Оперативное лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Условно все методы оперативных вмешательств, имеющих целью избавить больных от ишемии нижних конечностей можно разделить на несколько групп.

Рис.14

1. Симпатэктомия. это операция резекции участка симпатического отдела вегетативной нервной системы, чаще всего симпатических ганглиев (узлов), которые являются частью симпатического нервного ствола, идущего вдоль позвоночника (рис.14).Лечебный эффект этих операций заключается в устранении патологических импульсов, идущих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в ЦНС. При симпатэктомии снимается патологический спазм сосудов и артерии в десимпатизированной области, сосуды расширяются, одновременно улучшается коллатеральное кровообращение.

Показанием к этой операции является облитерирующий эндартериит, а также начальные стадии облитерирущего атеросклероза, где также имеется спастический компонент. В этих случаях выполняется поясничная симпатэктомия с удалением 2, 3 и 4 ганглиев поясничного отдела симпатического нервного ствола, с одной или обеих сторон. Чем раньше выполнена эта операция, тем выше ее эффективность. При болезни Рейно выполняется торакоскопическая симпатэктомия с удалением 2-го грудного ганглия.

2. Операции, направленные на восстановление проходимости крупной артерий на каком-то определенном и ограниченном участки артерии, при том условии, что все ниже лежащие отделы артерии проходимы. Как правило, это бывает при атеросклерозе. Как известно атеросклероз поражает крупные артерии и постепенно «спускается вниз». Представьте себе, что крупная склеротическая бляшка перекрыла бифуркацию брюшной аорты, при этом проходимость подвздошных и бедренных артерий вполне удовлетворительная, но, так как кровь в них не поступает, у человека возникают тяжелые ишемические нарушения в обеих нижних конечностях. Логично предположить, что если мы хирургическим путем восстановим проходимость в области бифуркации, то у больного все нормализуется. То же самое относится к крупным одиночным бляшкам, неудачно возникшим в подвздошной, бедренной и подколенной артерии. Для восстановления проходимости в крупных сосудах используют 3 вида операций.

Рис.15

3.Баллонная дилатация суженного просвета артерии с последующим установки специального «стента» (названного в честь изобретателя английского врача Чарльза Стента). Существуют различные конструкции стентов, но все они выполняют функцию своеобразного каркаса, который не дает сосуду в этом месте вновь сужаться и стенозироваться. Кроме того, современные стенты покрыты оболочкой из специальных антихолестериновых препаратов. Как показано на рис.15 в область сужения вводится специальный пневмобаллон с надетым на него стентом, выполненным в виде сетчатого цилиндра из мягкого металла. В баллон нагнетается воздух, сосуд растягивается, одновременно расправляет металлическую сетку – стент. После удаления баллона стент не позволяет возникнуть в этом месте повторному сужению сосуда. Такая операция выполняется не только на конечностях, но и в коронарных артериях сердца. Сегодня их выполнение стало повседневной реальностью (в том числе и г. Тюмени), количество их в мире исчисляется десятками миллионов.

Рис.16

2. Шунтирующие операции, от слова shunt (анг.) – ответвление, иными словами «создание обходного пути» в обход пораженного участка какого-либо сосуда. Хорошо известна операция АКШ – аортокоронарного шунтирования для лечения тяжелых форм Ишемической болезни сердца. В нашем случае с помощью шунтирования создаются окольные пути кровотока при поражении бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), как это показано на рис. 16; при поражении других магистральных артерий конечности. Для целей шунтирования используют, как синтетические протезы (см. рис.), так и собственные ткани организма – vena saphena magna, которая для этих целей забирается с бедра пациента.

Рис. 17

3. Протезирование сосудов – полная замена пораженного участка артерии, является наиболее радикальной операцией для восстановления проходимости крупной магистральной артерии. Для этих целей используют протез из синтетической ткани. На Рис. 17 представлена операция протезирования обширного участка брюшной аорты вместе с его бифуркацией. Показанием к этой операции помимо атеросклеротического сужения может быть другое осложнение атеросклероза – аневризма брюшной аорты.

Тромбинтимэктомия – вскрытие просвета сосуда и удаление из него интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и пристеночными тромбами в настоящее время является устаревшей операцией и практически не производится.

Ампутация конечности. Показанием является гангрена конечности (4 ст. по Фонтейну-Покровскому) либо длительный и изнурительный болевой синдром (3 ст. с отсутствием какого-либо эффекта от консервативной терапии), как правило, он сопровождается вынужденным положением больного – сидя в кровати с невозможностью положить ногу в горизонтальное положение многие дни и недели.

В большинстве случаев выбирают высокий уровень ампутации – верхняя и средняя трети бедра. Это объясняется тем, что дистальней этой области кровоснабжение тканей бывает настолько плохое, что они просто не срастаются, швы прорезаются и операционная рана разваливается. Исключение составляет диабетическая микроангиопатия – поражение только капилляров с сохранением магистрального кровотока позволяет ограничиться мелкими ампутациями – удаление некротических тканей, пальца, части стопы.