Залежність перебігу НП від методу консервативного лікування

Форма панкреатиту	Консервативна терапія				Консервативна терапія +ВАІТ
	ДНП	КНП	СНП	Всього	ДНП	КНП	СНП	Всього
АНП	19 65,5%	4 20%	_	23* 39,7%	16 100%	4 50%	-	20 66,7%
ІНП	10 34,5%	7 35%	1 11,1%	18* 31%	-	3 37,5%	4 66,7%	7* 23,3%
ПрНП	_	9 45%	8 88,9%	17* 2 9,3%	-	1 12,5%	2 33,3%	3* 10%

 

При порівнянні результатів клінічного протікання НП та летальності в залежності від масштабу панкреонекрозу виявлено, що в групі хворих з ВАІТ процент інфікування в 1,9 разів нижче (33,3%), ніж в групі без ВАІТ (60,3%). Крім того, в групі з ВАІТ спостерігалася менша кількість хворих з прогресуючим перебігом захворювання: 10% проти 29,3% в групі без ВАІТ.

При порівнянні частоти інфікування в залежності від часу початку ВАІТ від моменту захворювання виявлено, що при ранньому використанні ВАІТ (не пізніше 48 годин), частота інфікування НП в 1,9 разів нижче.

Отриманий диференційний вплив досліджуваних методів лікування пояснюється тим, що в основі одного з головних механізмів дії імуноорієнтованого способу лікування лежить здатність запобігати окисній модифікації білків шляхом стабілізації активних груп і покращення стану мембранних рецепторів, а також активності мембранозв’язаних ферментів.

Призначення антибіотиків при НП, як і всі дослідники, ми розглядали, як обов'язковий компонент інтенсивної терапії важкого ГП (після верифікації ПН). Основним методом АБТ визнавався "деескалаційний підхід", який гарантував пацієнту найкращі результати лікування при найбільш низькому практичному ризику селекції бактеріальної резистентності.

В якості “стартового” антибіотика карбопенеми призначалися у 16,88% випадках. По результатам бактеріологічного дослідження необхідність в їх застосуванні виникла тільки в двох випадках з заміною на цефтазидим в комбінації з метронідзолом.

Якщо лікування хворих починали антибактеріальну терапію з цефтазидима (19,48 %), то перехід на іншу схему після верифікації мікрофлори з визначенням чутливості знадобився 5 пацієнтам: в 3 випадках призначали іміпенем/циластатін та в 2 випадках ‑ кліндаміцин з амікацином. Найбільш часто застосовували цефтріаксон (24,67 %), при цьому заміна препарату була виконана у 7 пацієнтів. У 4 випадках препарат змінили на цефтазидим, в 2 випадках на іміпенем/циластатін та в одного пацієнта на офлоксацин.

Цефалоспорин ІV покоління цефепім, як стартовий, був призначений 8 пацієнтам (10,38 %), при цьому після отримання результатів бакпосіву пунктату із ПЗ або виділень із дренажів сальникової сумки і заочеревного простору знадобилась заміна тільки в 2 випадках на тієнам та меронем. Офлоксацин призначали 9 хворим (11,68 %), але у 4 пацієнтів замінили на левофлоксацин. У 15,58 % випадків лікування починали з ципрофлоксацину, який замінили на левофлоксацин у 6 хворих та на цефтазидим у 3 випадках. Таким чином, ротація антибактеріальних препаратів проводилася у 29 пацієнтів.

Аналіз результатів комплексного лікування в групі хворих із некротичним панкреатитом (НП) показав, що панкреатична інфекція виникла у 38 (35,18 % р<0,05) хворих ретроспективної групи, при цьому у 27 випадках (25,00 % р>0,05) було зафіксоване інфікування некротично змінених тканин ПЗ та жирової клітковини, а у 11 хворих (10,18 %, р<0,05) подальший розвиток захворювання привів до формування абсцесу чепцевої сумки. Інфекція дихальної системи у пацієнтів цієї групи виявлена у 47 пацієнтів, що склало 43,51 %. Інфікування органів сечовидільної системи спостерігалось у 43 хворого (39,81 %,р<0,05). Бактеріємія була у 12 пацієнтів (11,11 %, р>0,05).

Випадки панкреатичної інфекції в основній групі виявлені у 77 хворих (31,17 %) (р<0,05), при цьому інфікований некроз спостерігався у 59 випадках (17,00 %) (р<0,05), а формування панкреатичного абсцесу відбулося у 18 пацієнтів, що склало 4,85 % (р<0,05).

Найпомітніше зниження інфекційних ускладнень в основній групі у порівнянні з ретроспективною спостерігалось в органах системи дихання та сечовидільних шляхах. Інфікування дихальної системи розвинулося у 51 хворого (20,64 %), що було на 22,87 % менше, ніж в контрольній групі (р<0,05). Інфекція сечовидільних шляхів в основній групі спостереження була зафіксована у 45 хворих (18,21 %), що було на 21,60 % менше у порівнянні з контрольною групою, хоча, як і в попередньому випадку, не було статистично достовірної різниці (р<0,05). Бактеріємія спостерігалась у приблизно однаковому відсотку випадків: у 12 хворих (11,11 %) контрольної групи та у 27 хворих (10,93 %) основної групи (р > 0,05).

В проспективній групі, де застосовували протокол призначення антибактеріальних препаратів, розвиток інфекційних ускладнень був зафіксований у меншого відсотка хворих майже по всіх локалізаціях інфекційного процесу, окрім бактеріємії, різниця досягла рівня статистичної достовірності.

Летальність, яка обумовлена місцевими та системними інфекційними ускладненнями важкого ГП, склала 28,2 %. Аналіз пізньої летальності, зумовленої інфікуванням ПН і виникненням вторинних вогнищ, показав, що відзначалася залежність летальних випадків від вибору антибактеріальних препаратів.

Так, у групі, де “стартовим” антибіотиком був іміпенем/циластатин, летальність склала 7,70 %; у групі цефтазидима з метронідазолом летальність - 13,33 %; у групі цефтріаксона в комбінації з метранідазолом летальність - 15,79 %. В групі, де стартовим антибіотиком був цефепім в комбінації з метронідазолом летальність - 37,5 %. Первинна монотерапія карбапенемами у 13 хворих показала їхню високу ефективність у групі тяжких пацієнтів. Ми застосовували карбапенеми тільки після повноцінної хірургічної санації первинного вогнища, чий індекс тяжкості APACHE –II не перевищував 24 балів. У групі з 13 пацієнтів, пролікованих тієнамом 2г/добу із середнім балом APACHE –II 14,1±0,5 помер 1 хворий (7,7%), у той час як прогнозована летальність складала 31,2%.

АБТ продовжувалася в середньому 11-14 діб, при необхідності – до 20-ї доби і більше. Ефективність АБТ оцінювалася за ступенем регресу ССЗВ (зниження температури тіла, частоти пульсу, нормалізації показників клінічного аналізу крові, поліпшення загального самопочуття).

Аналіз тривалості захворювання до моменту госпіталізації показав, що хворі на асептичний та інфікований панкреонекроз зверталися в середньому на 2-у добу захворювання. Оперативні втручання хворим виконані: при асептичному панкреонекрозі на першому тижні (6,8±0,7), інфікованому – на другому (9,7±1,2), при панкреатичному абсцесі – після 3-х тижнів (28,4 ±5,8 діб) від початку захворювання.

У структурі всіх спостережень 77 хворих прооперовані з приводу різних форм пакреатогенної інфекції із них у 59 - був верифікований інфікований панкреонекроз, а у 18 – інфікований пакреонекроз з панкреатогенним абсцесом.

Тактика хірургічного лікування залежала від варіанту перебігу НП. При асептичній формі НП тяжкого перебігу консервативна терапія використовувалася у 15 пацієнтів (27,77%), консервативна терапія у поєднанні з ендоскопічним втручанням у – 8 (14,81%), консервативна терапія із лапароскопічним дренуванням – у 31 пацієнта (57,40%) із них у 13 (41,93%) лікування було доповнене лапаротомією та закритим дренуванням панкреонекрозу. У 23 хворих (42,59%) використовувалося транскутанне дренування та аспірація, з них у 13 (56,52%) – доводилося провести традиційну дренувальну операцію.

При асептичному панкреонекрозі (АсП) – 54 хворих – оперативне втручання виконувалося при розповсюдженому некротичному ГП, де було враження позаочеревинного простору з прогресуючими явищами ПОН та вираженими ССЗР (табл. 6).

 

Таблиця 6