Тромбозы и эмболии магистральных артерий нижних конечностей

Тромбозы и эмболии магистральных артерий нижних конечностей являются причиной внезапного прекращение кровотока или «острой артериальной непроходимости». Наиболее часто это осложнение встречается в наружной подвздошной, бедренной и подколенной артерии.

Острый тромбоз – это быстрое развитие тромба в просвете артерии, полностью перекрывающего его просвет. По мнению Вирхова* тромб в кровеносных сосудах формируется тогда, когда возникают 3 условия (триада Вирхова): замедляется кровоток, повреждается сосудистая стенка (интимы), изменяются свойства крови в виде повышения её свертываемости, сгущения, ухудшения реологии.

* Ру́дольф Ви́рхов (1821—1902) – немецкий ученый и политический деятель, врач, патологоанатом, гистолог, физиолог, основоположник клеточной теории в биологии и медицине. Был известен также, как археолог, антрополог и палеонтолог.

 

Теория Вирхова, несмотря на свою простоту, остается вполне актуальной и в настоящее время. То есть, как артериальный, так и венозный тромбоз не возникает на пустом месте в здоровом сосуде. Чаще всего условия для артериального тромбоза возникают на фоне атеросклероза. Наличие атеросклеротических бляшек замедляет пристеночный кровоток, интима сосуда в области бляшек покрыта язвами, при атеросклерозе меняются состав и свойства крови, увеличивается свертываемость. При наличии предрасполагающих факторов к тромбозу может привести, какой-либо провоцирующий фактор – перенесенная операция, инфекционное заболевание, травма и т.п.

Тромбоэмболия – термин обозначающий отрыв тромба от места его первоначального образования и перенос его в дистальные сосуды. Чаще всего артериальные тромбы образуются в сердце, на сердечных клапанах, в аневризмах сердца и аорты, а также на крупных атеросклеротических бляшках аорты. Т.е. основная причина образования тромбов это тот же атеросклероз и заболевания сердца с ним связанные. Еще одной из важных причин образования тромбов в сердце является мерцательная аритмия и несочетанная работа различных сердечных отделов.

В какой-то момент крупный тромб может оторваться от места своего образования и начать быстро мигрировать вниз по аорте в сторону сосудов нижних конечностей. Артериальное русло постепенно сужается, на каком-то участке эмбол застревает в просвете артерии и плотно перекрывает ее просвет. Чаще всего это бедренная артерия, хотя тромб может спуститься и ниже – до подколенной артерии.

Кровоснабжение конечности мгновенно прекращается, со всеми вытекающими последствиями: резким болевым синдромом, быстро прогрессирующими трофическими нарушениями, в последующем развивается гангрена. После фиксации эмбола в сосуде может начаться его рост, чаще в дистальном направлении, это приводит к тому, что начинают перекрываться устья коллатералей, что еще больше усугубляет ишемию. В конечном итоге размер такого эмбола может достигать 10-15 см и более.

Клиническая картина образования артериального тромбоза хоть и происходит быстро, но, так или иначе, занимает определенное время. А вот картина тромбоэмболии возникает молниеносно и заслужила таких определений, как: «удар кинжала» или «укус змеи». В пораженной конечности возникает боль, такая сильная, что иногда заставляет больного кричать. То, что происходит с конечностью дальше, американские врачи называют «5 нарушений»:

1. Нарушение цвета пораженной конечности, нога становится бледной, затем «мраморной» - т.е. покрыта белыми и синими разводами. Хорошо видно границу нормальной и ишемизированной кожи. Эта граница обычно расположена на 10 см ниже уровня эмболии, зная это можно приблизительно определить уровень эмболии.

2. Нарушение температуры. Конечность становится холодной, особенно это заметно по сравнению со здоровой конечностью.

3. Нарушение пульсации – то есть пульсация ниже уровня тромбоэмболии отсутствует.

4. Нарушение чувствительности. Несмотря на сильную боль, чувствительность конечности снижается. Это можно проверить, если попросить больного закрыть глаза и начать колоть конечность иглой. Вначале больной не может точно определить, где происходят уколы, а затем перестает их ощущать совсем.

5. Нарушение функции. Является неблагоприятным признаком. По мере нарастания ишемии больной утрачивает способность двигать ногой, затем формируется «контрактура» - нога фиксируется в согнутом в коленном суставе положении. Иногда ее не удается разогнуть даже под наркозом на операционном столе. Контрактура является показанием к ампутации.

Еще одни признаком острой ишемии конечности является болезненность при пальпации мышц, чаще мышц голени. Это неблагоприятный признак, который указывает на тяжелую степень ишемии. Таким же неблагоприятным признаком является появление субфасциального отека мышц голени.

Рис. 18

Прогрессирующая ишемия приводит к развитию гангрены конечности сухого или влажного типа. Любая гангрена является источником интоксикации, но особенно это заметно при влажной гангрене, когда вместе с изменением конечности возникает гектическая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, токсическая анемия. Нога черного цвета, покрыта участками некроза и пузырями, из которых выделяется мутная зловонная жидкость. Любая интоксикация ведет к необратимым изменениям в органах и системах организма и становится причиной гибели больного, если вовремя не выполнить ампутацию конечности.