Акушерско-гинекологический анамнез

История болезни

Ф.И.О. пациентки: Шкетик Светлана Владимировна

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

                                                                   Куратор: студент 5 курса 1 группы

                                                                            лечебного факультета

                                                  Пушкин Игорь Игоревич

                                                                            Время курации: с 13.11.17 по 16.11.17

 

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Шкетик Светлана Владимировна

2. Возраст: 16.09.1971(46 лет).

3. Место работы, профессия: Верхнедвинское ОДО МВД, бухгалтер.

4. Постоянное место жительства: г. Верхнедвинск, ул. Кобзуна, дом 9а, кв. 28.

5. Дата поступления: 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.

6. Диагноз направившей организации: Опущение стенок влагалища I-II cт. Миома матки.

7. Диагноз заключительный клинический: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

8. Осложнения основного: нет.

9. Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ

На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 16.09.1971 года. Развивалась согласно возрасту без отклонений.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Наличие в течении жизни операций отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Наследственные заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Пациентка не проживала и не находилась в неблагоприятных очагах эпидемиологических заболеваний.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное.

Рост 150 см, вес 54 кг, температура 36,6.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, шейные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.

Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.

Варикозное расширение вен не выявлено.

Отеки отсутствуют.

Исследование молочных желез: форма округлая, консистенция мягкая, болезненность и уплотнения отсутствуют. Выраженный сосок. Секрет отсутствует.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.

Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 16 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 88 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Границы сердца: не расширены, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя верхний край третьего ребра, левая на 1 см к наружи от среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Патологические шумы отсутствуют.

Шум трения перикарда отсутствует.

 

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.

Рвота отсутствует.

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Желчный пузырь не определяется.

Перистальтика кишечника обильная, не изменена.

Живот мягкий, доступен для пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Стул ежедневный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

 

Гинекологический статус

Осмотр: оволосение по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, параутретральные ходы, бартолиновые железы, промежность, анус без патологии.

Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища чистая, бледно-розового цвета. Шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная. увеличена за счет миомы, подвижна. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных жалоб пациентки (пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища).

На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия).

На основании акушерско-гинекологического анамнеза (не отягощен).

На основании объективных данных, гинекологического статуса (осмотр: Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная, увеличена за счет миомы, подвижно. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует).

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) УЗИ органов малого таза.

6) ЭКГ.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

 

 

ОАК 30.10.2017

Эритроциты – 4,75*10*12/л

Гемоглобин – 133 г/л

Тромбоциты - 322*10*9/л

Лейкоциты – 7,8*10*9/л

Эозинофилы – 1%

Базофилы – 0 %

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 9 %

Сегментоядерные – 60 %

Лимфоциты – 26%

Моноциты – 8%

СОЭ – 13 мм/ч

Заключение: Общий анализ крови без патологии.

 

ОАМ 30.10.2017

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Химические свойства:

Белок – нет

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1 впз

Лейкоциты – 0- 1 впз

Цилиндры -

Слизь -

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

 

БАК 30.10.2017

Глюкоза – 3,6 ммоль/л

Мочевина – 3,8 ммоль/л

Креатинин – 55,0 ммоль/л

Белок – 78 г/л

Билирубин общий – 38,0 мкмоль/л

Билирубин прямой – 4.8 мкмоль/л

АлАТ – 14 ед.л.

АсаАТ – 18 ед.л.

Холестерин – 5.7

Заключение: Биохимический анализ крови в пределах нормы.

ГЕМОСТАЗИОГРАММА 30.10.2017

АЧТВ – 214

ПТИ – 1.13

Фибриноген А – 3,4

Заключение: Увеличен АЧТВ.

ЭКГ ОТ 13.09.2017

Заключение: Ритм синусовый. Нормальное ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

 

ГИСТОЛОГИЯ 17.10.2017

Заключение: кровь, слизь, мелкие обрывки эндометрия.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основную роль в происхождении опущение и выпадение матки играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается противодавлением тазового дна и передней брюшной стенки. Все причины, вызывающие нарушение структуры и функций тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки, способствуют опущению и выпадению матки из влагалища. При расслаблении брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная поддержка внутренних органов нарушается и нарастает давление их на тазовые органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки некоторое время выдерживают давление сверху, но в дальнейшем происходит их расслабление, что способствует смещению матки книзу.
   В патогенезе смещения матки и влагалища существенную роль играют условия, способствующие расслаблению брюшной стенки и тазового дна; расслабление связочного аппарата матки происходит вторично и не имеет первостепенного значения. Смещением матки книзу обычно предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение опущение и выпадение матки в конечном счете связано с теми причинами, способствующими ретродевиации матки. При ретрофлексии и ретроверзии матки давление сверху приходится на переднюю стенку матки и заднее-верхний отдел мочевого пузыря; кишечные петли располагаются в excavatio vesicouterina. В результате давления сверху на указанные органы происходит постепенное опущены мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а также шейки матки; впоследствии опускается и вся матка.
    Причины опущения и выпадения матки и влагалища
1. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей и родов (многоводие, многоплодие, узкий таз, что способствует образованию остроконечного и отвислого живота, и др.). При этом смещение матки вниз служит одним из проявлений общего птоза внутренних органов.
2. Родовые травмы, вследствие чего происходит расслабление или возбуждение мышц и фасций тазового дна, главным образом леватора. Возникновению родовых травм способствуют разгибательные предлежания, большие размеры плода, ригидность тканей у пожилых первородящими, хирургические вмешательства (наложение акушерских щипцов) и др. Существенную роль играют родовые травмы, нарушающие фиксирующий аппарат матки, главным образом основные и крестцово-маточные связки.
3. Все причины, обуславливающие снижение тонуса матки и ретрофлексию, в частности задержка развития половых органов и возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. Следует отметить, что опущение и выпадение матки возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
4. Опущения и выпадения половых органов могут возникнуть при аномалиях развития, обусловливающих нарушения иннервации мышц тазового дна (spina bifida) и врожденную гипоплазию его мускулатуры.          

У данной пациентки заболевание возникло на фоне возрастных изменений структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Диета № Б, режим №

 

1) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

2) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

3) Фраксипорин 0,3 п/к.

4) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

5) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

6) УФО промежности.

 

09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия.  

 

Показания к операции:

1. Рубцовая деформация шейки матки.

2. Гипертрофия шейки матки.

3. Элонгация шейки матки.

4. Опущение задней стенки влагалища I ст.

 

Диагноз после операции: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

 

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

13.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 57 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

14.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.

Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.

ЭПИКРИЗ

Пациентка (46 лет) поступила 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

   Проводится курс медикаментозного лечения:

Диета № Б, режим №

7) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

8) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

9) Фраксипорин 0,3 п/к.

10) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

11) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

12) УФО промежности.

Хирургическое лечение:

09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия. 

   После курса лечения наблюдается положительная динамика.

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.

Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.

Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.

 

История болезни

Ф.И.О. пациентки: Шкетик Светлана Владимировна

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

                                                                   Куратор: студент 5 курса 1 группы

                                                                            лечебного факультета

                                                  Пушкин Игорь Игоревич

                                                                            Время курации: с 13.11.17 по 16.11.17

 

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Шкетик Светлана Владимировна

2. Возраст: 16.09.1971(46 лет).

3. Место работы, профессия: Верхнедвинское ОДО МВД, бухгалтер.

4. Постоянное место жительства: г. Верхнедвинск, ул. Кобзуна, дом 9а, кв. 28.

5. Дата поступления: 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.

6. Диагноз направившей организации: Опущение стенок влагалища I-II cт. Миома матки.

7. Диагноз заключительный клинический: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.

8. Осложнения основного: нет.

9. Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ

На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась 16.09.1971 года. Развивалась согласно возрасту без отклонений.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Наличие в течении жизни операций отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Наследственные заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Пациентка не проживала и не находилась в неблагоприятных очагах эпидемиологических заболеваний.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструальная функция: возраст появления первой менструации: 14 лет; характер менструаций – частота через 26 дней, продолжительность 3-4 дней, количество теряемой крови умеренные, болезненные в первые дни, характер болей постоянный; изменений характера менструаций после начала половой жизни, родов не замечала; дата последней нормальной менструации 30.10.17.

Половая функция: в каком возрасте началась половая жизнь: 21 год; не живет регулярной половой жизнью, не имеет случайные половые связи; разведена; наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях не замечала; не применяет методы контрацепции.

Детородная функция: беременность наступила через два года после начала половой жизни; число беременностей: 1; протекала нормально, заканчивалась нормальными родами. Роды - нормальные, течение послеродового периода без изменений, ребенок доношен, жив, рос и развивается согласно возрасту. Аборты отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания: пациентка отрицает.