РАЗДЕЛ 1: « Общая гинекология»

Ж.К. и её роль в Профилактике, диагностике и лечении гинекологических больных.

См. вопрос № 1.

 

З. Противозачаточные средства. Классификация, механизмы действия и эффективность современных противозачаточных средств. Контрацептивные средства можно разделить на традиционные и современные средства.

Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, кот. равен числу нежелательных беременностей у 100 женщин, пользовавшихся определённым методом контрацепции в течение 12 мес.

Традиционные методы контрацепции:

1. Механические методы:

- влагалищная диафрагма - металлическое кольцо с резиновым колпачком, имеющим форму полушария, диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в шейку. Края, внутренняя поверхность, наружная поверхность её должны быть сазаны спермицидами. Диафрагму вводят до полового акта и извлекают через 8-12 часов после него. Существует несколько размеров влагалищной диафрагмы. Индекс Перля при использовании влагалищной диафрагмы - 12;

- презерватив (кондом) - средство контрацепции, применяемое мужчинами и
представляющее собой мешотчатое образование из тонкой эластичной
резины толщиной меньше 1 мм. Кондомы изготавливают из резины, латекса,
пластмассы. Презерватив препятствует попаданию спермы во влагалище.
Индекс Перля - 20.

2. Химические средства контрацепции (вагинальные спермициды) - разрушают сперматозоиды не более чем за 1-2 мин.:

- спермицидные средства, применяемые в виде спринцеваний – раствор уксуса, р-р борной кислоты или молочной кислоты, р-р перманганата К, 20% р-р хлорида натрия, р-р лимонного сока;

- влагалищные спермицидные шарики и таблетки (содержащие борную кислоту, хинозол и танин);

- граммцидиновая паста

Индекс Перля при использовании химических средств контрацепции - 30.

З.Ритмические методы:

- календарный метод - основан на определении времени овуляции и ограничении количества половых сношений в периовуляторный период (за 2-3 дня до овуляции и 2-3 дня посла неё). Индекс ТТерля - 24.,. - температурный метод - определение времени подъёма базальной температуры путём ежедневного её измерения утром в течение 10 мин. И воздержания от полового сношения в день падения и первые 3 дня подъёма базальной температуры. Индекс ТТерля - 6.

Современные средства контрацепции:

1.Внутриматочная контрацепция: нейтральные внутриматочные средства (ВМС) - наибольшее распространение получили петля Л и пса (полиэтиленовое устройство в виде двойной латинской буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7. Механизм действия нейтральных ВМС - нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки. Индекс Перля при использовании нейтральных ВМС - 4.

 

2. Медикаментозные ВМС - содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие; гестагены изменяют свойство шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку. Индекс Перля при использовании медикаментозных ВМС - 1-2. Противопоказания к применению ВМС:

- острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;

-хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;
-инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;

-истмико-цервикальная недостаточность;

- доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;

- полипы канала шейки матки;

- эритроплакия и лейеоплакия эндометрия;

- полипоз и гиперплазия эндометрия;

- туберкулёз половых органов;

- пороки развития матки;

- внутриматочные синехии;

- нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;

- анемии;

- нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной
кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики ни 5-7-й день менструального цикла, после искусственного аборта - сразу (или после очередной менструации), после родов - спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища.

После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки - 3-5 лет.

Осложнения внутриматочной контрацепции:

- боль в низу живота;

- маточные кровотечения;

- внематочная беременность;

- маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным
абортом;

- перфорация матки (частичная - при внедрении ВМС в мышцу матки в
области дна или боковых стенок; полная - с перемещением части или всего
ВМС в брюшную полость).

2. Гормональная контрацепция. Классификация гормональных контрацептивов:

1)   по способу применения:

- таблетированные (оральные);

- вводимые внутримышечно (медрокси прогестерон);

- имплантируемые под кожу (левонорегогрел);

2) по составу:

а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы:

- однофазные - таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и
гестогенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон). Индекс ТТерля при
применении однофазных гормональных оральных контрацептивов - менее!.

- двухфазные - включают таблетки 2-х типов, предназначенные
соответственно для приёма в первую и во вторую сразу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;

трёхфазные - содержат гестагены и эстрогены в различных комбинациях
(трисистон, тирквилар). В таблетках первого типа содержание эстрогенов
гестагенах наименьшее (соотношение 1:1,2), в таблетках второго типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (соотношение 1:1,5), в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается (соотношение 1:4). Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Индекс Перля при применении трёхфазных комбинированных оральных контрацептивов - менее 1.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки;

б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы:

- мини-пили (континуин, фермулен) - содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии, Индекс Перля - 1,5-2.

- посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) - для женщин,
нерегулярной половой жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приёма препарата;

-   средства длительного действия (медрокси-прогестерона ацетат – вводят в/м, норплант - имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, строфическими изменениями в
эндометрии. Индекс Перля - 1.

Также среди гормональных контрацептивов выделяют средства:

- наиболее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (трёхфазные оральные контрацептивы);

- наименее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (однофазные оральные контрацептивы);

- с минимальным содержанием гормонов (используются при гипоэстрогенемии, гипогонадотропинемии);

- с большим содержанием гормонов;

- с лечебным действием (однофазные оральные контрацептивы -способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению боли и других болезненных симптомов во время менструации, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников; трёхфазные оральные контрацептивы - снижают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях, а именно: мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановулярных менструальных циклах).

 

Принципы МГК в гинекологии.

Показаниями к медико-генетическому исследованию в гинекологии являются различные формы отсутствия и задержки полового развития, аномалия развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Возникновение патологических состояний репродуктивной системы может быть обусловлено хромосомными аномалиями, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные нередко стёртые соматические анрмапии развития и дисплазии, а также изменение количества Х-хроматина'(полового хроматина). Клетки слизистой оболочки щеки (20-40% ядер интерфазных клеток) содержвгт в женском организме на внутренней стороне мембраны ядра глыбку Х-хроматина. Если в кариотипе имеется одна Х-хромосома (кариотип 46ХУ или 45ХО), то Х-хроматин отсутствует. При кариотипе 47ХХХ имеется две глыбки Х-хроматина. Таким образом, число улыбок равно числу Х-хромосом минус единица.

Для выявления хромосомных аномалий можно использовать методику определения У-хроматина в клетках слизистой оболочки щеки при окраске флуорохромами (акрихин). При наличии У-хромосомы в кариотипе У-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток.

Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно поставить только на основании цитогенетического исследования (определение кариотипа).

Определение полового хроматина используется в качестве скрининг - теста, а анализ кариотипа производят строго по показаниям из-за его трудоёмкости и дорогой стоимости.

Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, а также наличие у пациенток низкого роста и множественных, нередко стёртых соматических аномалий развития и дисплазмй; в тех случаях, когда при выяснении семейного анамнеза устанавливают наличие пороков развития, множественных уродств или самопроизвольных выкидышей разных сроков.

Кариотип исследуют на препаратах метасразных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови по специальной методике. Определение кариотипа является обязательным условием обследования больных с дисгенезией гонад. Наличие у них У-хромосомы или её участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск возможности злокачественного роста.

Аномалии половых хромосом у человека чаще всего имеют вид трисомий, моносомий или мозаицизма. У женщин наиболее часто встречаются аномалии и половых хромосом при дисгенезии гонад:

- при синдроме Шерешевского-Тернера кариотип больных 45Х, 46ХХ/45Х, 46ХХ; Х-хроматин отрицательный или резко снижен. У-хроматин не обнаруживается;

- «чистая» форма дисгенезии гонад имеет кариотип 46ХУ, 46ХХ, реже мозаицизм типа 45Х/46ХХ, 46ХХ/47ХХХ, 45Х/46ХУ;

- смешанная форма дисгенезии гонад - кариотип 46ХУ/45Х, 46ХУ/46ХХ;

- при синдроме поликистозных яичников изменения в кариотипе, как правило, отсутствуют, хотя имеются единичные наблюдения с аномальным кариотипом - наличие мозаицизма с небольшим абберантным клоном клеток 46ХХ/47ХХХ, 45Х/47ХХУ.

Генетические исследования при пороках развития влагалища и матки отклонений в кариотипе не выявляют, Х-хроматин в пределах нормы.

 

РАЗДЕЛ 1: «Общая гинекология»

1. Содержание и методы работы женской консультации (Ж.К.). Женская консультация - основное лечебно-профилактическое учреждение, обслуживающее беременных женщин и  гинекологических больных. Задачи женской консультации:

- диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и
перинатальной заболеваемости и смертности;

- участие в проведении всеобщей диспансеризаций женского населения;

- оказание лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным;

- осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике аборта;

- изучение условий труда работниц промышленных предприятий, сельского хозяйства в целях охраны здоровья беременных женщин и снижения гинекологической заболеваемости;

- работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний;

- санитарно-просветительская работа по пропаганде здорового образа жизни.

Врачи Ж.К. работают по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикреплённого района. Участок Ж.К. по численности соответствует 2-м терапевтическим участкам (3400 чел.)

Главным принципом работы Ж.К. является её профилактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологических заболеваний, особенно при проведении массовых проф. осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.

Не меньшее значение имеет диспансерный метод обслуживания населения, кот. предусматривает активное наблюдение, а при необходимости и лечение больных в условиях Ж.К.

В Ж.К. проводятся и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесённых гинекологических заболеваний.

В Ж.К. осуществляется амбулаторная гинекологическая помощь. Здесь проводят гистеро -сальпингографию, биопсию, кольпоскопические и лечебные мероприятия; осуществляется УЗИ больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.

В некоторых Ж.К. имеются так называемые «дневные стационары», где проводят наблюдение за беременной женщиной, профилактические курсы лечение и др.

Качество лечебно-профилактической работы в Ж.К. во многом зависит от оказания специализированной помощи. Для этого в Ж.К. организуют специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, контрацептивам, гинекологии детского возраста.

Врачи Ж.К. решают вопросы о необходимости курортного лечения при воспалительных и др. формах заболеваний и дают рекомендации относительно типа курорта. Ж.К. приходится решать также такие социально-правовые вопросы, как экспертиза нетрудоспособности женщин, страдающих или перенёсших тяжёлое гинекологическое заболевания. При Ж.К.работают комиссии по экспертизе трудоспособности гинекологических больных. Важной особенностью Ж.К. является преемственность в работе с гинекологическим отделением больницы.

В последние годы получили развитие консультации «Брак и семья», являющиеся поликлиническими учреждениями, в кот. в полном объёме оказывают лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия, ведут специализированный приём по гинекологической эндокринологии, дают советы по сексологии. В крупных городах созданы медико-генетические консультации, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Женщины, работающие на фабриках и заводах, получают гинекологическую помощь в медико-санитарных частях и здравпунктах предприятий. Помимо лечебной работы, гинеколог изучает влияние профессиональных вредностей на специфические функции женского организма. Специализированная помощь женщинам, работающим на производстве, оказывается по месту жительства. В базовых Ж.К. осуществляется повышение квалификации врачей, оказание специализированной помощи женскому населению. Базовые Ж.К. оказывают методическую и консультативную помощь врачам-гинекологам всех Ж.К., расположенных в районе, где имеется базовая Ж.К.