Загальна характеристика роботи

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

- академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

- Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2.

Захист відбудеться “24” червня 2008 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “23” травня 2008 р.

 

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, д. мед.н., професор         С. Д. Хіміч

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Розділ власних досліджень представлено експериментальною і клінічною частинами.

Експеримент виконано у віварії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова з дотриманням правил асептики та антисептики. Дослідження проведено на 33 безпородних статевозрілих собаках вагою від 3-х до 20 кг, середнього віку 3,5 + 2,2 року (вік встановлювали за станом зубів). Тварин утримували в умовах віварію впродовж 14 днів до операції. Індукцію гострого експериментального панкреатиту (ГЕП) створювали за методикою Костюка Г.Я. (1988), шляхом введення в панкреатичну протоку аутожовчі із розрахунку 0,4-0,5 мл/кг під тиском 6,6-8,0 кПа.

В експерименті тварин розподілили на 2 групи. Першу групу склали 9 тварин, у яких вивчали механізм загибелі клітин підшлункової залози (ПЗ) у рані строки ГЕП (через 2; 5 та 24 години). Другу групу склали 24 тварини з ГЕП (по 8 у кожній серії дослідів). У них вивчали стан клітинної ланки імунної системи Т-лімфоцитів (СD3), Т-хелперів (CD4), CD16, В-лімфоцитів (CD19), цитотоксичних лімфоцитів (CD8), коефіцієнта CD4/CD8, CD45, рецептора для Fas-ліганда (CD95 - індукує апоптоз клітини), після використання синтетичного IL-2 (препарат вводився по 250 тис. п/шк за 10 діб, за 2 доби та відразу після операції у поєднанні з дезінтоксикаційною, антибактеріальною, антисекреторною, антиоксидантною, антицитокіновою, антиангінальною терапією). Контрольна група була представлена 3 тваринами після лапаротомії та 2 інтактними тваринами.

В експерименті проводили біохімічні дослідження: амілази крові за методом Carawey W. T. (1959), активності панкреатичної ліпази за Tietz N. W. et al., (1959). Естеразну активність трипсину визначали за методом В.А.Шатерникова (1978), естеразну активність еластази за методом К.Н.Веремєєнко та співавт (1988). Біохімічні дослідження на моделі ГЕП виконані у 5 середовищах: в гомогенаті, у венозній крові та інтерстиціальній рідині ПЗ, в периферичній крові, у перитонеальному ексудаті. Дослідження ферментів проводили в динаміці експерименту: до моделювання, через 15 хвилин, через 5 годин та через 24 години після операції.

Для гістологічного дослідження забирали шматочки ПЗ, що фіксувались у 10% водному нейтральному розчині формаліну, потім проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за загальноприйнятим методом. Парафінові зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, метиленовим синім.

Для електронно-мікроскопічного дослідження тканину ПЗ фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду на 0,1М фосфатному буфері і дофіксовували в 1% розчині чотирьохокису осмію на фосфатному буфері, 1% розчині танінової кислоти, зневоднювали в батареї спиртів зростаючої концентрації та ацетоні, проводили в сумішах ацетону та епону і заливали в капсулах чистим епоном. Напівтонкі та ультратонкі зрізи готували на ультрамікротомі УМПТ-4. Напівтонкі зрізи розташовували на предметному склі та фарбували 1% розчином метиленового синього. Ультратонкі зрізи вкладали на мідні опорні сіточки та контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю за Рейнольдсом.

Для з'ясування механізму загибелі панкреоцитів при ГЕП нами використані морфологічні дослідження з аналізом хроматину, зрізи обробляли за методом TUNEL. Це дозволяло диференціювати характер деструктивних процесів у клітині на ранніх етапах патологічного процесу.

Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова (протокол №6 від 26 березня 2008 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.

Після закінчення терміну спостереження, тварин виводили з досліду шляхом передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназії, викладених у додатку 4 “Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных” затверджених наказом №755 від 12.08 1977 року МОЗ СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”.

Клінічний розділ роботи включав результати аналізу комплексного обстеження та лікування 391 хворих на НП, які перебували на лікуванні в клініці хірургії Вінницького національного медичного університету
ім. М.І. Пирогова у період з 2001 по 2007 рік. З них ретроспективно проаналізовані результати обстеження лікування 108 хворих на НП. Більшу частину хворих склали чоловіки – 284 (72,63%), жінки – 107 (27,37%). Вік хворих варіював від 17 до 78 років. У середньому він складав 41,4±3,3.

При використанні клініко-лабораторних та інструментальних технологій інтерстиціальна форма гострого панкреатиту (ГП) встановлена у 144 (36,8%) спостережень, асептичний панкреонекроз виявлений у 170 (43,47%), інфікований – у 59 (15,08%), панкреатогенний абсцес – у 18 (4,6%). Базуючись на критеріях цієї класифікації (Атланта, США, 1992) визначено, що тяжкий НП був у 247 (63,2%). Тяжкий перебіг встановлювали при органній недостатності, виявлених УЗД або КТ некротичних змін у підшлунковій залозі, скупчень рідини у парапанкреатичних ділянках чи у вільній черевній порожнині.

Серед хворих на тяжкий НП, дрібновогнищевий панкреонекроз виявлений у 159 (64,37%). Деструктивний процес захоплював від однієї до двох анатомічних ділянок ПЗ, а об'єм некрозу у них не перевищував 30% від її площі. Тільки у 23 (9,31%) випадках некроз мав розповсюджений характер (табл. 1).

Крупновогнищевий панкреонекроз мав місце у 56 (22,67%) хворих на НП. Об'єм ураження підшлункової залози у них складав від 30% до 50%. Процес деструкції у всіх хворих виходив за межі ПЗ і розповсюджувався на 2 та більше ділянок заочеревинного простору у 36 (59,01%) пацієнтів.

Таблиця 1

ВИСНОВКИ

 

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання комплексного патогенетичного лікування хворих асептичним та інфікованим панкреонекрозом, яке полягає в розробці і оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, застосуванні індивідуальної комплексної схеми підходу до вибору способу операції, розробці і впровадженні методів лікування.

1. На підставі експериментального дослідження встановлено, що в ранню фазу ГП клітини ПЗ гинуть переважно шляхом апоптозу. Про це свідчить деформація та розпад ядер панкреоцитів, позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що ішемічний некроз не є ведучим механізмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механізмом загибелі ацинарних клітин є генерація вільних радикалів кисню, джерелом яких є мітохондріальний ланцюг панкреоцитів.

2. Імуноорієнтована терапія при гострому експериментальному панкреатиті впливає на субмікроскопічну архітектоніку клітин ПЗ, що виражається активацією репаративних внутрішньоклітинних процесів.

3. Проведення КТ з наступним визначенням томографічного індексу ступеня тяжкості (CTSI) дозволяє достовірно прогнозувати протікання захворювання.

4. Контроль рівня РСТ дозволяє з високою ймовірністю діагностувати інфікування тканин ПЗ. Він виступає достовірним предиктором септичних ускладнень, критерієм адекватності лікування, визначенням показів до релапаротомії, екстракорпоральних методів детоксикації. Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування НП склали 88 % та 94 % відповідно, а з діагностичним порогом
³ 2 нг/мл чутливість, специфічність PCT були 100 %, 88 %.

5. Найміцніші кореляційні зв'язки визначені між вмістом CD3, CD4, CD45, концентрацією TNFб, IL1в, IL8, ІL4, стимульованим НСТ-тестом та ступенем больового синдрому, величиною інфільтрату у черевній порожнині, симптомами ферментативного перитоніту. Рання імунотерапія ронколейкіном дозволила знизити кількість гнійних ускладнень НП на 12,1%.

6. Плазмаферез в комплексі з імунокорегуючою терапією IL2 сприяв елімінації прогностично несприятливих для ПОН цитокінів TNFб, IL6. В протилежність цьому IL2, що асоціюється з Т-клітинною ланкою імунітету і корелює з показниками виживання у хворих з НП, при плазмаферезі не зменшувався.

7. Адекватна внутрішньоартеріальна терапія та системна антибіотико-терапія, що проводилася за "деескалаційним" принципом у поєднанні з іншими методами лікування асептичного та інфікованого НП, і починалася не пізніше ніж через 48 годин від маніфестації захворювання, дозволила знизити частоту розвитку гнійних ускладнень розповсюдженого НП з 60,3% до 33,3%, загальну летальність з 27,6% до 13,3% (p<0,05).

8. У комплексному хірургічному лікуванні обмеженого та розповсюдженого асептичного НП методом вибору є лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини при панкреатогенному ферментативному перитоніті, транскутанне дренування рідинних утворень під контролем УЗД, що дозволило в більшості випадків досягти обмеження та регресії НП, зменшити частоту інфекційних ускладнень на 14,6%.

9. Хворим з асептичним НП та супутнім холедохолітіазом, що ускладнений ферментативним перитонітом у невідкладному порядку виконується ЛХЕ із інтраопераційною холангіографією. За наявності конкрементів в загальній жовчній протоці необхідно виконання ЕПСТ з літоекстракцією та з наступним дренуванням гепатикохоледоху, санацією та дренуванням ЧП.

10.У хворих з асептичним НП біліарного генезу операцією вибору є ЛХЕ з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки на 6-7 добу після зняття гострих явищ. Пацієнтів, з деструктивним холециститом, необхідно оперувати у терміновому порядку. У всіх випадках при біліарному НП з блоком холедоху на І етапі необхідно виконувати ЕПСТ з літоекстрацією.

11.При розповсюдженому інфікованому НП, коли некротичний компонент домінує над рідинним, методом вибору є: абдомінізація підшлункової залози, декомпресія та некрсеквестреектомія у всіх відділах враженої заочеревинної клітковини з наступним формуванням ретроперітонеостоми та проведення етапних програмованих санацій. При локальних гнійних ускладненнях НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес) виконували транскутанне дренування під контролем УЗД. Це дозволило у 81% відкласти відкритий метод санації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

1. Обов'язкове проведення КТ-обстеження із визначення томографічного індексу тяжкості (CTSI) дозволить достовірно встановити діагноз та прогнозувати перебіг захворювання.

2. На діагностичному етапі слід проводити РСТ-тест з метою ранньої диференціації асептичного та септичного перебігу, визначення масштабу ураження ПЗ, визначення показів до екстракорпоральної детоксикації. Прокальцитоніновий тест не тільки не поступається у точності методу діагностичних пункцій, але й характеризується швидкістю, малою інвазивністю, безпекою, простотою у виконанні, не потребує участі спеціального персоналу та складного устаткування.

3. У лікувальному алгоритмі доцільно призначати імунокоригуючу патогенетичну терапію (ронколейкін 500 000 Од на 1 мл фіз. розчину п/шк через 24 години тричі)

4. Антибіотикотерапію за принципом "деескалаційного підходу". При тяжкому НП – починати тільки з карбопенемів, які мають найбільшу тропність до тканин ПЗ.

5. В якості екстракорпоральної детоксикації слід використовувати плазмаферез з попередньою імунокорекцією, так як при цьому методі детоксикації не виводяться цитокіни, що асоціюються з Т-клітинною ланкою імунітету і корелюють з показниками виживання у хворих з НП.

6. Показами до лапароскопічної санації ЧП при асептичному панкреонекрозі є ферметативний перитоніт і кількість вільної рідини в черевній порожнині перевищує 500 мл. Відкрите оперативне втручання є оптимальним тільки при інфікованому некротичному панкреатиті.

7. У пацієнтів з біліарним некротичним панкреатитом першим етапом лікування повинні бути ЕПСТ з літоекстракцією. При поєднанні із ферментативним перитонітом в невідкладному порядку необхідно виконувати лапароскопічну санацію, ЛХЕ, інтраопераційну холангіографію та одномоментну ЕПСТ з літоекстракцією. Завершувати операцію слід дренуванням загальної жовчної протоки через куксу d.cysticus та дренуванням черевної порожнини.

Анотація

АННОТАЦИЯ

С целью изучения цитокинопосредованных механизмов развития острого некротического панкреатита проведена оценка уровня TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa у 92 пациентов с панкреонекрозом. Исследования проводили на 1, 2, 6 и 14 сутки от начала заболевания. Определяли концентрацию TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa в сыворотке крови. Отмечено, что интенсивный выброс IL-8, IL-1в коррелировали с тяжестью процесса. У пациентов с некротическим панкреатитом отмечался дисбаланс изученных цитокинов. Критериями обострения и тяжести рецидивирующего панкреатита следует считать TNFa, IL-1в, которые целесообразно определять в динамике.

Проанализированы результаты использования плазмафереза и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении пациентов с панкреонекрозом. Отмечено, что только в группах больных, где исспользовался в комплексе интенсивной терапии плазамаферез с иммуноориентированной терапией наблюдалось увеличение концентрации клеток хелперов/индукторов в сочетании с динамикой восстановления стабильности иммунорегуляторного индекса.

В лечебном процессе использовалась многокомпонентная поливекторная инфузионная терапия с антимикробной защитой некротического очага. Обоснована эффективность использования карбопенемов, фторхинолонов в антибактериальной терапии некротического панкреатита. Отмечено, что использование этих антибиотиков у пациентов с некротическим панкреатитом способствует уменьшению летальности (до 7,7 % в группе карбопенемов и 16,6% – фторхинолонов).

Оперативное лечение локального панкреонекроза осуществлялось малоинвазивными, эндоскопическими вмешательствами, а при показаниях выполнением лапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, лапароскопической холецистэктомии. Наши данные показали, что транскутанное дренирование позволило в 81% отсрочить открытое оперативное вмешательство. В показаниях к операции учитывали распространённость некротического процесса, его инфицированность, сроки заболевания и степень тяжести.

Хирургический этап лечения распространенного инфицированного панкреонекроза обеспечивался проведением "открытого" дренирования через ометобурсостому или люмбостому с последующей этапной секвестрэктомией и при необходимости программированной ревизией, санацией. Использование в таком случае транскутанных дренирующих операций для отсрочки оперативного вмешательства мы считали неоправданным. В 100% случаев они способствуют генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности.

Последовательное выполнение лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить количество больных с прогрессирующим панкреонекрозом больных: с 29,3% до 10,3% (р<0,05) и летальность с 27,6% до 13,3% (р<0,05).

Ключевые слова: асептический панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, интенсивная терапия, хирургическое лечение.

 

SUMMARY

Petrushenko V.V. Intensive Care and Surgical Correction in Steril and Infected Pancreonecrosis (clinic- experimental examination).- Manuscript.

The thesis for the Degree of Doctor of medical Sciences on speciality 14.01.03 – Surgery. Vinnytsia National Pirogov Medical University, Vinnitsya, 2008.

The Thesis is devoted the improvement and elaboration the treatment of aseptical and infected pancreonecrosis. The clinical part of one was described the results of treatment 391 patients. Two groups of patients have been singled out, to which different therapeutical-diagnostical measures should be applied, those are patients with aseptic local, spread pancreanecrosis and its infected local, spread pancreonecrosis. The optimal semiquantitative concentrations of procalcitonin (PCT ®-Q test) for diagnosis of infected pancreatic necrosis and sepsis were defined. The results of the clinical investigation IL-1в, IL–1Ra, IL8, TNFб, IL–1Ra/TNFa, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD45 blood concentration in patients with pancreonecrosis of the different types are represented. The study of peculiarities of the disease course and of the theraputical methods efficiency has made it possible to create a therapeutical-diagnostical algorithm with individualized strategy depending on the spreading of necrotic process, on aseptical or infected pancreanecrosis, on the biliary system pathology, on the seriousness of the patient’s state.. On the basis of this, complex applying of intensive immunocorrective therapy and of surgical intervention has been grounded. Operative treatment includes miniinvasive, endoscopic and improved laparoscopic methods, applying the system of mini-accesses, stomas with subsequent drainage by means of the proposed drainage devices and programmed sanitations. Successive fulfillment of therapeutic-diagnostical algorithm has substantially reduced the number of progressive spreading type (from 29,3% до 10,3% (р<0,05) and lethality from27,6% to 13,3% (р<0,05).

Key words: aseptic pancreonecrosis, infected pancreonecrosis, intensive care, surgical treatment.

Перелік умовних скорочень

СТSI      ‑ томографічний індекс тяжкості

НСТ-тест ‑ нитросиній тетразолій

IL-1Rб   ‑ інтерлейкін-1Rб

IL1в       ‑ інтерлейкін-1в

IL4        ‑ інтерлейкін-4

IL8        ‑ інтерлейкін-8

АЛТ      ‑ аланінамінотрансфераза

АНП     ‑ асептичний некротичний панкреатит

АСТ      ‑ аспартаамінотрансфераза

ВДПН   – «відкрите» дренування панкреонекрозу

ГЕП      ‑ гострий експериментальний панкреатит

ГП         ‑ гострий панкреатит

ДНП      ‑ дрібновогнищевий некротичний панкреатит

ЕПТ      – ендоскопічна папілосфінктеротомія

ЗДПН    – «закрите» дренування панкреонекрозу

КЛ         ‑ консервативне лікування

КНП      ‑ крупно вогнищевий некротичний панкреатит

КТ         ‑ комп’ютерна томографія

ЛСЧП   – лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини

ЛТ         ‑ лапаротомія

МДА     ‑ малоновий диальдегід

НП        ‑ некротичний панкреатит

НСЕ      ‑ некресеквестректомія

ПЗ         ‑ підшлункова залоза

ПОН     ‑ поліоганна недостатність

ПРССЕ – програмована ревізія, санація, секвестректомія

РСТ       ‑ прокальцитанін

СНП      ‑ субтотальний некротичний панкреатит

ССЗВ             ‑ синдром системної запальної відповіді

ТА         – транскутана аспірація

ТД         – транскутанне дренування

ФГ         – фістулографія

ЦІК       ‑ циркулюючі імунні комплекси

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

- академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

- Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2.

Захист відбудеться “24” червня 2008 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “23” травня 2008 р.

 

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, д. мед.н., професор         С. Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

 

Актуальність проблеми. Лікування панкреонекрозу (НП) - одна з актуальних проблем ургентної хірургії сьогодення (Земсков В.С. та співавт., Саєнко В.Ф. та співавт., 2002; Бойко В.В. та співавт., 2003, Запорожченко Б.С. та співавт., 2006; Годлевський А.І. та співавт., 2007, Ничитайло М.Ю., співавт., 2007; Buchler M.W. еt al., 2007). Останні 10 років в структурі гострої абдомінальної патології гострий панкреатит стійко займає 3 місце (Шалімов О.О. та співавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2003; Neoptolemos J., 2003.; Jonson C.H., Imrie C.W., 2006; Lankisch P.G. еt al., 2007). Незважаючи на певні успіхи в удосконаленні діагностики панкреонекрозу, діагностичні помилки сягають 26%, за підозрою на інші гострі хірургічні захворювання оперують до 17,2% хворих на панкреонекроз (Яицкий М.А., 2003). У 20-30% хворих спостерігається тяжкий перебіг захворювання через ранню (токсичну) чи пізню (септичну) поліорганну недостатність, пов’язану з реалізацією цитокінів, інтегринів, бактерій і їхніх токсинів та інших пошкоджуючих факторів (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004; Криворучко І.А., 2004; Maher O. Osman, Steen L.Jensen., 2004; Steinberg W., Tenner S., 2007).

Загальна летальність при гострому панкреатиті протягом останніх 10 років знаходиться на одному рівні і коливається в межах 3-6%. Летальність при складних формах гострого панкреатиту зберігається в межах 20 – 45% (Beger H.G. et al., 2005; Gullo L. et al., 2007).

У той же час завдяки вдосконаленню патогенетично направлених методів інтенсивної терапії змінилася лише структура летальності при тяжкому панкреонекрозі. Так, якщо 30 років тому більша частина летальності припадала на ранню фазу захворювання, то зараз від 50 до 80% хворих гинуть на пізніх стадіях перебігу захворювання внаслідок розвитку гнійно-септичних ускладнень (Савельев В.С. и соавт., 2003).

Висока частота пізньої летальності доводить актуальність проблеми адекватної профілактики інфікування при тяжкому панкреонекрозі та своєчасній діагностиці гнійних ускладнень(Сопия Р.А., 2005; Павловський М.П., та співавт. 2006, Uhl W. et al., 2006, Isenmann R., Beger H.G., 2007).

Однією з найважливіших проблем є вибір лікувальної тактики. Залишаються нерозв’язаними та дискусійними питання, що стосуються методів консервативного та хірургічного лікування панкреонекрозу (Желіба М.Д., та співавт., 2005; Lankisch P.G. et al., 2007; Jonson С.D., Imrie C.W., 2007; Slavin J. et al. 2007). Немає єдиної думки стосовно показів дооперативного лікування, його строків та способів.

Визначено зростання кількості розповсюджених форм НП, що супроводжуються високою частотою розвитку шоку, поліорганної недостатності (ПОН), гнійно-некротичних ускладнень (Шалімов О.О. та співавт., 2002; Копчак В.М. і співавт., 2003; Butturini G. еt al., 2005). Найчастіше НП спостерігається у осіб працездатного віку, що додає проблемі великої соціально-економічного значення і вимагає пошуку нових шляхів її вирішення (Криворучко І.А. та співавт., 2004; Запорожченко Б.С., та співавт., 2007).

В останнє десятиріччя важливе значення в комплексному лікуванні НП належить консервативній терапії (Ничитайло М.Ю., 2007; Павловський М.Ю., 2007). Відомо, що деструктивний процес супроводжується імунологічними порушеннями та змінами в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, що істотно впливає на розвиток захворювання (Лупальцов В.І., 2005; Шідловський В.А. і співавт., 2005).

Проте результати цих досліджень часто неоднозначні, викликають суперечки, що робить актуальним пошук нових підходів в розв’язанні цієї проблеми. Виникає необхідність їх подальшого вивчення з урахуванням особливостей перебігу панкреонекрозу для патогенетичної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми кафедри хірургії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І Пирогова “Розробка та удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладненеь при хірургічних захворюваннях органів грудної та черевної порожнини”, номер державної реєстрації 0105U004080 (01.2004-12.2008). Тема дисертації затверджена рішенням проблемної комісії "Хірургія" Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України (протокол № 1 від 12.01.2006) та засіданням вченої ради Вінницького національного медичного університету ім. М..І. Пирогова (протокол № 6 від 23.03.2006).

Мета роботи - покращити результати лікування хворих з асептичним та інфікованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих діагностичних та лікувально-тактичних підходів.

Для досягнення зазначеної мети визначені наступні завдання дослідження:

1. Встановити механізм загибелі панкреоцитів при гострому експериментальному панкреатиті.

2. Встановити вплив імунокоригуючої терапії на субмікроскопічну архітектоніку панкреацитів при гострому експериментальному панкреатиті.

3. Визначити значення томографічного індексу тяжкості (CTSI) у прогнозуванні перебігу захворювання.

4. Визначити ефективність та клінічну значимість концентрацій прокальцитоніну (РСТ) крові для моніторування важкості перебігу та діагностики інфекційних ускладнень у хворих з важким гострим панкреатитом.

5. Визначити ефективність імунокоригуючої інтенсивної терапії у хворих на НП.

6. Визначити ефективність та покази до плазмаферезу у хворих на НП.

7. Визначити ефективність регіонарної антибактеріальної терапії у хворих на НП.

8. Визначити покази до мінінвазивних оперативних втручань при асептичному НП.

9. Визначити тактику лікування асептичного НП у хворих з калькульозним холециститом.

10. Визначити покази та тактику при лікуванні асептичного НП біліарного генезу.

11. Визначити покази та уточнити способи хірургічних втручань у хворих з локальним та розповсюдженим інфікованим некротичним панкреатитом.

Об’єкт дослідження: асептичний та інфікований панкреонекроз.

Предмет дослідження: диференційна діагностика, інтенсивна терапія та хірургічне лікування асептичного та інфікованого некротичного панкреатиту.

Методи дослідження: Для встановлення діагнозу та клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання виконували загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні, інструментальні (проточну лазерну цитофлюорометрію), експериментальні дослідження. Для визначення хірургічної тактики виконували спеціальні методи дослідження: езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС), ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ). Використовувалися рахункові системи оцінки тяжкості стану при панкреатиті - APACHE II, КТ – індекс (Baltazar – CTSI), лейкоцитарний індекс інтоксикації, статистичні методи дослідження з пакетом статистичного аналізу STATISTICA 6.0 фірми StatSoft, Inc (США).

Наукова новизна. Вперше в експерименті встановлено, що на початкових стадіях ГЕП панкреоцити гинуть шляхом апоптозу.

Вперше визначені оптимальні концентрації РСТ (PCT^® – запатентована комерційна назва) для діагностики інфікування ПН та проведена оцінка клінічної значимості визначення РСТ крові у моніторуванні важкості перебігу та діагностиці септичних ускладнень у хворих на НП.

Вперше доведено, що раннє (6-12 година) застосування комплексної імунопатогенетичної обґрунтованої терапії НП з використанням препаратів із вираженою антицитокіновою та імуностимулюючою дією знижує рівень циркулюючих запальних цитокінів, інгібуються їх системні ефекти і зменшується важкість перебігу НП.

Клінічно та експериментально обґрунтовано доцільність використання імуномодуляторів у лікуванні НП (Патент № 22938 від 25.04.2007 "Спосіб корекції імунної недостатності у хворих на некротичний панкреатит").

Визначені покази та методи оперативного лікування хворих з АНП та мініінвазивного лікування хворих з інфікованим НП.

Обґрунтовані покази до відкритих операцій у хворих на НП. Визначена тактика ведення хворих з некротичним біліарним панкреатитом та з деструкцією жовчного міхура.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють виділити групи хворих на панкреонекроз з індивідуалізованим застосуванням запропонованих лікувально-діагностичних заходів. На основі одержаних даних розроблені діагностичні підходи і модернізована тактика ведення хворих з НП, що дозволило значно зменшити кількість пацієнтів, що потребують виконання традиційних відкритих оперативних втручань, особливо в ранні строки. Для покращання результатів лікування хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити ранню диференційну діагностику асептичного та інфікованого панкреонекрозу за допомогою РСТ-тесту. Виявлена значна ефективність використаної в комплексному лікуванні імунорегуляторної інтенсивної терапії щодо зменшення проявів імунних і окислювально-відновних порушень, а в цілому, зниження числа місцевих і системних ускладнень. Основні положення дисертації використовуються в лекціях і під час практичних занять студентів V, VI курсів, інтернів-хірургів кафедри хірургії №1 та кафедри хірургії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницького міського центру панкреатології.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в її виконання полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу джерел літератури, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, направлення вибору та методів дослідження, формуванні мети і завдань. Сформована база показників, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені одержані дані наукової роботи. Оперативні втручання виконувались особисто здобувачем або за його безпосередньою участю.

Автором сформульовано самостійно основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи. Викладені наукові положення та висновки.

В наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал. Його участь є визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичній обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших науковців та практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностичному та лікувальному процесах, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: ХІХ науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання хірургії ХХІ століття" (Київ, 2005); Міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2007); Міжнародній конференції "Актуальні питання панкреатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання гепатопанкреатобіліарної хірургії" (Ужгород, 2006); ІІІ Міжнародному конгресі "Міжнародні Пироговські читання" (Вінниця, 2006); ХІІ та ХІІІ конференціях молодих вчених ВНМУ ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2006, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції хірургів "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції присвяченій 90-річчю Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова "Актуальні питання медицини" (Вінниця, 2007); засіданнях Вінницької обласної асоціації хірургів (2004, 2005); Міжнародному конгресі хірургів-гепатологів країн СНД (Алмати, Казахстан, 2006), 7^th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Verona, Italy, 2007), Congress of the World International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Mumbai, India, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 34 наукових праці, в тому числі 22 у вигляді статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань. 14 з них ‑ одноосібні, 11 – у вигляді тез доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 322 сторінках машинописного тексту. Обсяг основної частини становить 264 сторінки, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, наукових та практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 42 таблицями, 49 рисунками. Список використаних джерел містить 519 посилань (з них кирилицею - 174, латиницею – 345).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Розділ власних досліджень представлено експериментальною і клінічною частинами.

Експеримент виконано у віварії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова з дотриманням правил асептики та антисептики. Дослідження проведено на 33 безпородних статевозрілих собаках вагою від 3-х до 20 кг, середнього віку 3,5 + 2,2 року (вік встановлювали за станом зубів). Тварин утримували в умовах віварію впродовж 14 днів до операції. Індукцію гострого експериментального панкреатиту (ГЕП) створювали за методикою Костюка Г.Я. (1988), шляхом введення в панкреатичну протоку аутожовчі із розрахунку 0,4-0,5 мл/кг під тиском 6,6-8,0 кПа.

В експерименті тварин розподілили на 2 групи. Першу групу склали 9 тварин, у яких вивчали механізм загибелі клітин підшлункової залози (ПЗ) у рані строки ГЕП (через 2; 5 та 24 години). Другу групу склали 24 тварини з ГЕП (по 8 у кожній серії дослідів). У них вивчали стан клітинної ланки імунної системи Т-лімфоцитів (СD3), Т-хелперів (CD4), CD16, В-лімфоцитів (CD19), цитотоксичних лімфоцитів (CD8), коефіцієнта CD4/CD8, CD45, рецептора для Fas-ліганда (CD95 - індукує апоптоз клітини), після використання синтетичного IL-2 (препарат вводився по 250 тис. п/шк за 10 діб, за 2 доби та відразу після операції у поєднанні з дезінтоксикаційною, антибактеріальною, антисекреторною, антиоксидантною, антицитокіновою, антиангінальною терапією). Контрольна група була представлена 3 тваринами після лапаротомії та 2 інтактними тваринами.

В експерименті проводили біохімічні дослідження: амілази крові за методом Carawey W. T. (1959), активності панкреатичної ліпази за Tietz N. W. et al., (1959). Естеразну активність трипсину визначали за методом В.А.Шатерникова (1978), естеразну активність еластази за методом К.Н.Веремєєнко та співавт (1988). Біохімічні дослідження на моделі ГЕП виконані у 5 середовищах: в гомогенаті, у венозній крові та інтерстиціальній рідині ПЗ, в периферичній крові, у перитонеальному ексудаті. Дослідження ферментів проводили в динаміці експерименту: до моделювання, через 15 хвилин, через 5 годин та через 24 години після операції.

Для гістологічного дослідження забирали шматочки ПЗ, що фіксувались у 10% водному нейтральному розчині формаліну, потім проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за загальноприйнятим методом. Парафінові зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, метиленовим синім.

Для електронно-мікроскопічного дослідження тканину ПЗ фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду на 0,1М фосфатному буфері і дофіксовували в 1% розчині чотирьохокису осмію на фосфатному буфері, 1% розчині танінової кислоти, зневоднювали в батареї спиртів зростаючої концентрації та ацетоні, проводили в сумішах ацетону та епону і заливали в к