрилитет.

При ректально-абдоминальном исследовании справа и спереди от матки пальпируется образование округлой формы, размерами 6см на 7см, тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении.

Диагноз? Необходимые дополнительные исследования? Тактика?

 

Задача №7.

Больная, 17 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение 19 марта с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно.

Последняя менструация с 10 по 17 марта с задержкой на 6 дней. Половой жизнью живет.

При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижний отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100/70 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту.

При двуручном, влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные.

Диагноз? Дополнительные методы исследования? Диф.диагноз? Диагностика, тактика ведения?

 

Задача №8.

Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка менструации на 4 недели.

Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание.

При осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах.

При двуручном влалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет.

Диагноз? План ведения?

 

Задача №9.

Больная, 26 лет, доставлена в приемное отделение бригадой СМП 1 апреля с диагнозом: «Острый живот».

Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, головокружение.

Из анамнеза: 6 месяцев назад диагностирована киста левого яичника. В течение 2-х месяцев принимала оральные контрацептивы. Последняя менструация с 15 по 20 марта.

Кожные покровы и слизистые бледные, температура 37.0 С. АД 70/40 мм рт ст. НЬ 78 г/л, Ps 130 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык суховат. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Там же положительные симптомы раздражения брюшины. Выделений из половых путей нет.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, болезненная при пальпации, легко смещаемая. Состояние придатков с обеих сторон определить не представляется возможным ввиду резкой болезненности при исследовании. Своды влагалища нависают, пальпация их резко болезненная.

Диагноз? Диф. диагноз? Тактика ведения?

 

Задача № 10.

Пациентка 26 лет. Жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Половая жизнь с 23 лет, в анамнезе одна беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 40 дней назад (задержка 12 дней).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 36,2°С, пульс 84 ударов в 1 минуту, АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в нижних отделах, больше справа.

Гинекологический осмотр: матка несколько увеличена, смещение её вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГЧ положительный.

Диагноз? Диф. диагноз? Тактика ведения?

 

Задача №11.

Больная С., 29 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, тошноту, слабость, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза выяснено, что вышеуказанные жалобы появились после задержки очередной менструации на 4 недели. Менструации по 5-6 дней, умеренные, безболезненные, цикл – 28 дней. Половая жизнь в браке, с 21 года. Беременностей было две: роды – 1, медицинский аборт – 1.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД=110/70 мм. рт. ст. Пульс 80 в мин., удовлетворительного наполнения. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, стул, мочеиспускание не нарушены.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая слегка цианотичная. Выделения темно-кровянистые, мажущие. Тело матки увеличено до 5-6-недельного срока беременности, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Слева придатки не определяются. Справа пальпируется опухолевидное образование без четких контуров, болезненное, тестоватой консистенции, ограниченное в подвижности. Задний свод при пальпации безболезненный.

Диагноз? Диф. диагноз? Тактика ведения?

 

Задача №12.

В приемное отделение, бригадой СМП, доставлена больная М., 46 лет с жалобами на боли в правой подвздошной обсласти, тошноту, однократную рвоту. Заболела остро, 4 часа назад, после физической нагрузки.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились сразу, через 4 недели по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. С 43 лет отмечает задержки месячных до 3 месяцев. Последняя менструация 6 недель назад. Половая жизнь в браке. Имела 2 родов, 3 медицинских аборта. Контрацепция – ВМС.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, хронический гастрит, холецистит, бронхит, воспаление матки и придатков. Последние 3 года гинекологом не осматривалась.

Объективно: ощее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски.Т – 36,9°С. АД – 125/80 мм. рт. ст. Пульс 88 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет.

Язык суховат, обложен у края белым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания передняя брюшная стенка участвует ограниченно. Перкуторно – тимпанический звук. Пальпаторно живот мягкий, незначительное напряжение в правой подвздошной области, где отмечается локальная болезненность и слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Стул однократно оформленный, мочеиспускание свободное.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки не изменены. Выделения – слизистые бели.

Бимануальное исследование: влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, плотная, длина влагалищной части 2,5 см, наружный зев закрыт.

Тело матки не увеличено, плотное, смещено влево, безболезненное. Левые придатки уплотнены, подтянуты к матке. В обсласти правых придатков определяется образование 6х9х7 см. неравномерной плотности, ограниченно подвижное, болезненное. Своды и параметрии свободны. Смещение шейки матки болезненно.

Диагноз? Диф. диагноз? Тактика ведения?

 

Задача №13.

Больная 32 лет доставлена бригадой СПМ в больницу, в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, рвоту, задержку газов и мочеиспускания. Боли режущего характера, начались ночью, была кратковременная потеря сознания.

Из анамнеза - менструации регулярные, безболезненные. Последняя нормальная менструация 2 недели назад, пришла в срок. Беременностей - 2, окончились срочными родами.

Из объективных данных обращает внимание учащение пульса до 110/мин, повышение t° до 37,5° С, сухой язык, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации в гипогастрии. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота при осмотре наружных половых органов, а также при помощи зеркал шейки и стенок влагалища патологии не выявлено.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании обнаружено, что влагалище рожавшей, шейка плотная цилиндрической формы, зев закрыт, матка в anterversio-flexio, несколько увеличена, ограниченно подвижная, болезненная при пальпации. Через левый боковой свод определяется нижний полюс опухоли, 10х12 см, тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении. Своды свободны.

Диагноз? Методы исследования?

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Кретова Н.Е, Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология - М.: Медицина, 1985 - 319 с.

3. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии, Ростов-на-Дону, 1999

4. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д. Оперативная гинекология - М.: Медицина, 1990.

5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология МИА, М.: 2002

6. Ганибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. СПб, 1998.

7. Линева О.И. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. Самара, 1997.

8. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии. М., 1992.

9. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология: практическое руководство для врачей. СПБ.: Фолиант, 2004. – 382с.

 

 

Методическая разработка