По проведению практических занятий

Методическая разработка

По проведению практических занятий

для студентов

 

 

по учебному модулю «Диагностическая деятельность»

для специальности 060101.52 «Лечебное дело»

Факультет среднего медицинского профессионально образования

 

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

Метод. рекомендации подготовили:

зав.кафедрой, д.м.н. Попов А.Д.,

асс. кафедры Нехороших А.Ю.

Обсуждена на заседании ЦМК

профессиональных модулей и

обще-профессиональных дисциплин

«___»____________ 2012

Протокол № ______________

Методическая разработка

По проведению практического занятия №1

 по учебной дисциплине «Диагностика в гинекологии»

Тема 1. Методы обследования в гинекологии.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы: познакомить студентов с клинической анатомией женских половых органов, особенностями симптоматологии гинекологических заболеваний, кардинальными гинекологическими симптомами и синдромами. Дать современное представление об основных методах обследования гинекологических больных, включая инструментальные способы диагностики гинекологических заболеваний. Обратить внимание на особенности сбора анамнеза у женщин с генитальной патологией.

Цель занятия:

1. Освоить принципы и методы диагностики, используемые в гинекологии для выявления различных заболеваний.

2. Освоить основные и специальные методы исследования, используемые в гинекологии.

3. Освоить дополнительные методы исследования в гинекологии.

4. Сформировать алгоритм обследования при подозрении на различные виды гинекологических заболеваний.

Место занятия: учебная комната кафедры акушерства и гинекологии на базе ОКБ (4 этаж блока «С»), отделение гинекологии.

Оснащенность занятия: таблицы, инструментарий, слайды, твердые копии УЗИ, клинические истории болезни, копии параклинических данных.

Студент должен знать:

Ø Каким образом организована акушерско-гинекологическая служба в РФ.

Ø Какие нормативные документы регламентируют работу акушерско-гинекологической помощи.

Ø Основные методы исследования, применяемые в гинекологической практике. Показания и противопоказания к ним;

Ø Основные этапы проведения инвазивных методик обследования;

Ø Методику общего и специального обследования пациенток;

Ø Основы этики и деонтологии в работе с гинекологическими больными;

Студент должен уметь:

Ø заполнять необходимую документацию установленной формы при работе с гинекологическими больными;

Ø принять участие в подготовке женщины к исследованию;

Ø подготовить инструменты для исследования, гинекологическое кресло;

Ø психологически подготовить женщин к исследованию;

Ø объяснить женщине суть и ход манипуляций;

Ø дать советы по особенностям гигиены и образа жизни после исследований;

Ø владеть методикой сбора анамнеза;

Ø владеть объективными методами исследований;

Ø владеть специальными гинекологическими исследованиями (осмотр вульвы в зеркалах, бимануальное исследование, ректально-абдоминальное исследование);

Ø взять мазок на флору;

Ø взять мазок на онкоцитологию;

Ø взять мазок на кольпоцитологию;

Ø взять материал на бактериологическое исследование (для культуральной диагностики);

Ø оформить направления на все виды исследований;

Ø подготовить пациентов на УЗИ;

Ø подготовить статистический талон;

Ø заполнить документацию;

Ø обрабатывать инструменты, перчатки, материал, аппаратуру;

Ø обрабатывать руки для исследований;

Ø собрать и отправить материал на гистологическое исследование, оформить направление и отправить его;

Вопросы контрольного опроса для определения исходного уровня знаний:

1. Структура гинекологической службы в РФ. Структура гинекологического отделения.

2. Основные нозологические формы заболеваний, которые подлежат лечению в гинекологическом отделении.

3. «Д» наблюдение гинекологических больных. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению.

4. Роль медицинского работника при работе с гинекологическими больными.

5. Анамнез. Общий осмотр пациента по органам и системам.

6.  Гинекологическое исследование.

7. Лабораторные методы исследования: тесты функциональной диагностики, цитологическое исследование, определение гормонов в крови, функциональные пробы, бактериологические методы исследования.

8. Инструментальные методы исследования: эндоскопические (вагиноскопия, кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия).

9. Инструментальные методы исследования: УЗД (эхо графия, гидросонография, дополерометрия).

10. Инструментальные методы исследования: рентгенологические методы исследования (гистеросальпингография, рентгенологическое исследование черепа, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

11. Специальные методы исследования: зондирование матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), аспирационная биопсия (пайпель-биопсия), раздельное диагностическое выскабливание, тканевая биопсия.

 

Тестовые задания

1. Гинекологическое исследование включает:

А) осмотр наружных половых органов

Б) исследование с помощью влагалищных зеркал

В) бимануальное влагалищное исследование

Г) все ответы правильные

2. Гистероскопия метод исследования, при котором с помощью эндоскопа проводят осмотр:

А) внутренней поверхности матки

Б) влагалищной части шейки матки

В) органов брюшной полости

Г) влагалища

3. К тестам функциональной диагностики не относится:

А) измерение индекса массы тела

Б) натяжение шеечной слизи

В) феномен зрачка

Г) измерение базальной температуры

4. Гистеросальпингографию проводят с целью уточнения:

А) Гормональной функции яичников

Б) Срока беременности

В) Проходимости маточных труб

Г) Раннего выявления онкологических заболеваний

5. Кольпоскопия позволяет уточнить диагноз:

А) Эндометрита

Б) Метротромбофлебита

В) Патологии шейки матки

Г) Раннего выявления онкологических заболеваний

6. Мазки на онкоцитологическое исследование берутся:

А) Ватно-марлевым тампоном

Б) С боковой стенки влагалища

В) Из уретры

Г) Из цервикального канала и поверхности шейки матки

7. Каждая женщина должна проходить профилактический гинекологический осмотр:

А) 1 раз в 3 года

Б) 1-2 раза в год

В) 1 раз в 3 месяца

Г) правильного ответа нет

8. Базальная температура измеряется:

А) В прямой кишке утром, не вставая с постели

Б) После очистительной клизмы

В) После опорожнения мочевого пузыря

Г) Вечером перед сном

9. Профилактический осмотр молочных желёз:

А) Может проводить только хирург

Б) Проводится при каждом профилактическом гинекологическом обследовании женщин

В) Может проводить только гинеколог

Г) Может проводить только онколог

10.  Подготовка к лапароскопии проводится:

А) Подготовки не требуется

Б) Премедикация и обезболивание не требуется

В) Проводится обследование и подготовка, как перед полостной операцией

Г) Может быть проведена в операционной ЖК

11.  Приказ, регламентирующий оказание акушерско-гинекологической помощи в РФ:

А) № 808

Б) № 572 н

В) № 346

Г) № 1072

 

 

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Василевская Л.Н. Гинекология, М., 1995

3. Акушерство и гинекология (перевод с англ.) под ред. Савельевой Г.М., М., 1997.

4. Гинекология. Учебник/под редакцией Савельевой –М.: «ГЕОМЕД -МЕД», 2004 -480 с.

5. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2х томах. Минск. Высшая школа. 1999 г.

6. Кулаков В. И. И др. Оперативная гинекология, /руководство для врачей/ - Н. Новгород.: изд –во НГМА 1999 -504 с ил.

 

Методическая разработка

Задача №1.

Больная 16 лет доставлена бригадой СМП в приемное отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 14 дней.

Менархе в 13 лет. Менструации установились через 8 месяцев, по 5 – 6 дней через 32 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 6 недель назад. Половую жизнь отрицает. Вторичные половые признаки соответствуют календарному возрасту.

Гинекологический статус: Ма 3 по Таннеру. Девственная плева цела, выделения из влагалища темно-кровянистые со сгустками. Матка и ее придатки без патологических изменений.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №2.

Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет.

При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений нет от нормы.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №3.

Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течении 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара.

Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, безболезненные.

В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась.

При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено.

Диагноз? Тактика?

Задача №4.

Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез - из перечисленных заболеваний отмечает в детстве корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4: 2 закончились нормальными родами, 2 - абортами по желанию без осложнений. Перечисленные гинекологические заболевания отрицает.

Больной считает себя в течение 2 лет, когда появились эпизоды задержки менструаций на 2-3 месяца с последующим кровотечением.

По органам без патологии. В анамнезе крови - Hb = 80 г/л.

При гинекологическом исследовании патологии не выявлено, но выделения из шейки матки кровяные, обильные.

Предположительный диагноз? Методы обследования и остановки кровотечения?

Задача №5.

Больная 47лет. Доставлена бригадой СМП в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на кровяные выделения из половых путей, беспокоящие больную в течение 3-х недель. Кровотечение возникло после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара.

Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет установились через 1 год, по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 10 месяцев наблюдаются задержки менструации, а затем обильные и продолжительные кровотечения. К врачу не обращалась.

Обследовано: правильного телосложения. Кожные покровы бледноватой окраски. PS - 78 уд. АД - 115/мин. По органам без патологии. Слизистая и мочеиспускание не нарушено.

При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки чистые, выделения кровяные в незначительном количестве. При двуручном исследовании шейка цилиндрической формы. Матка не увеличена, наружный зев закрыт. Придатки без особенностей.

Предположительный диагноз? Какие методы диагностики следует применить у данной больной? С чем следует дифференцировать это заболевание?

Задача №6.

Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза пролиферации.

· Поставьте диагноз

· Ваша тактика

· Ответьте на вопросы
(один или несколько правильных ответов):

I.  Какая ситуация имеет место в данном случае?

1.  Миома матки.

2.  Эндометриоз.

3.  Нарушенная беременность.

4.  Дисфункциональное маточное кровотечение.

II. Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать:

1.  Гестагены;

2.  Эстрогены;

3.  Эстроген-гестагены;

4.  Андрогены.

III. Какие варианты дисфункции яичников возможны при ДМК:

1.  Персистенция фолликула;

2.  Множественная атрезия фолликулов;

3.  Персистенция желтого тела;

4.  Недостаточность желтого тела.

 

Задача №7.

Больная 17 лет обратилась на прием к гинекологу с жалобами на длительные кровянистые выделения из половых путей, слабость. Менархе в 15 лет. Менструации с самого начала нерегулярные, последняя менструация 1,5 месяца назад.

При бимануальном исследовании шейка матки конической формы, из цервикального канала кровянистые выделения, матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная, придатки матки не определяются. Тест на беременность отрицательный.

Диагноз? Дополнительные методы исследования?

Задача №8.

Больная И, 40 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу кровотечения из влагалища, начавшееся после задержки менструации на 9 недель.

Из перенес заболеваний: перенесла корь, скарлатину, паротит, частые ангины. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Менархе с 14 лет, установились через 4 месяца, по 4-5 дней, цикл 28 дней, количество теряемой крови умеренное, менструации безболезненные. Последняя менструация 9 недель назад протекала без отклонений от нормы.

Пол жизнь с 20 лет. Было 4 беременности, 2 из которых закончились срочными родами, а ещё 2 медицинскими абортами (9 и 10 нед) по желанию женщины. Осложнений не было.

История наст заболевания: по поводу задержки менструации думала, что наступила беременность, т.к. последние 6 месяцев не предохраняется. Субъект признаки беременности, как при прошлых беременностей, не отмечала и планировала исключить аборт. Кровотечение из влагалища началось после нервного потрясения.

Объект исследование: общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем врач ЖК отклонений выявил.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. При осмотре в зеркалах – шейка матки чистая, наружный зев слегка приоткрыт, симптом зрачка 4+, по задней стенке влагалища из цервикального канала стекает струйка тёмной крови. Бимануальное исследование: шейка матки плотная, тело матки находится в норм положении, слегка увеличено, округлой формы, плотной консистенции, безболезненное. Придатки матки не пальпируются и область их безболезненная. Своды влагалища глубокие, свободные. Выделения кровяные, умеренно, с мелкими сгустками крови.

Диагноз? Тактика?

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Василевская Л.Н. Гинекология, М., 1995

3. Акушерство и гинекология (перевод с англ.) под ред. Савельевой Г.М., М., 1997.

4. Гинекология. Учебник/под редакцией Савельевой – М.: «ГЕОМЕД -МЕД», 2004 -480 с.

5. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2х томах. Минск. Высшая школа. 1999 г.

6. Кулаков В. И. И др. Оперативная гинекология, /руководство для врачей/ - Н. Новгород.: изд - во НГМА 1999 -504 с ил.

Методическая разработка

Задача №1.

Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела.

Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит.

В течении 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды стационарное лечение по поводу воспаления придатков матки.

Влагалищное исследование: матка болезненная при тракции, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены и укорочены.

Больной назначен курс антибактериальной терапии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия.

При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота. Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности — кальцинаты, по брюшине - просовидные высыпания.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №2.

Больная, 26 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры.  

Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингооофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после переохлаждения.

При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, температура 37,6. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет.

При гинекологическом исследовании - смещение за шейку матки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, ограничено подвижно, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются. Слева и несколько кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером 4х9 см, влагалищные своды уплощены. Тест на беременность отрицательный.

Диагноз? План ведения?

Задача №3.

Больная, 29 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 5 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборте.

При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2 С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. При пальпации -шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №4.

Больная 18 лет обратилась к гинекологу с жалобами на боли внизу живота, субфебрильную температуру, бели и рези при мочеиспускании.

Менструальная функция: менархе в 11 лет, менструации по 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, незамужем, использует с целью контрацепции «эскапел».

Заболела остро на 7-й день после полового акта.

Общее состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.

При наружном осмотре уретра инфильтрирована; шейка матки в зеркалах гиперемирована, отечна, из цервикального канала слизисто-гнойные выделения в виде ленты; матка несколько увеличена, плотноватой консистенции, подвижная, болезненная, придатки матки с обеих сторон утолщены, болезненны.

Диагноз? Дополнительные методы исследования?

Задача №5.

Больная 38 лет в тяжелом состоянии доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. В анамнезе 2 срочных родов, 3 мед.аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМК (в течение последних 5 лет).

Заболела 10 дней назад, к врачу не обращалась. Беспокоили постоянные боли внизу живота, повышение температуры (максимально до 38,3С). В течение последних 3-х дней стали беспокоить ознобы в вечернее время, боль приняла разлитой харатктер по всему низу живота. Менструальный цикл сохранен, последняя менструация 2 недели назад.

При осмотре АД 100/60 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, тахипное. Температура тела 38,5 градусов. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненен во всех отделах, в боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга выражен.

При бимануальном исследовании в малом тазу пальпируется резко болезненный, ограниченно подвижный конгломерат размерами 16 на 18 см; задний и боковые влагалищные своды нависают, болезненные. Выделения из половых путей гноевидые. 

Диагноз? План ведения?

Задача №6.

Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,6 С.

Больной себя считает в течение 3 дней после введения внутриматочной системы «Мирена». Менструальная функция не была нарушена.

В анамнезе одни нормальные роды и один медицинский аборт, осложнившийся эндометритом.

При бимануальном исследовании: тело матки незначительно увеличено, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Придатки матки не изменены.

  Диагноз? Тактика?

Задача №7.

Больная 26 лет обратилась на прием с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота, в области поясницы в течение последних 4-х дней, слабость, повышение температуры до 38С в вечернее время, накануне отмечала переохлаждение.

Больной себя считает в течение 2 лет после медицинского аборта, осложнившегося воспалением придатков матки.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия в детстве, ангина. Менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные пришли в срок (на момент обращение последний день менструации). Половая жизнь с 22 лет, брак первый, зарегистрирован. Одни роды в 23 года без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 89 в минуту, температура тела 37,8С градусов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: стенки влагалища и шейка матки «чистые», выделения из цервикального канала слизистые.

Бимануальное исследование: матка в положении антеверзио, антефлексио, не увеличена, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, умеренно болезненные.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №8.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из вульвы. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Диагноз? Тактика?

Задача №9.

Через 3 месяца после введения ВМС женщина 30 лет обратилась фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные ноющие боли внизу живота и обильные менструации.

Генитальный статус: матка и маточные придатки не увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Шейка матки без эктопии, видны нити ВМС. Выделения в небольшом количестве, мутные.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №10.

В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро, во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 °С, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, гемоглобин 110 г/л, количество лейкоцитов 12,0х10⁹/л Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах.

При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

Диагноз? Тактика?

 

Список литературы:

1. Материал лекций

2. Гинекология/под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 431с

3. Дешковская Г.И., Дешковская М.С. Гинекология. Краткий справочник — СПб.:Питер, 2007. – 320 с

4. Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни.: — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1056 с

6. Сивочалова О.В. и др. Гинекология. – М.: Академия. – 2007.

7. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М.И. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей. – М.: МедПрессИнформ, 2006. – 256с

 

Методическая разработка

Студент должен знать:

Ø клинику неотложных состояний;

Ø тактику при неотложных состояниях в гинекологии;

Ø методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики различных видов неотложных состояний в гинекологии.

Студент должен уметь:

Ø поставить диагноз;

Ø провести дифференциальную диагностику при различных видах неотложных состояний в гинекологии, сопровождающихся клиникой «острого живота»;

Ø оказать доврачебную неотложную помощь;

Ø транспортировать больную или вызвать «врача на себя»;

Ø подготовить пациентку к дополнительным и инструментальным методам исследования;

Ø подготовить пациентку к лапароскопии:

Ø подготовить пациентку к лапаротомии;

Ø подготовить инструменты для исследования;

Ø организовать уход за гинекологическими больными;

Вопросы контрольного опроса для определения исходного уровня знаний:

1. Дать определение понятию «Острый живот» в гинекологии;
2. Причины «острого живота» в гинекологии;
3. Клиника, методы диагностики, доврачебная помощь;
4. Дополнительные и инструментальные методы исследования;
5. Неотложные состояния в гинекологии: прогрессирующая внематочная беременность, трубный аборт, разрыв трубы;
6. Причины, диагностика, клиника, внематочной беременности при различных клинических формах;
7. Дифференциальная диагностика трубного аборта и острого аппендицита.
8. Клинические формы апоплексии яичника;
9. Причины возникновения, диагностика, клиника, апоплексии яичника;
10. Дифференциальная диагностика между внематочной беременностью, апоплексией яичника и острым аппендицитом.
11. Перекрут ножки опухоли яичника. Этиология. Патогенез. Анатомическая и хирургическая ножка. Клиника. Диагностика.
12. Рождение подслизистого миоматозного узла. Диагностика. Тактика.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учёт, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм ртутного столба, пульс 72 удара в 1 минуту. Бимануальное исследование и осмотр с помощью влагалищного зеркала: матка нормальных размеров, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При ультразвуковом исследовании органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.Правильная тактика врача женской консультации:

А. Экстренно госпитализировать больную;

Б. Выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГЧ в крови;

В. Назначить повторную явку в женскую консультацию;

Г. Произвести кульдоцентез.

II. Какой симптом из перечисленных может подтвердить подозрение на прогрессирующую внематочную беременность?

А. Приступообразные боли внизу живота.

Б. "Мажущие" кровянистые выделения из половых путей.

В. Симптомы раздражения брюшины.

Г. Содержание ХГЧ в сыворотке крови меньше, чем положено по сроку гестации.

III. Какое хирургическое вмешательство целесообразно выполнить при прогрессирующей внематочной беременности?

А. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Б. Лапаротомия.

В. Кульдоцентез.

Г. Диагностическое выскабливание полости матки.

Задача №2.

Пациентка 26 лет. Жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела одну беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд/мин., АД 110/70, 105/70 мм ртутного столба. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена, смещение её вызывает резкую боль. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Содержание ХГЧ в сыворотке крови менее 1000 МЕ/мл.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.
I. Какая ситуация наиболее вероятна в данном случае?

1.  Острый аппендицит.

2.  Острый пельвиоперитонит.

3.  Апоплексия яичника.

4.  Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта.

II. Лечебная тактика в данном случае:

1.  Консервативное лечение;

2.  Плановая операция;

3.  Динамическое наблюдение;

4.  Экстренная операция.

Задача №3.

В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм ртутного столба, пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный. При пальпации живота отмечен симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе) Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.  С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз в данном случае?

1.  Перфоративная язва желудка.

2.  Апоплексия яичника.

3.  Разрыв селезёнки.

4.  Внематочная беременность.

II. Назовите метод исследования, позволяющий определить характер жидкости в брюшной полости:

1.  УЗИ органов малого таза;

2.  Пальпация живота;

3.  Ректальное исследование;

4.  Кульдоцентез.

III. Какую тактику надо применить при обнаружении крови в брюшной полости у данной больной?

1.  Лапароскопия;.

2.  Лечение шока;

3.  Диагностическое выскабливание полости матки.

4.  Экстренная лапаротомия и удаление маточной трубы.

 

Задача №4.

Машиной "Скорой помощи" доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение после приступа острой боли в животе. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, 2 недели назад. Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 80/60 мм ртутного столба Пульс 128 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, умеренная болезненность в гипогастральной области. Матка не увеличена. Придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

Поставьте диагноз. Ваша тактика. Ответьте на вопросы.

I.  Какие дополнительные методы обследования необходимы?

1.  Экспресс-тест с мочой на ХГЧ.

2.  УЗИ органов малого таза.

3.  Кульдоцентез.

4.  Мониторинг АД.

II. В отсутствии каких симптомов возможно консервативное ведение больной?

1.  Острое малокровие.

2.  Нестабильная гемодинамика.

3.  Получение крови при кульдоцентезе.

4.  Всё вышеперечисленное.

III. В условиях нестабильной гемодинамики:

1.  Немедленно противошоковые мероприятия;

2.  Лапароскопия;

3.  Лапаротомия;

4.  Хирургическое вмешательство не показано.

Задача №5.

Больная 34 лет в тяжелом состоянии доставлена бригадой скорой помощи. АД 80/40 мм рт.ст., пульс 116 в минуту.

В анамнезе 4 медицинских аборта, задержка менструации на 4 недели. Заболела остро 2 часа назад. После приступа болей в правой подвздошной области упала в обморок.

При осмотре: больная бледная, вялая, живот мягкий, в нижних отделах болезненный, симптом Щеткина положительный в гипогастрии. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки матки резко болезненны. Четко пропальпировать тело матки и ее придатки не удается из-за выраженной болезненности. Выделения из половых путей мажущиеся коричневатого цвета.

Диагноз? Тактика?

 

Задача №6.

Больная 17 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на острые боли в животе, рвоту, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 3 недели назад без особенностей.

При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 88 в минуту, субфебрилитет.

При ректально-абдоминальном исследовании справа и спереди от матки пальпируется образование округлой формы, размерами 6см на 7см, тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении.

Диагноз? Необходимые дополнительные исследования? Тактика?

 

Задача №7.

Больная, 17 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение 19 марта с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно.

Последняя менструация с 10 по 17 марта с задержкой на 6 дней. Половой жизнью живет.

При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижний отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100/70 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту.

При двуручном, влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные.

Диагноз? Дополнительные методы исследования? Диф.диагноз? Диагностика, тактика ведения?

 

Задача №8.

Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка менструации на 4 недели.

Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание.

При осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах.

При двуручном влалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет.

Диагноз? План ведения?

 

Задача №9.

Больная, 26 лет, доставлена в приемное отделение бригадой СМП 1 апреля с диагнозом: «Острый живот».

Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, головокружение.